食管小细胞癌 35例局期限原发食管小细胞癌的医治效果与预后剖析
郭群煌++++++侯如蓉++++++郦守国+++++张英军+++++徐辉+++++郭瑞祥
[摘要] 意图 剖析局期限食管小細胞癌的医治效果及预后。 办法 回忆性剖析2009年1月1日～2016年6月30日期间收治的局期限食管小细胞癌， 生计率剖析选用 Kaplan-Meier 办法，组间生计率比较用Log-Rank 查验，预后要素选用 Cox 回归剖析。成果 全组中位生计时刻为27.74个月，1年、2年、3年及5年生计率分别为74.28%（26/35）、48.57%（17/35）、28.57%（10/35）及8.57%（3/35）。单要素剖析显现，淋巴结阴性者中位存活时刻显着高于淋巴结阳性者（36个月vs 20个月，P=0.012）；多要素剖析显现，淋巴结搬运是独立的不良预后要素。定论 淋巴结阳性是局期限食管小细胞癌的独立预后要素，手术联合化疗、手术联合放化疗以及放化疗三种医治形式效果无显着不同。
[关键词] 食管肿瘤；小细胞癌；医治；预后
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）31-0068-04
[Abstract] Objective To analyze the therapeutic effect and prognosis of esophageal small cell carcinoma at limited stage. Methods The patients with esophageal small cell carcinoma who were admitted to our hospital from January 1， 2009 to June 30， 2016 were retrospectively analyzed. Kaplan-Meier method was used for survival analysis. Log-Rank test was used for the comparison of survival rate between the two groups. Cox regression analysis was used for prognostic factors. Results The median survival was 27.74 months， 1 year， 2 years， 3 years and 5 years respectively in all groups， and the survival rates were 74.28% （26/35）， 48.57% （17/35）， 28.57% （10/35） and 8.57% （3/35） respectively. Univariate analysis showed that the median survival time of lymph node negative patients was significantly higher than that in lymph node positive patients （36 months vs 20 months， P=0.012）； multivariate analysis showed that lymph node metastasis was independent poor prognostic factors. Conclusion Positive lymph node is an independent prognostic factor for esophageal small cell carcinoma at limited stage. The efficacy of the three treatment methods of surgery combined with chemotherapy， surgery combined with radiotherapy and chemotherapy and chemotherapy combined with radiotherapy have no significant difference.
[Key words] Esophageal tumor； Small cell cancer； Treatment； Prognosis
原发性食管小细胞癌（primary esophageal small cell carcinoma，PESC）是一种较为稀有的食管恶性肿瘤，国内报导发病率占同期食管恶性肿瘤的0.05%～2.40%[1]，尽管已有较多关于PESC的研讨报导，但因该病发病率低，多为小样本回忆性剖析，不同医治形式报导效果纷歧，至今尚无规范的医治计划。本文搜集了35例局期限原发食管小细胞癌，对其生计率及影响要素进行回忆性剖析，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
搜集我院2009年1月1日～2016年6月30日期间收治的食管癌3210例，每例患者均经胃镜或术后病理证明，共筛选出原发性食管小细胞癌64例，占同期收治食管癌1.99%，其间局期限35例。局期限原发食管小细胞癌35例中，男29例，女6例，男女份额4.83∶1，年纪43～72岁，均匀（58.74±7.29）岁，病变坐落上段10例，中段13例，下段12例，病变长度2.7～6.9 cm，均匀（4.76±0.94）cm。
1.2 相关查看及分期规范
一切患者医治前均承受具体的病史问询、体格查看以及胃镜活检、食管造影、胸部CT、腹部CT或B超等印象学查看，35例患者中，在外一例术前胃镜活检为鳞癌，术后病理为小细胞癌，其他34例胃镜活检或手术病理均提示小细胞癌。参阅小细胞肺癌（Veterans Administration Lung Cancer Study Group，VALSG）分期规范[2]，局期限（limited disease，LD）是指肿瘤局限于食管及食管周围安排，有或无淋巴结搬运T1-4N0-1M0）；广泛期（extensive disease，ED）是指肿瘤超越局期限规模，呈现肝、肺、骨等远处搬运和（或）非区域淋巴结搬运。endprint
1.3 治療办法
35例原发局期限食管一经确诊即开端医治，手术联合化疗22例（手术+化疗15例，化疗+手术4例，化疗+手术+化疗3例），放疗联合化疗9例（其间8例为放疗+化疗，1例为化疗+同期放化疗），手术+放疗+化疗4例。29例承受手术医治，其间24例行颈胸腹三野彻底治愈术，5例行胸腹二野彻底治愈术。13例承受放疗，1例选用二维放疗，其他12例均选用三维适形调强放疗，9例非手术患者放疗剂量5600～6150 cGy，4例术后放疗剂量均为5000 cGy。35例患者初始医治时均承受全身化疗，初始医治时及复发搬运后所用的化疗药物包含依托泊苷、伊立替康、紫杉类、顺铂、奈达铂、卡铂等，以“依托泊苷+顺铂”计划最常见（80%），化疗周期数为1～7个周期（中位周期数为3个）。
1.4 随访
选用电话问询以及查询住院病历的办法获取生计信息及复发搬运材料，随访截止至2017年6月30日，中位随访时刻30.2个月，全组病例均完结随访，28例逝世，7例存活，调查结尾为生计期，逝世病例生计期界说为患者确诊至逝世时刻，存活病例生计期界说为患者确诊时至随访截止时刻。
1.5 统计学办法
选用SPSS22.0统计学软件进行剖析，使用生计剖析中的寿数表制作生计曲线并核算中位生计时刻及1、2、3、5年生计率，使用Kaplan-Meier剖析中的Log-rank查验比较各组间的生计差异，Cox回归模型进行多要素剖析，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 整体生计及影响要素剖析
全组病例中位总生计时刻27.74个月（8～72个月），1年、2年、3年及5年生计率分别为74.28%（26/35）、48.57%（17/35）、28.57%（10/35）及8.57%（3/35）（图1）。单要素剖析显现，淋巴结阴性者中位存活时刻显着高于淋巴结阳性者[36个月（95%CI 24.31～47.69个月）vs 20个月（95%CI 15.83～24.18个月），P=0.012]（表1、图2），提示淋巴结是否搬运显着影响患者的中位生计时刻；而年纪、性别、病变部位、肿瘤长度以及医治形式均与中位生计时刻无关（P均>0.05）（表1），进一步对3种联合医治形式进行两两比较，发现中位生计时刻均无显着差异（P均>0.05）。COX模型多要素剖析显现，淋巴结阳性是独立的预后风险要素（表2）。
2.2 复发搬运状况
35例患者中共有26例（74.28%）呈现部分区域淋巴结复发及远处搬运，其间1年内复发13例（37.14%），2年内复发6例（17.14%），3年内复发7例（20.00%）。呈现远处血行搬运18例（51.43%），依次为肺、肝、骨、脑，呈现瘤床、吻合口以及纵膈、腹膜后淋巴结区复发11例（31.43%），其间瘤床复发1例，吻合口复发1例。
3 评论
食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，病理类型以鳞癌、腺癌为主，小细胞癌的份额很少，国内病例数较多的文献报导其发病率占同期食管恶性肿瘤0.2%，发作率呈增加趋势[2]，本研讨约占1.99%，与文献报导相符。体系点评显现局期限相对广泛期患者有较长的中位生计时刻（16个月vs10个月），1、2、3、5年生计率分别为62.75%、32.03%、18.30%、10.46%[3]，其他文献报导中位总生计在17.4～29个月[4-8]，本研讨全组中位总生计27.74个月，1年、2年、3年及5年生计率分别为74.28%、48.57%、28.57%及8.57%，略高于文献报导，可能与本研讨一切病例均选用联合医治形式有关。大都文献[5、7、9～12]报导食管小细胞癌的预后与医治形式、淋巴结搬运、分期、术后是否化疗以及消化道病史相关，单一医治形式、淋巴结阳性、T分期晚或广泛期以及未承受化疗者预后均较差，而性别、年纪、肿瘤部位与预后无关。本组病例淋巴结阳性者中位生计显着低于阴性者，提示淋巴结阳性是局期限食管小细胞癌的不良预后要素。
PESC前期即可发作淋巴结及血行搬运，焦文鹏等[13]报导98例局期限食管小细胞癌48例发作淋巴结搬运，搬运率高达46.9%，且搬运部位多、规模广。本组患者35例，2年内呈现复发搬运19例，复发搬运率高达54.28%，一切复发搬运病例中，远处搬运占51.43%，提示该病即使是局期限，也应作为全身性疾病来对待。
医治上，因为该病稀有，缺少大样本的前瞻性随机研讨，现在尚无规范的医治计划。大都文献以为，联合医治形式效果显着优于单一医治手法，全身化疗具有重要位置。张百华等[9]报导109例食管小细胞癌的外科医治效果，术后化疗组中位生计时刻显着善于未化疗组（17.0个月vs7.0个月，P=0.005）。王军等[14]讨论了121例局期限食管小细胞癌不同医治形式下的效果及预后要素，成果显现手术+化疗、手术+放化疗总生计优于单纯手术组（P=0.002、0.028），而手术+化疗与放疗+化疗比较，1年、3年生计率无显着不同（88% vs 83%，44% vs 50%，P=0.969），多要素剖析显现化疗与否是影响生计要素，提示关于局期限食管小细胞癌，单纯手术医治效果差，在全身化疗的基础上手术医治比照放疗并不能下降局控和改进预后。苏洪新等[3]体系点评成果也显现归纳医治相关于单纯手术或单纯化疗，均能改进生计，可是3种归纳医治形式（手术+放疗，手术+化疗，手术+放疗+化疗）总生计无显着差异。本组病例悉数选用了联合医治，且一切患者均承受了全身化疗，各联合医治形式（手术+化疗、放疗+化疗、手术+放化疗）之间的中位总生计无显着不同，与文献报导共同。关于放疗与化疗怎么联合，有文献报导同步放化效果果优于序贯放化疗[15]，本组病例9例为放疗联合化疗，因病例数受限，无法进行同步放化疗与序贯放化效果果比照，但其间1例行同步放化疗，放疗剂量6150 cGy，至随访截止已存活6年，为本组病例中存活最长者。endprint
局期限PESC全身化疗多参阅小细胞肺癌计划，临床上多选用含铂计划，最常用的为顺铂+依托泊苷，也可见铂类联合紫杉类、伊立替康、长春瑞宾、氟尿嘧啶等。
综上所述，食管小细胞癌是一类稀有的恶性肿瘤，前期易呈现淋巴结及远处搬运，生计期短，预后差，即使是局期限，全身化疗也具有重要的医治位置，在全身医治的基础上联合部分医治（手术或放疗）能进一步进步医治效果，而手术联合化疗比照放化疗并不能改进预后。本文为回忆性剖析，且均为联合医治，存在一些偏倚，等待前瞻性的随机对照研讨，以更好地辅导临床。
[参阅文献]
[1] Lu XJ，Luo JD，Ling Y，et al.Management of small cell carcinoma of esophagus in China[J].J Gastrointest Surg，2013，17（7）：1181-1187.
[2] 陈竞红，秦艳茹. 原发性食管小细胞癌的医治发展[J]. 有用肿瘤杂志，2016，31（1）：95-98.
[3] 苏洪新，刘丹，陈延治，等. 食管小细胞癌医治与预后的体系点评[J]. 现代肿瘤医学，2014，（8）：1824-1830.
[4] Chen WW，Wang F，Chen S，et al. Detailed analysis of prognostic factors in primary esophageal small cell carcinoma[J]. Ann Thorac Surg，2014，97（6）：1975-1981.
[5] Hou X，Wei JC，Wu JX，et al. Multidisciplinary modalities achieve encouraging long-term survival in resectable limited-disease esophageal small cell carcinoma[J].PLoS One，2013，8（7）：e69259.
[6] 徐丽娟. 不同放化疗方法对局期限食管小细胞癌患者的效果及预后剖析[J]. 中华临床医生杂志（电子版），2016，10（8）：1074-1077.
[7] Xie MR，Xu SB， Sun XH，et al. Role of surgery in the management and prognosis of limited-stage small cell carcinoma of the esophagus[J]. Diseases of the Esophagus，2015，28（5）：476–482.
[8] Meng MB，Nicholas G Zaorsky，Chao J. Radiotherapy and chemotherapy are associated with improved outcomes over surgery and chemotherapy in the management of limited-stage small cell esophageal carcinoma[J]. Radiotherapy and Oncology，2013，106（3）：317-322.
[9] 張百华，杨文静，赵亮，等. 109例原发性食管小细胞癌的外科医治和预后剖析[J]. 中华肿瘤杂志，2012，34（9）：698-702.
[10] 贾维坤，王亚琴，杜丹妮，等. 174例原发性食管小细胞癌的外科医治剖析[J]. 重庆医学，2012，41（29）：3049-3050.
[11] 刘广杰，邓明坤，潘红梅，等. 原发性食管小细胞癌的临床特色及预后剖析[J]. 广东医学，2015，36（22）：3476-3479.
[12] 王伟，黄志宇，陈明强，等. 53例局期限原发食管小细胞癌医治与预后剖析[J]. 肿瘤学杂志，2013，19（5）：342-345.
[13] 焦文鹏，王军，刘青，等. 局期限食管小细胞癌的淋巴结搬运规则及影响要素[J]. 中华肿瘤杂志，2015，37（12）：899-903.
[14] 王军，焦文鹏，曹峰，等. 121例局期限食管小细胞癌医治形式讨论[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2016，25（7）： 699-702.
[15] 潘春风，顾兵，周方正，等. 58例局期限食管小细胞癌医治剖析[J]. 肿瘤防治研讨，2013，40（12）：1183-1186.
（收稿日期：2017-08-11）endprint