内胚窦瘤能治好 影响卵巢内胚窦瘤发展的相关要素剖析
郭杨垄+朱笕青
[摘要] 意图 剖析卵巢内胚窦瘤临床特色及评论影响该病发展的相关要素。 办法 回忆性剖析我院2000年1月～2014年6月收治的45例初治卵巢内胚窦瘤或以内胚窦瘤为主的混合性生殖细胞肿瘤患者临床材料，经过印象学及血清学方针判别该病是否发展，点评无疾病发展生计时刻，比较相关要素（年纪、生育史、术后剩余肿瘤、病理类型、FIGO分期、术后含铂化疗阶段数）对该病发展的影响。 成果 单要素剖析中，FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期、术后无剩余肿瘤、术后含铂化疗阶段数≥3个是影响该病发展的独立要素，发病年纪、生育史、病理类型并不影响该病的发展。在多要素剖析中，发病年纪、生育史不影响该病的发展，术后含铂化疗阶段数及病理类型对该病发展的影响显着，而FIGO分期、术后剩余肿瘤对该病发展效果有限。 定论 发病年纪、生育史不影响该病的发展，FIGO分期、术后剩余肿瘤、术后含铂化疗阶段数是影响该病发展的独立要素，可是只需术后含铂化疗阶段数对该病发展的影响显着，FIGO分期、术后剩余肿瘤对该病发展的影响效果有限。别的，病理类型或许对该病发展有显着影响。
[关键词] 卵巢内胚窦瘤；肿瘤发展要素；FIGO分期；术后剩余肿瘤；术后含铂化疗阶段数；病理类型
[中图分类号] R737.31 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）25-0054-05
Analysis of factors related to the progression of ovarian endodermal sinus tumor
GUO Yanglong ZHU Jianqing
Department of Gynecologic Oncology， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China
[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics and to explore the related factors of progression in ovarian endodermal sinus tumor. Methods A retrospective analysis of 45 ovarian endodermal sinus tumor or mixed germ cell tumors with majority of endodermal sinus tumor in our hospital from January 2000 to June 2014 was performed. The progression of the disease was judged by imaging and serum markers， and the progression-free survival of the disease was evaluated. Comparing the influence of related factors（age， childbearing history， postoperative residual tumor， pathological type， FIGO stage， course number of postoperative platinum containing chemotherapy） on the progression of the disease was performed. Results Tumor FIGO stage which showed stage I or II， no postoperative residual tumor， course number of postoperative platinum containing chemotherapy which was more than or equal to 3 were independent factors affecting the progression of the disease. However， age， childbearing history and pathological type did not affect the progression of the disease. Multivariate analyses illustrated that age and childbearing history did not affect the progression of the disease. In addition， course number of postoperative platinum containing chemotherapy and pathological type had significant effect on the progression of the disease. However， FIGO stage， postoperative residual tumor had only limited influence on the progression of the disease. Conclusion Age and childbearing history did not affect the progression of the disease. FIGO stage， postoperative residual tumor and course number of postoperative platinum containing chemotherapy were independent factors affecting the progression of the disease. Course number of postoperative platinum containing chemotherapy had significant effect on the progression of the disease while FIGO stage， postoperative residual tumor had only limited influence on the progression of the disease. In addition， pathological type might have significant effect on the progression of the disease.
[Key words] Ovarian endodermal sinus tumor； Factors of progression； FIGO stage； Postoperative residual tumor； Course number of postoperative platinum containing chemotherapy； Pathological type
卵巢内胚窦瘤（endodermal sinus tumor，EST），又名卵黄囊瘤（yolk sac tumor，YST），是一种罕见的高度恶性的生殖细胞肿瘤，多发生于年青女人， 约占女人卵巢恶性肿瘤的1%[1]。在有用的化疗药物开发曾经，该病的逝世率一向居高不下，自80年代开端，因为运用以铂类为根底的化疗，使该肿瘤的预后大为改观， 不过在临床上仍能见到适当一部分肿瘤发展的病例。假设咱们能够找到影响卵巢内胚窦瘤发展的相关要素，在患者医治的过程中能够有的放矢，对下降该病患者疾病发展率有重要含义。因为卵巢内胚窦瘤该病发生率较低，现在已宣布的关于卵巢内胚窦瘤的文献报导，研讨例数一般都不超越50例[1，2]。尽管有许多的预后相关要素被提出，如郭健[3]、赵艳[4]等以为病理类型是影响患者预后的独立要素，He L[5]、Nogales FF[6，7]、Kao CS[8]等以为分子免疫组化分型或许影响该病的预后。可是，因为缺少大样本量的研讨，所以一向以来卵巢内胚窦瘤患者疾病发展相关要素都没有精确的定论。不仅如此，现在国内外简直没有对卵巢内胚窦瘤发展的相关要素研讨。本文对我院自2000 年1 月～2014 年6 月收治的45例初治卵巢内胚窦瘤患者的临床材料行回忆性剖析，旨在评论影响卵巢内胚窦瘤疾病发展的相关要素，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 临床材料
搜集我院2000年1月～2014年6月初治的卵巢内胚窦瘤或以内胚窦瘤为主的混合性生殖细胞肿瘤共45例，发病中位年纪23岁（11 ～52岁）。
1.1.1 生育史状况 45例患者中31例无生育史，14例有生育史。14例有生育史的患者，其间4例育有至少2个子女。
1.1.2 临床病理状况 一切患者病理成果切片均经病理科经验丰富的医生阅片，承认病理类型。45例患者中单纯内胚窦瘤36例（80.0%），以内胚窦瘤为主的混合性生殖细胞肿瘤9例（20.0%），其间兼并无性细胞瘤2例，兼并胚胎性癌2例，兼并老练畸胎瘤5例。
1.1.3 初度手术状况 45例患者中行患侧附件切除31例（68.9%）； 全子宫加双侧附件切除9例（20.0%）；全子宫加患侧附件切除的5例（11.1%）。同时行大网膜切除或部分切除34例（75.6%），腹膜后淋巴结打扫13例（28.9%），阑尾切除7例（15.6%）。术后分期依据FIGO（2013年版）标准进行临床分期，其间FIGO Ⅰ～Ⅱ期28例，FIGO Ⅲ～Ⅳ期17例。
1.1.4 初度术后肿瘤发展前化疗状况 45例患者术后含铂化疗均匀阶段数为（3.42±1.93）个（0～7个阶段），其间6例未行辅佐医治。39例患者承受化疗，其间32例承受BEP（博来霉素+依托泊苷+顺铂）计划化疗，2例行BVP（博来霉素+长春新碱+顺铂）计划化疗，1例行BVP+BEP计划化疗，1例行腹腔FP（5-氟尿嘧啶+顺铂）化疗+TP（紫杉醇+顺铂）+BEP，1例行CAP（环磷酰胺+多柔比星+顺铂）计划化疗，1例行PVAC（顺铂+长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺）计划化疗，1例为腹腔顺铂化疗。
1.1.5 无疾病发展生计状况 无疾病发展生计（progression-free survival，PFS）界说为初度手术至肿瘤发展的间隔时刻，若患者失访，则PFS为末次随访无病生计的时刻。本研讨中位PFS为21个月（0.5～121个月），共13例患者呈现肿瘤发展，其间12个月以内肿瘤发展的有12例。
1.2 疾病发展的标准
初度医治后的病例呈现印象学或血清学复发：①印象学复发：选用RECIST1.1标准[9]，以最小病灶直径综合为参阅（包含基线下病灶直径总和，假设其为最小值），一切方针病灶直径总和至少添加20%。别的除了直径总和相对添加20%，其总和的绝对值还必须添加至少5 mm（注：呈现一个或更多的新病灶也能够为是病况发展）；②血清学复发：选用Bac等[10]依据很多临床研讨拟定的肿瘤标志物效果点评标准，肿瘤标志物水平（血清AFP）增高超越40%或许从正常到超越正常，偏重复检测承认。
1.3 点评方针
1.3.1 疾病是否发展 初度医治后患者行印象学查看及血清学查看作为基线，患者定时复查印象学及血清学方针，每次复查的印象学及血清学方针与基线作比照，依据疾病发展的标准点评是否发展，记载时刻点。
1.3.2 PFS 依据疾病是否发展记载的时刻点，得出PFS，即初度手术至肿瘤发展的间隔时刻。若患者失访，则PFS为末次随访无病生计的时刻。
1.4 统计学剖析
运用SPSS19.0统计学软件进行剖析。单变量以Kaplan-Meier 法进行剖析，对数秩查验（log-rank test）比较其差异。多变量选用Cox 危险份额回归模型进行多元线性回归剖析，对发病年纪、生育史、术后剩余肿瘤、病理类型、FIGO 分期、术后含铂化疗阶段数等要素进行剖析，发现并点评肿瘤发展方针，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 影响卵巢内胚窦瘤发展的单要素剖析
2.1.1 发病年纪对卵巢内胚窦瘤发展的影响 本研讨中病例的发病年纪为11～52岁，中位年纪23岁。为了便于研讨，本研讨将一切病例以5岁为一年纪段分为9组，第一组：年纪11～15岁，共10例，均匀年纪（13.00±1.70）岁，肿瘤发展病例4例（40.0%）；第二组：年纪16～20岁，共8例，均匀年纪（18.38±1.19）岁，肿瘤发展病例2例（25.0%）；第三组：年纪21～25岁，共9例，均匀年纪（23.20±1.79）岁，肿瘤发展病例5例（55.6%）；第四组：年纪26～30岁，共4例，均匀年纪（27.50±1.29）岁，肿瘤发展病例1例（25.0%）；第五组：年纪31～35岁，共6例，均匀年纪（33.20±1.60）岁，肿瘤发展病例1例（16.7%）；第六组：年纪36～40岁，共4例，均匀年纪（37.80±0.96）岁，无肿瘤发展病例；第七组：年纪41～45岁，共2例，均匀年纪（41.50±0.71）岁，无肿瘤发展病例；第八组：年纪45～50岁，1例，48岁，无肿瘤发展病例；第九组：年纪51～55岁，1例，52岁，无肿瘤发展病例。χ2=1.36，P>0.05。见表1。
2.1.2 生育史对卵巢内胚窦瘤发展的影响 45例患者中31例无生育史，其间肿瘤发展病例10例（32.3%）；14例患者有生育史，其间肿瘤发展病例3例（21.4%）。χ2=0.072，P>0.05 （表1）。
2.1.3 术后剩余肿瘤对卵巢内胚窦瘤发展的影响 依据病历材料记载术后残留灶信息，35例术后无剩余肿瘤，其间6例肿瘤发展（17.1%）；10例有剩余肿瘤，其间7例（70.0%）肿瘤发展。χ2=12.53，P<0.01（表1，封三图2）。
2.1.4 病理类型对卵巢内胚窦瘤发展的影响 45例患者病理类型中36例为单纯内胚窦瘤，其间9例（25.0%）肿瘤发展；9例为以内胚窦瘤为主的混合性生殖细胞肿瘤（其间兼并无性细胞瘤2例，兼并胚胎性癌2例，兼并老练畸胎瘤5例），其间4例（44.4%）肿瘤发展。χ2=2.38，P>0.05（表1）。
2.1.5 FIGO分期对卵巢内胚窦瘤发展的影响 依据FIGO（2013年版）标准进行临床分期，其间FIGO Ⅰ～Ⅱ期28例，肿瘤发展4例（14.3%）；FIGO Ⅲ～Ⅳ期17例，肿瘤发展9例（52.9%）。χ2=6.07，P<0.05（表1，封三图3）。
2.1.6 术后含铂化疗阶段数对卵巢内胚窦瘤发展的影响 45例患者中12例患者术后含铂化疗阶段数<3个，其间肿瘤发展7例（58.3%）；33例患者术后含铂化疗阶段数≥3个，其间肿瘤发展6例（18.2%）。χ2=15.17，P<0.01（表1，封三图4）。
2.2 影响卵巢内胚窦瘤发展的多要素剖析
运用Cox 危险份额回归模型进行多元线性回归剖析，对一切卵巢内胚窦瘤患者的发病年纪、生育史、术后剩余肿瘤、病理类型、FIGO分期、术后含铂化疗阶段数等要素进行剖析，成果发现：术后含铂化疗阶段数及病理类型对该病发展的影响显着，相对危险度（relative risk，RR）分别为RR=8.993[95%CI（confidence interval）：2.695～30.004]，P<0.01；RR=0.252（95%CI：0.068～0.924），P<0.05（表2）。
3 评论
卵巢生殖细胞肿瘤是较为女人罕见的恶性肿瘤，每年发生率约为0.5/10万[11]，内胚窦瘤（endodermal sinus tumor，EST）又称卵黄囊瘤（yolk sac tumor，YST），归于恶性生殖细胞肿瘤的一种，好发于儿童的性腺。少量可发生于性腺以外如纵隔、松果体、骶尾部、阴道及后腹膜区。在有用的化疗计划出台之前简直100%的患者因肿瘤发展而逝世。自从VAC、BEP 和BVP计划的先后推出，大大削减了该肿瘤的复发，提高了预后。现在，彻底治愈性或保存生育功用手术加上术后辅以BEP计划化疗已经成为了卵巢内胚窦瘤标准的医治计划[12]。
与卵巢YST预后相关的许多要素的已被报导。Solheim O[13]、Elashry R[14]等发现术后走含铂计划化疗影响该病的预后。Yang ZJ[15，16]等以为术后残留肿瘤巨细是影响卵巢内胚窦瘤预后的要素，术后残留肿瘤越小，预后越好。Frazier AL[17]、Neeyalavira V[18]、Chen CA[19]、Zhang R[20]以为分期是影响预后的重要要素，分期越早，预后越好。风趣的是，Zhang R等[20]发现AFP>10，000 ng/mL的卵巢生殖细胞肿瘤患者的预后显着差于AFP≤10，000 kU/L的患者，而Elashry R等[14]以为AFP并不影响卵巢内胚窦瘤患者预后。Solheim O等[13]报导年纪大于50岁该病患者预后显着差于年纪不超越50岁的患者，Bilici A[21]也以为年纪是影响预后的要素，可是，Chen CA等[19]，Neeyalavira V等[18]并不以为年纪是影响预后的要素。Frazier AL等[17]报导纯型YST患者的预后比其他类型更好，不过，Chen CA等[19]，Elashry R[14]，Zhang R等[20]却发现组织学类型并不是影响预后的要素。别的，Stang A等[22]还发现性别种族与该病预后有关，Solheim O[23]等报导社会经济要素也与该病预后存在必定的相关。惋惜的是，尽管那么多关于该病预后相关的要素被提出，可是一向以来仍没有精确的定论。
至今停止，国内外报导卵巢内胚窦瘤预后的方针大多为生计时刻，本研讨中调查的方针为患者初度手术后肿瘤无疾病发展时刻（PFS），在国内外的研讨中简直没有这样的报导，不仅如此，本研讨还初度将生育史作为点评患者肿瘤发展的要素。惋惜的是，本研讨未能找到生育史对该病发展有显着影响的依据。
在单要素剖析中，本研讨发现肿瘤FIGO分期是卵巢内胚窦瘤患者肿瘤发展的独立影响要素。分期较早（FIGO Ⅰ～Ⅱ期）患者的PFS显着高于分期较晚（FIGOⅢ～Ⅳ期）的患者，或许是因为早期内胚窦瘤患者肿瘤细胞分散的规模较晚期患者小，其生物学活性与晚期内胚窦瘤比较，具有较小的侵袭性及易搬运性，故具有较少的肿瘤发展率。但这一观念需求进一步证明。此外，咱们还发现术后无剩余肿瘤患者的PFS显着高于术后存在剩余肿瘤患者的PFS。阐明尽或许彻底切除肿瘤对卵巢内胚窦瘤患者极为重要，当肿块广泛搬运不能彻底切除时，也需求尽最大或许削减肿瘤的剩余。最终，本研讨还发现术后含铂化疗阶段数<3个患者的PFS显着低于术后含铂化疗阶段≥3个的患者，这一成果也阐明卵巢内胚窦瘤患者需求行合理的标准的足量的含铂化疗，与Solheim O等[23]、Elashry R等[14]报导的成果在必定程度上具有一致性。在其他单要素剖析中，无论是发病年纪仍是病理类型都不是影响患者肿瘤发展的独立要素。
在多要素剖析中，咱们发现术后含铂化疗阶段数显着影响肿瘤发展，术后走少于3次含铂化疗甚至不化疗的卵巢内胚窦瘤患者的疾病发展危险是行3次以上含铂化疗患者的近9倍。可见术后标准合理的含铂化疗是极其重要的。可是，肿瘤FIGO分期及术后剩余肿瘤对肿瘤发展的影响并不显着。笔者以为，这或许与跟着标准合理的含铂化疗的运用，在必定程度上能够补偿因分期较晚、术后有剩余肿瘤这些要素形成的PFS缩短有关。这也启示咱们，FIGO分期及术后剩余肿瘤尽管能影响卵巢内胚窦瘤的肿瘤发展，可是只需初度术后进行合理的标准的含铂化疗，即便分期较晚、术后有剩余肿瘤，仍能够获得较为满足的效果。此外，咱们还发现病理类型对该病发展的影响显着。单纯型卵巢内胚窦瘤患者的疾病发展危险仅约为混合型患者的1/4，这或许与以下要素有关：①混合型内胚窦瘤含有两种以上肿瘤成分，肿瘤的生物学行为或许比单纯型内胚窦瘤更显恶性；②因为多种肿瘤成分的存在，相对单纯型内胚窦瘤，混合型内胚窦瘤对化疗不灵敏的或许性添加，导致其具有更高的疾病发展危险。不过风趣的是，在单要素剖析中，咱们并没能发现病理类型对该病发展有显着影响，或许与样本数量缺乏，有限的样本数量或许形成必定的差错有关，所以，咱们以为病理类型有或许对该病发展有显着影响。
总的来说，本研讨尽管评论了影响卵巢内胚窦瘤患者肿瘤发展的要素，可是因为卵巢内胚窦瘤发病率较少，搜集的样本数量有限，某些定论仍需求大样本的研讨进一步验证。
综上所述，发病年纪、生育史不影响该病的发展，FIGO分期、术后剩余肿瘤、术后含铂化疗阶段数是影响该病发展的独立要素，可是只需术后含铂化疗阶段数对该病发展的影响显着，FIGO分期、术后剩余肿瘤对该病发展的影响效果有限。别的，病理类型或许对该病发展有显着影响。
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（收稿日期：2015-05-25）