输尿管B超 输尿管硬镜联合封堵器与B超引导下经皮肾镜处理输尿管上段结石的效果比照剖析

沈敏强+张明华++叶发根++杨荣华++何翔

[摘要] 意图 比照剖析输尿管硬镜联合封堵器与B超引导下经皮肾镜处理输尿管上段结石的作用。 办法 挑选本院120例输尿管上段结石患者随机分为两组，各60例，别离为输尿管硬镜联合封堵器碎石术组（ureteroscopic lithotripsy，URL组）和B超引导下经皮肾镜碎石术组（percutaneous nepholithotomy lithotomy，PCNL组）。调查并比照剖析两组的治作用果。 成果 一次碎石成功率：URL组83.3%，PCNL组96.7%，差异有统计学含义（P<0.05）；术后1个月结石铲除率：URL组81.7%，PCNL组95.0%，差异有统计学含义（P<0.05）；两组术后并发症发作率及术后1年结石复发率差异无统计学含义（P>0.05）。 定论 输尿管硬镜联合封堵器激光碎石伤口较小，但B超引导下经皮肾镜激光碎石术有较高的碎石成功率及铲除率。临床应具体剖析，以抵达最佳的诊作用果。

[要害词] 输尿管硬镜联合封堵器碎石；经皮肾镜激光碎石；输尿管上段结石； B超引导

[中图分类号] R699；R693.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）26-0009-03

The comparative analysis for the efficacy of percutaneous nephrolithotomy by B-ultrasound guided and ureteroscopic lithotripsy with occluder device in the treatment of upper ureteral calculi

SHEN Minqiang1 ZHANG Minghua1 YE Fagen1 YANG Ronghua1 HE Xiang2

1.Department of Urology， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.Department of Urology， Peoples Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To compare and analyze the efficacy of ureteroscopic lithotripsy with occluder device and percutaneous nephrolithotomy by B-ultrasound guided in the treatment of upper ureteral calculi. Methods 120 cases of upper ureteral calculi in our hospital were chosen as the research objects. they were randomly divided into two groups，and 60 cases in each group. One group was given ureteroscopic lithotripsy（URL） with occluder device，the other group was given the percutaneous nepholithotomy lithotomy（PCNL） by B-ultrasound guided. The treatment effect was observed and analyzed. Results The sucess rates of treatment at the first time were URL 83.3%，PCNL 96.7%，the difference was statistically significant（P<0.05）. The stone-free rates one month after operation were URL 81.7%，PCNL 95.0%，the difference was statistically significant（P<0.05）. The operation complication rate and the calculus recurrence rate at 1 year post-operation between the two groups showed no significant difference（P>0.05）. Conclusion The ureteroscopic lithotripsy with occluder device has less trauma，the percutaneous nepholithotomy lithotomy（PCNL） by ultrasound guided has hinger success rate and stone free rate. To achieve the best therapeutic effect，the concrete problems should be concrete analyzed .

[Key words] The ureteroscopic lithotripsy with occluder device； The percutaneous nepholithotomy lithotomy； Upper ureteral calculi； B-ultrasound guided

输尿管结石是泌尿外科临床上常见的疾病，由于输尿管是一条细微细长的管道，发作时多有肾疼痛、厌恶吐逆等症状[1]。输尿管切开取石敞开手术伤口较大，对患者的日子质量形成必定的影响。跟着微创外科技能以及相关辅佐碎石技能的不断发展，输尿管硬镜联合封堵器碎石与B超引导下经皮肾镜碎石是处理输尿管上段结石两种较好的手术办法，具有伤口小、康复快等长处，越来越遭到临床上的注重。本文将我院收治的120例输尿管上段结石患者随机分为两组，别离选用输尿管硬镜联合封堵器激光碎石和B超引导下经皮肾镜激光碎石，比照剖析两种手术办法的作用，现报导如下。

1 材料与办法

1.1 一般材料

挑选我院2013年3月～2014年2月收治的120例输尿管上段结石患者，男62例，女58例，随机分为两组，各60例，均经过B超及KUB泌尿系CT证明。扫除规范：（1）有不能操控的凝血妨碍疾病的患者；（2）严峻心肺脑功用不全，无法耐受手术者；（3）已行体外碎石处理的患者。输尿管硬镜组中，男32例，女28例，结石右侧31例，左边29例，年纪（38.5±10.8）岁，结石均匀直径（1.32±0.51）cm；经皮肾镜组中，男30例，女30例，结石右侧30例，左边30例，年纪（37.9±10.3）岁，结石均匀直径（1.29±0.52）cm，两组患者根底材料差异无统计学含义（P>0.05）。

1.2 办法

1.2.1 输尿管硬镜联合封堵器激光碎石组（ureteroscopic lithotripsy，URL组） 患者麻醉后采纳截石位，惯例消毒铺巾，Wolf F8/9.8输尿管镜在输尿管导管引导下进入输尿管，尽量防止冲水，上行抵达输尿管上段结石下方，英诺伟输尿管管路封堵器（类型规范：IVX-SC10）自结石与周围输尿管空隙中跳过结石，翻开封堵器，U-100激光碎石，将结石碎成粉末样（<3 mm），留置双J管，术毕。

1.2.2 B超引导下经皮肾镜激光碎石组（percutaneous nepholithotomy lithotomy，PCNL组） 患者麻醉后取截石位，惯例消毒铺巾，膀胱镜下留置F5输尿管导管并留置导尿，改取俯卧位，垫高腰部，B超调查肾积水状况，如积水不显着，可自输尿管导管打入生理盐水，防止混入空气，穿刺针在B超引导下穿刺肾后上盏或肾后中盏，置入斑马导丝，选用筋膜扩张器沿斑马导丝逐步扩张穿刺通道，自F8扩张到F16，然后留置Peel-away鞘，Wolf 肾镜经肾盏抵达肾盂，找到肾盂输尿管开口，持续下行入输尿管找到结石，给予U-100激光碎石，作业鞘应尽量进入输尿管上段顶住结石，以削减结石移动，使结石易于排出[1]，绝大多数结石碎片自操作鞘中取出，留置双J管，放置肾造瘘管，术毕。

1.3调查目标

比较两组的一次碎石成功率，术后1个月结石铲除率，术后输尿管穿孔并发症，术后1年随访结石复发状况。其间一次碎石成功点评规范为激光碎石至结石碎片<3 mm，术后1个月结石铲除点评规范为术后1个月行B超或KUB平片提示结石排出体外，术后并发症指输尿管穿孔，术后结石复发指术后1个月复查B超或KUB平片未提示结石，术后1年复查B超或KUB又发现输尿管结石。

1.4 统计学处理

选用SPSS 15.0软件进行统计学剖析，计数材料选用χ2查验，计量材料选用t查验，P<0.05为差异有统计学含义。

2 成果

URL组一次手术成功率、术后1个月结石铲除率均低于PCNL组，差异有统计学含义（P<0.05）；两组术后并发症发作率及术后1年结石复发率无统计学差异（P>0.05）。见表1。

3 评论

输尿管上段结石是临床常见疾病，一般是由于肾结石在排出过程中暂时受阻，停留在输尿管的狭隘处所形成的[2]。体外冲击波碎石虽不侵入人体，但对输尿管上段结石医治具有必定的局限性[3]。输尿管硬镜联合封堵器与B超引导下经皮肾镜碎石是临床上常用的处理输尿管上段结石的两种办法，输尿管硬镜具有出血少、手术时刻相对较短等优势，但输尿管镜在碎石过程中易引起黏膜出血形成视界含糊，如盲目碎石，可形成输尿管穿孔，结石外逃，压力泵冲水不妥，引起碎石上逃入肾盂形成碎石失利，而封堵器较好地处理了上述困难，呈叶片状的封堵器，叶片超薄，只需结石与输尿管管壁间有较小的缝隙，即可顺畅经过[4]。封堵器在碎石时能很好地封堵输尿管防止结石上移，起到原位碎石的作用[5]，输尿管镜冲水视界明晰，碎石功率快，结石不易逃入肾盂，在梗阻性结石中，尽管结石残留率无差异，可是不运用封堵器结石残片的数量比运用要多，因而运用封堵器也是有利的[6]。但输尿管镜联合封堵器处理输尿管上段结石也有以下困难：①输尿管狭隘或（和）歪曲形成输尿管镜无法上行抵达结石部位；②输尿管镜在上行过程中可形成结石上逃，特别是小结石更简单上逃，碎石过程中，关于重度肾积水患者，封堵器不能彻底封堵，形成结石上逃，B超引导下经皮肾镜处理输尿管上段结石具有一次碎石成功率相对较高，术后1个月结石铲除率相对较高级长处，既往部分医院采纳X 线定位，但由于其设备粗笨、操作繁琐、费用较高、放射性损害等缺陷，已逐步被超声所替代，超声的实时性、灵活性、可重复性是X线所无法比拟的[7]。在B超引导穿刺的过程中应挑选中盏入路，尽量在B超的引导下经后组肾盏穹隆部穿刺，防止肾盏颈间穿刺以削减出血[8]，碎石过程中削减镜体摇摆，防止肾脏决裂，将peel-away塑料薄鞘尽量推入顶住结石，可将碎石渣从鞘内冲刷出[9]。术后需密切注意尿色改变及患者的生命体征，关于保存止血医治无效的患者，需行急诊肾动脉造影，肾动脉造影最常见的直接征象为比照剂外溢，直接造影征象为肾动静脉瘘、假性动脉瘤，偶然可见肾动脉-肾盏瘘[10]。因栓塞医治的并发症与栓塞面积有关，精确超挑选栓塞是医治的要害[11]。该办法不只可以清晰出血部位，还可以精确地对出血部位进行栓塞医治，抵达当即止血的意图，然后可以最大极限保存肾脏安排功用[12]。这就需求咱们恰当运用两种办法，一般关于肾积水不显着、结石距肾盂口方位相对远的患者可行输尿管镜联合封堵器碎石，关于输尿管结石病史较长、肾积水显着以及距肾盂口近的患者，可行为皮肾镜碎石，在输尿管结石上逃入肾盂的患者可改行为皮肾镜，但上述也不是肯定的，需依据术者对两种手术办法的熟练程度及患者的具体状况具体剖析。经皮肾镜需俯卧位或侧卧位，部分心肺功用欠佳的患者或许无法坚持手术[13]。如患者一般状况较差或长时刻服用阿司匹林需尽早完结手术的常选输尿管镜碎石；如患者输尿管上段结石兼并肾结石常选经皮肾镜碎石。关于输尿管镜结石上逃，剖析如下：结石上移程度取决于灌注压力、梗阻近端的输尿管扩张程度、用于碎石的能量类型和结石的品种等[14]。可作如下改善：取头高臀低位，由于重力作用，结石移位的发作率会显着下降[15]，输尿管镜上行过程中尽量不冲水，不必压力泵，改用生理盐水1000 mL衔接输尿管镜，由于1000 mL生理盐水的压力相对压力泵泵出的压力更小，输尿管镜更易调理。碎石一般从边际开端“蚕食”碎石，先将结石击碎成直径1～3 mm的小块。不宜“中心爆炸”，防止碎石块较大，影响视界，添加冲回肾脏的时机[16]。碎石时静脉注射呋塞米10～20 mg，恰当加速静脉补液速度，添加尿量，运用尿液顺行活动作用防止结石上移[17]。关于输尿管歪曲显着，常导致进镜困难，手术时刻延伸，此刻切忌强跋涉镜，简单导致输尿管穿孔等并发症[18]。关于肾积水不显着的结石患者，树立通道常较困难，有时需重复穿刺，加剧损害，可经过留置输尿管导管，针筒灌水形成人工肾积水，由于肾积水不显着的患者结石相对较小，输尿管导管多能穿过结石抵达肾盂，这为人工肾积水发明了条件。关于兼并感染的病例，术前需求运用灵敏抗生素操控感染后再手术较为安全，AUA医治攻略主张一切经皮肾镜下碎石患者均需求预防性运用抗生素，术中结石和肾盂尿液培育较中段尿培育更能猜测术后潜在尿脓毒症的发作及辅导术后抗感染用药[19]。对术中发现输尿管、肾盂有脓苔、尿液污浊时不该加压冲刷，尽量缩短手术时刻，防止术后感染性休克，但对内科抗感染治作用果欠安的症状性脓肾或全身状况差、病况危重的患者，先行肾穿刺引流术，患者病况好转后再行二期PCNL仍是正确的挑选[20]。

在本研讨中，两组患者医治前临床材料的差异无统计学含义，URL组一次手术成功率，术后1个月结石铲除率均低于PCNL组，差异有统计学含义（P<0.05），术后并发症发作率及术后1年结石复发率无统计学差异（P>0.05），阐明两种医治办法的安全性均较好，各有特点，在临床中需合理使用，才干有用进步输尿管上段结石的微创治愈率。

[参考文献]

[1] 沈周俊，芮文斌. 输尿管上段嵌顿性结石处理[J]. 现代泌尿外科杂志，2014，19（11）：709-711.

[2] 杨飞. 微创经皮肾镜碎石术与经输尿管镜钬激光碎石医治输尿管上段结石临床作用比照[J]. 临床医学，2014， 34（3）：29-30.

[3] 刘文清. 输尿管镜钬激光碎石术医治输尿管上段结石作用及并发症剖析[J]. 黑龙江医药，2014，27（3）：660-662.

[4] 章益峰，褚健，曹建伟，等. 输尿管管路封堵器在输尿管上段结石中的临床使用[J]. 临床医学，2014，34（4）：10-12.

[5] 姚林亚，曾学明，胡兵，等. F8/9.8输尿管镜联合封堵器与单用F6/7.5 输尿管镜在处理输尿管上段结石中的作用比照[J/CD]. 中华临床医生杂志（电子版），2014，8（17）：3113-3116.

[6] 刘清学，高飞，彭洪，等. 输尿管封堵器在输尿管镜碎石术医治输尿管上段结石中的使用[J]. 四川医学，2015， 36（7）：972-975.

[7] 石波，刘家开，邵继春. 超声在经皮肾镜钬激光碎石术中的使用领会[J]. 四川医学，2015，36（11）：1577-1579.

[8] 廖勇，李康，黄建林，等. 不同手术方法医治复杂性输尿管上段结石的作用比较[J]. 昆明医科大学学报，2014，35（2）：73-76.

[9] 肖峰，周传贵，徐宗华，等. 3种微创手术医治输尿管上段结石的作用剖析[J]. 南京医科大学学报（自然科学版），2014，34（6）：811-813.

[10] 王磊，徐伟，王宏辉，等. 经皮肾镜取石术后肾出血的急诊动脉栓塞医治[J]. 有用放射学杂志，2014，30（7）：1183-1185.

[11] 田龙江，陈保春，刘利峰，等. 经皮肾镜碎石术后迟发性出血的原因及医治[J]. 山东医药，2013，53（15）：66-67.

[12] 任建庄，梁惠民，吴汉平，等. 肾出血的血管造影确诊及经导管栓塞医治[J]. 介入放射学杂志，2008，17（9）：630-633.

[13] 陈益民，杨庆亚，许清泉，等. 输尿管镜取石与经皮肾镜取石医治输尿管上段结石[J]. 我国微创外科杂志，2015，15（3）：235-237.

[14] 陈国俊，董立军，李业山，等. N-Trap阻石网篮在输尿管镜下气压弹道碎石医治输尿管上段结石中的使用[J].现代中西医结合杂志，2015，24（1）：39-41.

[15] 何非平，虞伟星，范晓松，等. 微创经皮肾镜和经尿道输尿管镜医治输尿管上段结石的临床作用比较[J]. 我国医药导报，2014，11（1）：47-51.

[16] 蒋廷森，郑少斌. 微创经皮肾穿刺取石术与输尿管镜钬激光碎石术医治输尿管上段结石的作用比较[J]. 现代泌尿外科杂志，2015，20（4）：237-240.

[17] 徐汉新，吴兆春，黄海. 输尿管硬镜下钬激光碎石取石术医治输尿管上段结石112例[J]. 岭南现代临床外科，2014，14（6）：691-693.

[18] 邓晓俊，刘峰，王伟峰，等. 输尿管镜进镜技巧及意外状况处理战略[J]. 蚌埠医学院学报，2015，40（3）：339-342.

[19] 周毅，沈翀，阎家骏，等. 经皮肾镜取石术联合套石网篮医治ESWL排空妨碍的输尿管上段结石兼并肾盏结石[J].我国微创外科杂志，2014，14（4）：344-347.

[20] 顾腾飞，王帅彬，包云帆，等. 一期经皮肾镜碎石取石术医治肾输尿管上段结石兼并脓肾[J]. 浙江医学，2015， 37（20）：1696-1698.

（收稿日期：2016-04-04）