耳膜修补手术费用 耳后入路修补鼓膜大穿孔20例领会
詹善强+鬼域龙+段飞+汤杰
[摘要] 意图 评论耳后入路表里植法修补鼓膜大穿孔的临床效果。 办法 回忆剖析2004年1月～2016年5月我院20例耳后入路表里植法修补鼓膜大穿孔的患者，并随访，剖析穿孔愈合率、听力进步状况和鼓室胆脂瘤发作状况。成果 20例鼓膜大穿孔已愈合18例（90%），听力进步10～30 dB，均匀听力进步（15.00±5.13）dB，一切患者无听力下降，无鼓室胆脂瘤发作。 定论 耳后入路表里植法修补鼓膜大穿孔效果切当，具有较高的临床运用价值。
[关键词] 耳后入路；鼓膜大穿孔；鼓膜修补；表里植法
[中图分类号] R764 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）22-0070-05
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of internal and external implantation via retroauricular approach on repairing tympanic membrane perforation. Methods A total of 20 patients receiving repair of tympanic membrane perforation by internal and external implantation via retroauricular approach in our hospital from January 2004 to May 2016 were retrospectively analyzed， and were followed-up. The perforation healing rate， hearing improvement and occurrence of tympanoma cholesteatoma were analyzed. Results Among the 20 cases of tympanic membrane perforation， 18 cases（90%） had healed. The hearing was improved by 10-30 dB， with the average hearing improved by （15.00±5.13）dB. There were no hearing loss or tympanoma cholesteatoma in all patients. Conclusion Internal and external implantation via retroauricular approach for repairing tympanic membrane perforation has an exact curative effect， which has a higher clinical application value.
[Key words] Retroauricular approach； Tympanic membrane perforation； Repair of tympanic membrane； Internal and external implantation
鼓膜大穿孔是鼓膜成形術中的难点，修补难度大，手术者的经历和手术办法是鼓膜大穿孔修补成功的重要要素。本次回忆剖析了我院自2004年1月～2016年5月共20例鼓膜大穿孔患者，均选用了耳后入路表里植法修补鼓膜穿孔，并获得了较好的效果。现报导如下。
1 资料与办法
1.1 一般资料
我院2004年1月～2016年5月行耳后入路表里植法鼓膜大穿孔修补手术共20例（耳），男12例，女8例，年纪16～54岁，均匀（35.00±9.89）岁，病史3个月～12年。18例为缓慢化脓性中耳炎留传穿孔，干耳均在1个月以上，外伤性鼓膜穿孔有2例，均为3个月鼓膜未愈合要求手术患者。20例患者均为鼓膜穿孔直径大于5 mm鼓膜大穿孔，耳内镜查看，鼓室内无脓液及上皮安排，3耳鼓室内可见硬化灶。15例鼓膜残边外表可见巨细不等的钙化斑。前方有残缘约2 mm 12耳，缺少1 mm 8耳，锤骨柄均有不同程度的露出，均有剩余鼓环。20例患者均为初度行鼓膜修补手术。术前言语频率（0.5、1.0、2.0 kHz）检测，气导纯音听阈为32～55 dBHL，均匀气导听阈为（43.90±7.13）dBHL，骨导纯音听阈为5～26 dBHL，均匀骨导听阈为（18.00±7.02）dBHL，术耳行鼓膜补助试验，听力均有不同程度的进步。鼻及鼻咽部查看未见异常，咽鼓管功用杰出，印象学CT 查看示乳突，上鼓室未见显着病变。
1.2 手术办法
耳后切断，在同侧颞肌外表取满足大的颞肌筋膜，用圆刀将颞肌筋膜上剩余的脂肪安排和肌肉安排刮除。用干纱球揉捏筋膜铺平待其天然枯燥备用。作蒂连耳廓的耳后肌骨膜瓣，别离至骨性外耳道口，用前鼻镜撑开外耳道口，距鼓环约6～8 mm处从6点到12点作半环形切断，切开外耳道后壁皮瓣。主动拉钩固定，露出鼓膜穿孔缘，如外侧皮瓣或耳廓后皮肤阻挠视界，可从切断穿一小纱条将耳廓拉向前方，可充沛露出鼓膜。如外耳道骨壁突起影响鼓膜露出，则需行外耳道成形术，将杰出的骨质用金刚石钻头磨除。用细钩针将剩余鼓膜沿穿孔边际环形切除1～1.5 mm宽的上皮圈，使原先已对合的表里两层上皮分隔，如鼓膜上的钙化斑影响移植床的制造和血供，应铲除。小刮匙从穿孔处伸入鼓室，刮除穿孔周围内旁边面的黏膜上皮，制造新鲜创面，用钩针将锤骨柄露出部分的鳞状上皮彻底去除。将上方鼓膜残缘部分向上翻揭。用剥离子紧贴骨壁别离外耳道后下壁皮肤达鼓沟，将鼓环从鼓沟里分出，将外耳道皮肤-鼓膜瓣向前翻转，再将贯穿口上下扩展。术中探查听骨链的活动性和完好性，将明胶海绵小球填充鼓室，咽鼓管鼓室口用一明胶海绵小球填塞，鼓室内的明胶海绵小球与鼓膜穿孔缘相平，不超越鼓膜穿孔平面。在筋膜上方作一切断，使筋膜骑跨锤骨柄，锤骨柄下端暴露。操作大将前方舌瓣置于锤骨柄前方，后方舌瓣置于其后方，两舌瓣在锤骨颈上方彼此堆叠，将后方舌瓣压在前方舌瓣上方。筋膜的前缘平铺在鼓膜穿孔边际内侧，移植物后端置于外耳道后壁骨壁上，将外耳道皮肤鼓膜瓣复位，仔细查看穿孔是否彻底关闭，移植物与剩余鼓膜是否堆叠在2 mm以上。用钩针从穿孔边际伸入悄悄回钩，使鼓膜残缘外翻，避免剩余鼓膜内翻或移位而致穿孔。如前上象限或前下象限移植床缺少而鼓环存在时，可作kerr瓣行辅佐固定。移植筋膜与移植床有必要严密触摸，并坚持筋膜铺放平坦，然后将明胶海绵小球放在剩余鼓膜和移植筋膜外面，再用一小段碘仿纱条填塞外耳道，缝合耳后肌骨膜瓣，褥式缝合耳后切断，无菌敷料掩盖并用纱带加压包扎。endprint
术后抗炎1周，2周后取出外耳道碘仿纱条。
1.3 术后随访
术后2周取出外耳道填塞碘仿纱条。今后每1～2周随访1次，1个月后，每月随访1次，共3次，6个月和12个月需再次复诊。首要调查鼓膜的成长状况，有无手术并发症。术后1个月和3个月各测验听力一次，3个月时听力比较稳定，以术后3个月检测的纯音气导听阈作为术后听力。
1.4 效果断定规范
鼓膜愈合：鼓膜完好，愈合杰出，无内陷、粘连、无外侧愈合和前下方钝角愈合。
术后3个月复查听力，言语区均匀听阈（0.5、1.0、2.0 kHz PAT）下降≥10 dB为准[1]。
1.5 统计学办法
将所得数据录入统计学软件，计数资料以率标明，选用χ2查验，P<0.05标明差异有统计学含义。
2 成果
2.1 鼓膜愈合状况
一切患者均为第一次鼓膜成形术，前方有残缘2 mm的有12耳，前方缺少1 mm 8耳，20耳均选用耳后入路表里植法修补鼓膜，均行外耳道后、上、下壁骨质磨除，扩展外耳道手术。行外耳道前壁成形手术2例。
术后1个月17例鼓膜愈合，2例前方呈现边际性裂隙样穿孔，后逐步扩展，手术失利。还有1例为继发感染引起的中心型穿孔，有较多炎性分泌物，经抗炎医治，待枯燥后搔刮创面，外贴法修补手术成功。术后3个月鼓膜愈合率为90.0%（18/20）。随访6个月～1年，18例愈合后的鼓膜均能坚持鼓膜的锥形形状和前下锐角形状。
2.2 听力康复状况
术后3个月时查看鼓膜愈合的18例患者听力（0.5、1.0、2.0 kHz），听力进步20～30 dBHL 3耳，进步10～20 dBHL 12耳，其他3耳听力未变。均匀听力进步（15.00±5.13）dB。18例鼓膜愈合患者咽鼓管功用杰出。
有2例患者呈现一过性耳鸣、晕厥。1周内均康复，或许与术中扰动听骨有关。
3 评论
鼓膜穿孔大多由缓慢化脓性中耳炎或外伤引起，是耳科常见病，可引起中耳感染和听力下降。鼓膜不愈合的原因首要因为鼓膜外旁边面的上皮成长速度超越中心纤维层的成长，跳过穿孔边际与内侧黏膜层相接连[2]。大都学者将鼓膜直径>5 mm者界说为鼓膜大穿孔[3]。鼓膜大穿孔自愈率低，术后简单呈现鼓膜再穿孔或鼓膜外侧愈合。现在鼓膜修补的首要办法有内植法、外植法和夹层法。挑选何种术式应根据术前鼓膜穿孔查看状况（鼓膜穿孔的巨细和方位，评价外耳道对鼓膜露出的影响，以断定是否需求行外耳道成形术）而定，手术者的经历和技能决议了手术办法。移植资料、手术办法及手术者的技能、鼓膜穿孔的类型都对鼓膜修补成功有重要影响。
现代鼓膜修补术是将穿孔缘周边上皮环状切除，运用恰当的移植资料作为支架，使黏膜层和上皮层各自成长相接连，使穿孔愈合，康复鼓膜的解剖结构完好和功用效果[2]。现在更多的资料标明，鼓膜愈合首要是干细胞割裂，由增生的上皮细胞向心性移行完结，并非穿孔缘上皮添加的成果，鼓膜干细胞首要坐落鼓环和锤骨柄上[4-6]。
本研讨运用的手术办法是表里植法，将移植物前方置于剩余鼓膜或鼓环下方，中上部置于锤骨柄的外侧，锤骨柄结尾暴露，筋膜的后方置于骨性外耳道后壁上和鼓沟上方，外耳道皮肤鼓膜瓣掩盖筋膜。用表里植法修补鼓膜大穿孔，能够有用地坚持鼓膜前下方的锐角和再造鼓膜的锥形形状，这种鼓膜形状有利于中耳增压效应。国表里的学者以为用表里植法修补鼓膜大穿孔，手术成功率和术后听力改进都优于内植法和外植法[7-9]。外植法术后简单构成前方钝角愈合和鼓膜外侧愈合，遺留上皮构成胆脂瘤[10，11]。现在已被其他办法所替代。
本研讨运用表里植法修补鼓膜大穿孔，结合实际作业，分几个关键环节，作业领会如下：（1）做好术前评价，严厉把握手术习惯证。要正确评价外耳道对鼓膜露出的影响。用内镜调查鼓膜穿孔的巨细、方位，调查鼓室腔黏膜有无炎性病变和上皮长入，是否存在听骨链的固定或中止状况，鼓室内有无硬化灶，鼓膜残缘有无黏膜外翻等。咽鼓管的功用的评价，颞骨高分辨率CT，鼻及鼻咽部的查看也是手术前必不可少的项目。用纯音听力计结合鼓膜补助试验能够对听骨链的完好性及术后听力估量康复进行评价。对手术前干耳问题，既往以为需3个月，现在以为干耳只需1个月（CT扫除中耳乳突腔有无炎症）就能够手术。有鼓环结构的挑选内植，无鼓环结构的挑选外植。（2）移植物的挑选。现在常用的鼓膜修补资料为颞肌筋膜、软骨膜、软骨及脂肪安排，均为新鲜自体安排，脂肪安排首要用于中小穿孔的修补，对鼓膜大穿孔常用颞肌筋膜，耳屏软骨膜、耳屏软骨—软骨膜复合物，软骨等[2，12]。颞肌筋膜为中胚层安排，具有抗感染力强，本身代谢低的特色，选材便利，厚薄适中，巨细不受约束，是现在运用最广泛的资料[3]。但颞肌筋膜吸水后变软，操作时简单卷缩，铺放时要求有必定的操作技巧，有的学者以为耳屏软骨一软骨膜复合体作为鼓膜大穿孔的修补资料比颞肌筋膜更好[2，12，13]。（3）耳后入路能够很好地处理鼓膜露出问题。耳后入路有开阔的视界，能够露出鼓膜的前缘和鼓沟，并可在同一切断内获得所需的移植筋膜，且切断荫蔽。在显微镜下能够双手操作，有利于处理中耳内病变和探查听骨链，也有利于外耳道成形手术中的磨骨操作。大部分病例需求作骨性外耳道扩展，能够经耳后切断，用金刚石钻头磨削骨性外耳道上壁、后壁、下壁突起骨壁，磨骨时，能够参阅乳突水平位CT，估量磨除骨壁厚度，以不露出乳突气房为度。极少数病例还需将前壁杰出的骨壁磨除，以处理鼓膜前方的露出。作外耳道前壁骨质磨除时，应在杰出骨质的外侧做横切断，衔接上下纵行切断，由外向内别离皮瓣，以避免上皮层的中止残留。假如从鼓环掀起外耳道前壁皮瓣，简单损害鼓环和留传上皮在鼓室。前上嵴如影响手术操作时，术中可去除。磨除骨质时留意用铝片维护好外耳道皮瓣，用金刚石钻头磨除骨壁。别离外耳道皮瓣时，要维护外耳道皮肤的完好。能够运用棉片别离，招引器隔着棉片或剥离子招引，禁用较粗招引器招引。鼓膜露出好，有利于移植床的制造和移植筋膜的铺放，削减移植物与移植床堆叠缺少导致再穿孔的发作，也能够因术野露出欠安引起的听骨链损害，有用地进步了手术成功率。耳后入路外耳道内皮肤切断离鼓环的间隔，首要依据鼓膜的残缘多少来断定，后方残存鼓膜少，切断可离鼓环间隔远些，反之可近些，一般间隔为6～8 mm。外耳道后壁皮瓣一般在移植床制好今后再制造，此刻鼓膜残边有张力，比较简单制造移植床。别离皮瓣时，要维护外耳道皮瓣的完好，从5点钟处（左耳）挑起鼓环，能够避免损害鼓索神经。（4）移植床的制造、移植物的放置与固定是鼓膜修补手术中的重要环节。在穿孔缘和鼓膜内旁边面制造创面，去除鼓膜穿孔边际1～1.5 mm上皮圈，搔刮残存鼓膜穿孔缘内旁边面的黏膜上皮，制造出新鲜创面。剩余鼓膜上的钙化斑块，绵薄的鼓膜及疤痕安排影响重生鼓膜的血供和上皮细胞的移行[21]。对这些病变安排均应予以铲除，侵入鼓室内的上皮应彻底去除，中耳黏膜安排有时会外翻进入上皮层或外耳道，对这些外翻黏膜安排也有必要去除，避免影响上皮成长，听骨链存在固定或中止时应行听骨链重建术。术中避免鼓膜残边的撕裂或鼓环的损害，翻起附于锤骨柄上的鼓膜残边，将锤骨柄上的上皮用钩针从上至下沿着锤骨柄好像脱袜样去除上皮安排。有时为了维护内耳需将砧镫关节暂时脱位，避免动作过大影响内耳。假如上皮难以剥除，可用双极电凝炙烤。移植床制造不充沛，是鼓膜修补手术失利的常见原因。endprint
在表里植法中，四个位点的固定对进步手术成功率具有重要含义。（1）鼓膜残边的前下部位固定。鼓膜前下方处理不妥会导致裂隙样穿孔导致手术失利，鼓膜穿孔前方有满足的残边或前鼓室外侧壁满足宽，有满足的移植床，可直接将移植物前方内植、后方置于外耳道后壁骨壁上。留意维护右耳2点至4点处的鼓环（左耳8点至10点的鼓环），有利于坚持鼓膜前下方锐角。如前方移植床缺少，需求作辅佐固定，在前鼓室骨坎内黏膜和咽鼓管鼓口外壁的黏膜制造创面。在鼓环1至2点处（右耳）别离皮瓣穿过鼓环和鼓沟，制造一小孔，将移植筋膜前方制造一细小舌瓣，长宽均小于2 mm。将Kerr瓣穿过小孔来辅佐固定移植筋膜，操作时不能有张力，要贴紧外耳道前壁。避免前方移植物从移植床掉落。好像扣子相同，能够做一个或两个固定，能够添加移植物的血供和稳定性，避免移植物掉落移位导致修补手术失利。咽鼓管口惯例用0.9%氯化钠容液浸泡的小块明胶海绵小球填塞。削减明胶海绵过早排出或移位对移植筋膜的影响。如前方鼓环缺失，则须在鼓沟外0.2 mm处制造人工鼓沟，将筋膜外植。外耳道皮瓣残缺过多，应取游离皮瓣掩盖。（2）鼓膜脐部固定。鼓膜脐部的处理关键在于怎么处理锤骨柄，本研讨将筋膜与锤骨柄相嵌处理，两舌瓣在锤骨柄上方彼此堆叠，使用后方的舌瓣将前方的舌瓣压住以固定。假如锤骨柄露出不多，也可将舌瓣从锤骨前后塞入鼓室或在筋膜上造孔，使锤骨柄暴露，经过这样处理，能够使愈合后的鼓膜坚持锥形形状，避免新鼓膜外移脱离锤骨柄。新鼓膜的锥形形状一般于术后1～3个月能够调查到，与鼓膜愈合后的新鼓膜发作的张力有关。手术中假如鼓膜张肌肌腱约束了锤骨的抬升，能够剪断鼓膜张肌肌腱。（3）鼓膜后下及外耳道后壁移植物的固定。使用外耳道后壁皮瓣将移植筋膜固定在外耳道后方皮瓣和外耳道后骨壁之间，能够很好地固定移植物，并可添加移植物的血供及抗感染才能，进步了鼓膜愈合率。（4）鼓膜松驰部前上移植物的固定。首要经过鼓室放置明胶海绵，或制造小舌瓣辅佐固定，或使用锤骨柄上的舌瓣堆叠，使筋膜发作必定张力，避免筋膜陷落留传穿孔。
移植物宜铺放平坦，避免皱褶，铺放筋膜前应彻底止血，无血视界有利于筋膜的铺放，移植物放入次序应从前、后上、下，最终放入后部，植入筋膜后用钩针沿鼓膜穿孔周边回钩，避免鼓膜穿孔周边内卷，影响穿孔愈合。仔细查看鼓膜周边有无裂隙。用环切刀承认移植物与移植床是否有满足的堆叠。植入的筋膜应松紧恰当，鼓室内明胶海绵小球应铺放均匀且不超越穿孔平面，移植物与移植床严密贴合。新鼓膜的固定和移植床的严密触摸能够影响重生鼓膜的血管成长[14]。对鼓膜次全穿孔或全穿孔病例，鼓环的巨细约束了筋膜的巨细，有时为了战胜鼓环对筋膜铺放的影响，需求在大块筋膜上下各作一切断，使筋膜能够经过鼓环，平坦地贴附在移植床和外耳道后壁骨壁上。鼓膜穿孔的前下不能塞入太多筋膜避免影响咽鼓管口，形成鼓室粘连影响听力。移植物太多太厚，术后或许导致外耳道狭隘。前方移植床缺少应做好keer瓣行辅佐固定。移植物内侧用明胶海绵作支撑。并使用锤骨柄和外耳道后壁的支撑，能够获得较大的鼓室腔，削减鼓膜外側愈合和鼓膜内陷粘连的发作，有利于进步听力[7]。
术后复诊首要经过内镜调查鼓膜的存活状况，术后20～30 d有重生血管长入则移植筋膜存活。本研讨术后共发作前下方穿孔1例，前上方穿孔1例，术后感染穿孔1例，听力无改进3例，无一例听力下降。经过抗生素医治，对再穿孔病例搔刮创面，选用外贴法修补成功1例。大大都术后再穿孔为前下边际性穿孔，剖析原因：（1）前方移植床过小，血供缺少，移植物与移植床堆叠缺少，缺少有用支撑或固定，简单形成移植筋膜回缩或掉落而致穿孔。（2）移植筋膜的重生血管从鼓膜后上部分成长，前部边际重生血管成长较晚，简单形成前方血供差而致前方穿孔。杨伟炎[15]经过研讨再穿孔病例发现前次手术失利的原因首要有术野露出欠好，外耳道杰出骨壁影响鼓膜露出，未行外耳道成形术或成形不充沛；穿孔时刻长短和咽鼓管功用不良。咽鼓管的功用正常对新鼓膜的成活和术后听力有直接影响[16，17]。如手术时不留意这些问题的处理可导致屡次穿孔，再次手术失利的危险添加[18]。也有学者经过研讨发现，术前干耳条件下鼓膜修补成功率要高于有分泌物条件下的鼓膜修补术[19，20]。值得留意的是烧伤、烫坏导致的鼓膜穿孔，常因血供差不简单修补成功，术后简单感染[21]。对不能自愈的外伤性鼓膜大穿孔，宜尽早手术干涉，可削减经过穿孔引起的感染和进步鼓膜修补的成功率。
鼓膜的愈合进程较为杂乱，由干细胞割裂，增生的上皮向心性移行，成纤维细胞增生，血管从头塑形。鼓膜的愈合并不代表手术彻底成功，术后鼓膜形状，有无手术并发症，听力是否改进均是衡量手术是否成功的重要标志。本文以为，经耳后入路运用表里植法修补鼓膜大穿孔，对鼓膜穿孔前方的露出充沛，维护前下方的鼓环，前方内植，能够坚持鼓膜前下锐角，术后依托锤骨柄，外耳道后壁骨壁和前下方明胶海绵的有用支撑，削减术后鼓膜内陷、粘连。将锤骨柄结尾暴露筋膜缝外的处理，能够避免鼓膜愈合进程的外移状况，愈合后的新鼓膜将重现锥形形状。外耳道后壁皮瓣能够供给很好的血供和移植物的固定，能够进步手术愈合率。运用耳后入路表里植法修补鼓膜大穿孔能够获得较好的效果，值得临床推广运用。
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（收稿日期：2017-06-03）endprint