薄层ct 薄层削痂及井网划痕术联合封闭式负压引流技能医治前期中小面积深Ⅱ度创面的临床效果
徐建军 李林辉 张鹏 林才
[摘要] 意图 通過将薄层削痂及井网划痕术与关闭式负压引流技能立异性结合运用于前期中小面积深Ⅱ度创面的医治，调查其对中小面积深Ⅱ度烧伤患者的临床效果。 办法 选用病例对照研讨，回忆性剖析我科2015年2月～2017年6月期间收治的32例中小面积深Ⅱ度烧伤患者的临床资料，其间新式手术计划为试验组，传统手术计划为对照组，每组16例，调查比较两组患者术后创面彻底愈合时刻、创面细菌培育阳性率、术后创伤痛苦程度、住院时刻及创面愈合质量等目标并进行剖析。 成果 试验组患者术后创面彻底愈合时刻为（14.68±0.88）d；创面细菌培育阳性率术后14 d为（3.25±0.45）%，术后21 d为（0.31±0.48）%；创伤痛苦评分术后14 d为（2.44±0.51）分，术后21 d为（0.31±0.46）分；住院时刻为（20.66±0.86）d；Sawada瘢痕评分为（3.94±0.77）分。对照组创面彻底愈合时刻为（20.48±0.96）d；创面细菌培育阳性率术后14 d为（5.44±0.81）%，术后21 d为（2.19±0.78）%；创伤痛苦评分术后14 d为（4.06±0.77）分，术后21 d为（1.75±0.46）分；住院时刻为（28.18±1.38）d；Sawada瘢痕评分（6.94±0.78）分，组间比较差异有计算学含义（P<0.01）。 定论 新式手术计划运用于前期中小面积深Ⅱ度烧伤创面的医治，临床上具有较多长处，是中小面积深Ⅱ度创面医治较好的挑选。
[关键词] 薄层削痂；井网划痕术；VSD术；中小面积深Ⅱ度烧伤；创面愈合
[中图分类号] R644 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）08-0007-05
The clinical effectiveness of treatment combining thinning tangential excision of eschar and gridding scratch operation and vacuum scaling drainage in patients with deep Ⅱdegree burn of medium and small area
XU Jianjun LI Linhui ZHANG Peng LIN Cai
Burn-Wound Center，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of the innovative early treatment combining thinning tangential excision of eschar and gridding scratch operation and vacuum scaling drainage（VSD）in patients with deep second-degree burn of medium and small area. Methods This was a case-control study. The clinical records of 32 patients with deep Ⅱdegree burn of medium and small area in our department from February 2015 to June 2017 were reviewed and analyzed. The patients who had been through the innovative surgery treatment were taken as case group and patients through the conventional surgery treatment as control group， with 16 patients in each group. The time of wound complete healing， positive rate of wound bacterial cultivation， degree of wound pain after surgery， the time of hospital stay and the quality of wound healing were compared and analyzed. Results In the case group， the time of wound complete healing was（14.68±0.88）days. The positive rate of wound bacterial cultivation 14 days after surgery was（3.25±0.45）% and it was（0.31±0.48）% 21 days after surgery. The wound pain score was（2.44±0.51）points 14 days after surgery and（0.31±0.46）points 21 days after surgery. The time of hospital stay was（20.66±0.86）days as well as the Sawada scar score （3.94±0.77）. In the control group， the time of wound complete healing was （20.48±0.96） days. The positive rate of wound bacterial cultivation 14 days after surgery was（5.44±0.81）% and it was （2.19±0.78）% 21 days after surgery. The wound pain score was（4.06±0.77）points 14 days after surgery and（1.75±0.46）points 21 days after surgery. The time of hospital stay was （28.18±1.38）days and the Sawada scar score（6.94±0.78）points. There was significant difference between two groups（P<0.01）. Conclusion There were many clinical advantages in applying the new surgery treatment of deep second-degree burn wound of medium and small area. It would be a good choice for patients with deep second-degree burn of medium and small area.
[Key words] Thinning tangential excision of eschar；Gridding scratch operation；VSD；Deep second-degree burn of medium and small area；Wound healing
烧伤医治包含液体复苏、防治感染、创面修正、后期功用恢复四个阶段，而烧伤创面的外科医治一直贯穿于烧伤医治的整个阶段，不同深度烧伤创面的医治各有其临床特色。深Ⅱ度烧伤医治一直是烧伤医治的要点及难点，其处理办法不同于Ⅰ度、浅Ⅱ度或Ⅲ度烧伤，由于深Ⅱ度烧伤创面有其共同的病理学特征[1]，其间生态安排理论上具有很强的可塑性，存在向浅Ⅱ度烧伤创面转化的潜能，最终自行修正。本研讨拟比较薄层削痂及井网划痕术联合关闭式负压引流技能和传统削痂[2]及生物敷料掩盖术对中小面积深Ⅱ度烧伤手术医治的临床效果，旨在评论立异性手术计划的临床长处，现报导如下。
1 资料与办法
1.1 一般资料
本研讨挑选2015年2月～2017年6月间收治经削痂术治好出院的中小面积深Ⅱ度烧伤患者32例分为两组，每组16例。归入规范[3]：（1）烧伤面积<30%TBSA（烧伤总面积）且深Ⅱ度烧伤面积<10%TBSA；（2）年纪18～65岁。（3）入院时刻为伤后8 h内。扫除规范[4]：（1）有严峻兼并伤，如颅脑外伤、创伤性脾决裂等；（2）有糖尿病等严峻根底性疾病；（3）有严峻心、肝、肺、肾功用妨碍；（4）孕妈妈及哺乳期妇女；（5）因各种原因未完成悉数阶段；（6）临床病例资料不完整者。治好规范：出院时剩余创面面积≤1%TBSA[5]。本研讨已获本院医学道德委员会同意，一切患者均签署知情同意书。试验组：男7例，女9例，年纪22～65岁，均匀（37.60±16.40）岁，体重50～90 kg，均匀（63.70±9.90）kg；烧伤原因：火焰烧伤9例，热液烫坏3例，电火花烧伤4例；烧伤面积12%～26%TBSA，均匀（18.26±6.54）%TBSA，深Ⅱ度烧伤面积3%～8%TBSA，均匀（6.36±2.24）%TBSA。对照组：男6例，女10例，年纪19～62岁，均匀（38.90±15.60）岁，体重51～89 kg，均匀（63.90±9.80）kg；烧伤原因：火焰烧伤15例，高温热水烫坏1例。烧伤面积13%～25% TBSA，均匀（18.92±6.76）%TBSA，深Ⅱ度烧伤面积4%～9% TBSA，均匀（7.34±2.56）%TBSA。比照两组年纪、体重、烧伤总面积、深Ⅱ度烧伤面积等一般资料无计算学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2操作办法
两组患者入院后在镇痛冷静状况下行简略清创，予以磺胺嘧啶银冷霜包扎医治处理创面、并惯例补液抗休克、运用抗生素针防治感染、前期肠内养分及维护重要脏器功用等归纳医治，病况安稳后48 h之内实施手术削痂医治。试验组患者深Ⅱ度创面实施薄层削痂及井网划痕术与关闭式负压引流技能相结合的立异式手术医治，术后7 d，14 d及21 d床头清洁替换VSD敷料并行中心负压关闭引流，一起多点采样行创面细菌培育，并选用成人数字点评量表（NRS）予以痛苦评分[6]。对照组患者实施传统削痂及生物敷料掩盖术（γ射线辐照全厚猪皮），术后根据外层敷料渗液状况惯例换药医治，术后7 d，14 d及21 d不一起刻段多点采样行创面细菌培育，并选用成人数字点评量表予以痛苦评分。
1.3 调查目标
（1）创面彻底愈合时刻；（2）不一起刻段创面细菌培育阳性率；（3）创伤痛苦程度：选用成人数字点评量表[4]点评：0分为无痛，1～3分为轻度痛苦，4～6分为中度痛苦，7～9分为重度痛苦，10分为痛苦无比；（4）住院时刻；（5）瘢痕增生状况包含瘢痕色泽、高度、硬度、瘙痒程度及灵敏或痛苦程度五项，每项0～3分，共15分，予以Sawada瘢痕评分[7]。
1.4 计算学办法
选用SPSS19.0 计算软件进行计算剖析。计量资料以（x±s）标明，两组间比较选用t查验及方差剖析，P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1两组患者术后创面彻底愈合时刻、住院时刻及瘢痕评分比较
试验组创面彻底愈合时刻较对照组短，试验组住院时刻较对照组缩短，试验组Sawada瘢痕评分较对照组低，皮肤愈合质量显着改进，差异有计算学含义（P<0.01）。见表1。
2.2两组患者术后不一起刻段创面细菌培育阳性率比较
试验组术后7 d创面细菌阳性检出率与对照组根本相同，差异无计算学含义（P>0.05），但术后14 d，术后21 d两组比较较有显着差异，试验组术后7 d及14 d创面细菌感染率下降，差异有计算学含义（P<0.01）。试验组术后7 d创伤痛苦程度与对照组比较差异无计算学含义（P>0.05），但术后14 d及术后21 d试验组创伤痛苦评分下降，痛苦程度较对照组显着减轻，差异有计算学含义（P<0.01）。见表2。
3 评论
众所周知，深Ⅱ度烧伤创面处理传统办法为削痂术，于1968年由Janzekovic[8]首要提出并运用于临床，现在仍在运用，而在1968年之前，针对深Ⅱ度创面的外科处理，首要是保存换药医治。跟着人们对深Ⅱ度烧伤创面了解的加深，我国深Ⅱ度烧伤创面的传统手术办法为“传统削痂+生物敷料掩盖术”，但削痂安排层次常不易掌握。削痂太深，会削除部分间生态安排乃至健康的真皮安排，更有甚者，会戕害残留的皮肤附件安排，人为构成了创面加深，延缓了创面愈合；而削痂太浅，又无其他外科办法帮忙处理，则残留的坏死安排易液化感染，致生物敷料下积液、积脓不易及時调查和引流，导致创面加深，然后引起创面愈合推迟或不能愈合。烧伤外科医生在实际操作中，很难做到既彻底铲除了烧伤坏死安排，又不损害健康的真皮安排。针对上述传统削痂术的种种缺乏，临床实践中咱们发现薄层削痂术[9]（尽量铲除坏死安排，但要保存变性真皮安排，乃至容忍性残留少量坏死安排，理论上削至真皮乳头层至真皮网状层之间最为适宜）及帮忙井网划痕法（井网本指见水时刻油层涉及系数和注水办法，这里是指在薄层削痂的创面基底，手术医生用手术刀片多个横向及多个纵向穿插切开，至划痕沟里弥漫性渗出血，构成多个“井”字，即成“井网”），既能铲除坏死安排，又能最大极限地保存变性真皮安排，一起还具有削减创面出血量、创伤轻、缩短手术时刻、麻醉复苏快、术后痛苦不显着等长处，办法简便易行，比传统的削痂术更简单掌握安排层次，克服了传统削痂术的种种缺乏，加速了创面愈合，有用削减瘢痕增生。立异性手术治好出院后的患者长时刻门诊随访调查，对本手术计划的满意度较高，日子质量亦得到显着改进。
VSD负压引流技能在理论上和临床技能上能满意深Ⅱ度创面向浅度创面改变的要求。临床上深度创面处理除了铲除坏死安排，防备或削减感染外，必要充沛的外科引流也至关重要。临床工作中，咱们探索性运用VSD敷料于各种烧伤创面（包含浅Ⅱ度和深Ⅱ度烧伤创面）[10]，以为关闭式负压引流技能最适适宜中小面积深Ⅱ度烧伤创面的医治。与“传统削痂+生物敷料掩盖术”办法比较较，“薄层削痂及井网划痕术+VSD术”在减轻安排部分水肿[11]、避免炎症介质和乳酸液及烧伤毒素等过多潴留、避免创面加深及减轻创面痛苦等方面[12]，均已具有切当的临床效果，为尽早修正创面供给了临床根据，上述试验成果也从旁边面验证了试验组的手术计划能促进创面愈合、减轻创面痛苦及削减瘢痕增生等，与传统的对照组比较有较多临床长处。
成果显现，薄层削痂+井网划痕术与关闭式负压引流技能立异性地结合运用于前期中小面积深Ⅱ度创面的医治，较传统的单纯削痂+生物敷料掩盖术有较多的临床优势，试验组创面彻底愈合时刻显着缩短约5 d，可能与该手术办法保存了较多的间生态安排，以及关闭式负压引流有用地改进了创面部分微循环[13]，促进深度创面向浅度创面的改变，并使部分开释较多的成长因子等有关[14]。根底试验也证明，关闭式负压经过继续安稳的中心负压将创面坏死安排和渗出液排出，减轻了部分排泄物的积累，削减了细菌繁衍的培育基。再者负压关闭引流技能经过生物半透膜使创面处于相对关闭状况，使创面与外界根本阻隔，避免了各种穿插感染的发作，而关闭的状况能够使创面构成相对缺氧的微酸性环境，按捺了创面细菌成长。别的，关闭式负压使得创面得到了充沛全方位引流，避免创面积血积液，避免创面感染加深，负压关闭引流技能选用医用PVA泡沫为引流中介，其内均匀分布微孔，能够保证全面引流，改变了传统的点状引流办法，能使引流更彻底，有用避免创面积血积液[15]。能有用改进部分创面血液微循环，还有根底研讨标明负压关闭引流技能能经过以下原理改进创面的血液循环：（1）当负压效果于创面时，创面部分压力小于创面周围安排压力，这种压力差能够促进血流流向创面方向而添加动脉血流量；（2）负压使创面处于低压状况，创面内安排压力随之下降，血管壁内压相对添加，受压微循随之敞开，血液灌注相应地添加[16]；（3）血管壁扩张和血流速度的加速均能够促进血管内皮细胞排泄一些血管活性因子，如NO、cGMP等，微血管进一步扩张；（4）负压的机械性应力效果能够诱导表皮细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞增殖及其蛋白产品组成[17]，还可促进细微动脉扩张，有丝分裂添加，发生新的毛细血管床，进而改进创面血液循环。烧伤创面充沛的外科引流、感染有用地操控及微循环显着改进等有利于烧伤创伤的愈合，加速表皮安排攀爬速度。试验成果显现，试验组与对照组术后7 d创面细菌阳性检出率根本相同，可能与关闭式负压继续引流创面渗出液、炎症介质、乳酸液及烧伤毒素等有关[18]，这也使得VSD术能削减创面细菌定植，按捺细菌成长及繁衍[19]，具有某种外科清创效果，与传统烧伤换药有相似的成效（传统削痂+生物敷料掩盖术术后需惯例换药）。但是术后14 d、术后21 d试验组细菌阳性检出率显着下降，可能与试验组每隔7 d惯例替换VSD敷料，阻隔了外界细菌对创面的污染及关闭式负压继续引流能铲除创面坏死安排、按捺细菌成长等有关[20]，且试验组创面较快的愈合亦阻挠了病原菌的定植。而对照组手术γ射线辐照全厚猪皮跟着时刻的推移，其生物活性显着下降，猪皮外表引流孔不同程度阻塞致部分引流不畅及全厚猪皮真皮安排存在部分占位效应导致创面愈合推迟或不愈合等要素有关[4]。对照组上述这些要素利于病原菌在创面部分定植成长并繁衍，然后导致创面细菌阳性率检出显着升高。
痛苦是一种令人不快的感觉和心情上的感触，伴有本质的或潜在的安排损害，是一种片面感触，是临床上最常见的症状之一，被列为第五大生命体征。其包含损害性影响效果于机体所引起的痛感觉，以及机体对损害性影响的痛反响。烧伤痛苦是指因烧伤构成皮肤、黏膜乃至深部安排结构损坏与完整性受损，导致皮肤神经末梢受损、露出或受影响等，以及在医治烧伤病程中多种医治操作给患者带来的各种不愉快感觉与体会[21]。烧伤痛苦的发生与机体神经和体液调理有关，是机体系列生理病理变化的成果[22]，皮肤烧伤或创伤后，痛苦是机体对自我的一种维护反响，临床上常选用成人数字点评量表对烧伤创伤痛苦进行评分，虽具有必定的片面性，但在烧伤临床上的运用仍較广泛。试验组术后7 d创伤痛苦程度与对照组近似，可能与试验组创面仍未恢复，VSD敷料枯燥变硬对周围正常皮肤或创面基底发生压榨影响，而对照组前期生物敷料质地柔软，引流效果杰出，部分炎症影响细微等有关。术后14 d及术后21 d试验组创伤痛苦程度减轻显着，首要是由于试验组创面大部分愈合或根本恢复，部分创面根本修正致痛苦影响因子显着削减，来自周围神经末梢外来影响减轻，患者自觉痛苦感减轻或消失。别的，创面愈合后，本来露出在体外的真皮乳头层神经末梢被皮肤安排掩盖，理论上患者创伤痛苦根本衰退。而对照组中后期生物敷料变硬，柔软度变差压榨影响周围正常皮肤或创面基底、生物敷料引流孔阻塞致引流不晓畅然后引起敷料下积液积脓，以及创面仍未彻底恢复等要素有关。因而，对照组无论是部分痛苦影响因子数量亦或创面周围神经末梢露出数量等均无显着改进，患者自主痛苦感天然较试验组重。
成果还显现，试验组的住院时刻及愈合后Sawada瘢痕评分均较对照组有临床优势。已知烧伤临床分为四期：急性体液渗出期、感染期、修正期、功用恢复期，而烧伤医治则包含液体复苏、防治感染、创面修正、后期功用恢复[23]。试验组患者创面处理为薄层削痂，削减了对间生态安排的二次损害或再次损坏；井网划痕及VSD术便于部分创面引流及有用地改进部分微循环，避免了创面感染加深等，创面天然愈合加速，烧伤创面快速愈合，出院时刻相应提前，住院时刻就显着缩短。试验组创面彻底愈合时刻显着缩短，使患者较快度过烧伤创面修正期，便于及时抗瘢痕医治及前期功用恢复训练，患者抗瘢痕医治及功用恢复训练时刻显着提前，这为患者提前出院打好了实际根底。试验组Sawada瘢痕评分显现患者瘢痕较轻，归于轻度疤痕增生，可能与试验组创面上皮安排匍匐速度较快有关，烧伤创面较快地修正能按捺部分过多胶原构成和不规则堆积，然后削减瘢痕构成。别的，患者提前[24]（瘢痕增生前期）抗瘢痕医治也能下降瘢痕构成速度，因而试验组患者在住院时刻及瘢痕增生方面均具有较强临床优势。
综上所述，与传统的单纯削痂+生物敷料掩盖术比较较，薄层削痂+井网划痕术与关闭式负压引流技能立异性的相结合，并运用于中小面积深Ⅱ度烧伤创面的手术医治，可加速深Ⅱ度创面愈合速度、削减创面细菌感染率、减轻创面痛苦、缩短住院时刻，并显着改进创面愈合质量，进步患者日子质量。因而，此项技能是中小面积深Ⅱ度创面医治不错的手术挑选，值得临床学习和运用。但此技能仅挑选温州市一所三级甲等医院进行，研讨样本量较小，往后需扩展临床样本数量，在不同区域及不同医院中进行推行，以求进一步验证该技能的临床实效。
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（收稿日期：2017-10-21）