双胎妊娠一胎胎死宫内新进展 9例妊娠晚期双胎之一胎死宫内的等待疗法
吕昕瞳 吕静
[摘要] 意图 评论等待疗法处理妊娠晚期双胎之一胎死宫内 （single intrauterine fetal death， sIUFD）的妊娠结局和母儿预后。 办法 回忆性剖析2013年1月～2014年12月于我院住院临产的9例sIUFD患者经过等待医治后的母婴病历材料，并对其进行随访。 成果 9例sIUFD患者均承受等待医治，其间单绒毛膜双胎1例，双绒毛膜双胎8例。等待医治时刻最长50 d，最短16 d，均匀保胎时刻28 d，临产均匀孕周（36.0±1.2）周。无一例发作凝血功用妨碍，停止妊娠办法均采纳剖宫产术。 定论 妊娠晚期双胎之一胎死宫内可采纳等待医治，在亲近监测下可延长临产时刻直至足月或挨近足月，前进存活胎儿的生计质量。
[关键词] 双胎妊娠；胎死宫内；等待疗法；妊娠结局
[中图分类号] R714.43 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）32-0045-03
[Abstract] Objectives To explore the pregnancy outcome and maternal and fetal prognosis of expectant management on single intrauterine fetal death（sIUFD）in gemellary pregnancy. Methods Nine cases of sIUFD hospitalized in our hospital from January 2013 to December 2014 and treated by expectant management were reviewed and followed up. Results The 9 cases of sIUFD were all treated by expectant management，among which 1 case was monochorionic twin pregnancy and 8 cases were dichorionic twins. The days of expectant management varied from 16 to 50，with an average fetus protection time of 28 days，and the gestational weeks were（36.0±1.2）weeks. No coagulation disorder was observed and the method of pregnancy termination was cesarean section. Conclusion Expectant management is appropriate in treatment of sIUFD in late trimester of pregnancy，which can prolong the delivery time until full term or close to full term under close monitoring and improve the quality of life of the survival fetus.
[Key words] Gemellary pregnancy； Intrauterine fetal death； Expectant management； Pregnancy outcome
双胎之一胎死宫内（single intrauterine fetal death，sIUFD）是一种罕见而杂乱的妊娠并发症。关于妊娠晚期发作sIUFD的病例，国内外研讨[1，2]多建议当即停止妊娠。跟着围产医学的开展及胎儿监测手法的前进，近年来的研讨[3，4]更倾向于在紧密的监护下，使存活胎儿持续妊娠至足月或挨近足月，以等待得到杰出的妊娠结局。本研讨对2013年1月～2014年12月于我院住院临产的9例sIUFD患者经过等待医治的母婴材料进行回忆性剖析，评论等待疗法关于妊娠晚期sIUFD的临床使用价值。现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
2013年1月～2014年12月我院产科共临产7460例，其间双胎妊娠297例，妊娠晚期双胎之一胎死宫内9例，发作率占临产总数的0.1%，占双胎妊娠的3.0%。发作sIUFD的孕妈妈年纪为22～37岁。扫除妊娠早中期确诊为sIUFD的患者。
1.2 确诊办法
双胎妊娠、妊娠兼并症及并发症参照第8版《妇产科学》[5]规范。sIUFD及其发作病因触及的胎儿自身、胎盘和脐带要素等经过产前确诊及产后查看进行确诊。
1.3 本次妊娠状况
发作sIUFD孕妈妈本次妊娠的孕产次、双胎类型、胚胎来历、妊娠兼并症及临产办法等状况见表1。
1.4 等待医治
严厉监测母体凝血功用及胎盘功用：每周监测血惯例、凝血四项、D-二聚体、3P实验、纤维蛋白原及降解产品；监测雌三醇、胎盘泌乳素点评胎盘功用。按惯例处理妊娠兼并症，如有宫缩、阴道流血及时给予按捺宫缩、止血等对症医治。紧密监测存活胎儿在宫内成长状况：每天惯例计数胎动、听胎心6次；每天进行胎心监护1次；每1周行超声查看，了解胎儿成长发育及羊水胎盘状况，胎儿孕周未达34周给予地塞米松促胎肺老练；新生儿出世后，别离做1 min、5 min及10 min的Apgar评分，调查新生儿窒息状况的有无及其改动，以此决议是否需要做处理。
2 成果
2.1 等待疗法结局
9例病例中，等待医治时刻最长50 d，最短16 d，均匀保胎时刻28 d，临产均匀孕周（36.0±1.2）周。在医治期间，9例患者无一例呈现凝血功用及胎盘功用妨碍，2例呈现血小板轻度增高，形状未见反常，无临床改动，未给予抗凝医治，均等待调查；2例妊娠期高血压疾病患者，入院时即为重度子痫前期，给予解痉、降压、吸氧、养分及对症医治，于胎儿34周时促胎肺老练后，行剖宫产术停止妊娠；1例孕妈妈入院时呈现阴道流血、不规则宫缩等症状，给予硫酸镁按捺宫缩、止血及对症医治，于36周家族挑选剖宫产术停止妊娠；1例患者因家族忧虑死胎对存活胎儿存在影响，要求于36+2周行剖宫产术停止等待医治；其他5例均等待至足月，以剖宫产术停止妊娠。
2.2 死胎发作原因及存活胎儿状况
9例病例的死胎原因如下：2例为脐带要素（脐带过度歪曲、脐带绕足），4例为胎儿变形（脑积水、18-三体综合征、2例先心病），1例胎盘要素（帆状胎盘），2例死因不详。9例病例的新生儿均存活，其间1例低体重儿兼并卵圆孔未闭、2例呈现新生儿黄疸、1例呈现低血糖，及时转入儿科医治，其他5例未见显着反常。出世后进行新生儿颅部磁共振查看，未见缺血缺氧体现。见表2。
2.3 母儿随访材料
9例病例中产妇1例因宫缩乏力发作产后出血，给予医治后康复杰出，1例妊娠高血压患者开展为缓慢高血压疾病，其他7例产妇产褥期未发作病症，现身体健康。存活儿现年纪为8个月～2岁。1例出世时发现卵圆孔未闭，在其6个月复查超声时，显现已闭合。9例存活儿成长及智力发育与同年纪幼儿及儿童无差异。
3 评论
3.1 sIUFD的发病率
跟着辅佐生殖技能的广泛开展，双胎妊娠的发作率逐年添加，双胎之一胎死宫内的发病率也随之添加。关于妊娠晚期sIUFD的发病率，国内外文献报导存在较大的差异为0.7%～6.8%[6，7]，本研讨的发病率为3.0%，与肖喜容等[6]的报导附近，但本研讨仅为妊娠晚期sIUFD的病例，未包含妊娠早、中期的病例，故发病率或许比实践发病率低。
3.2 sIUFD的发作要素
导致双胎发作sIUFD的原因许多，包含胎儿要素，母体要素，脐带与胎盘要素等，Richard M[8]研讨指出，20%的胎儿逝世是其自身发育所形成的，本研讨中4例胎儿逝世为胎儿严峻变形，包含1例脑积水，1例18-三体综合症，2例先心病，占逝世要素的44.5%（4/9）；此外，导致sIUFD的常见要素还包含胎儿附属物的反常，即脐带与胎盘要素：脐带要素是发作胎儿宫内猝死的首要原因，占双胎妊娠的25.5%[9]，本研讨中1例脐带过度改动形成脐带根部过细，1例脐带绕足4圈，最终使母婴血流中止，形成胎儿逝世（2/9）。一起，脐带要素引起的胎儿宫内猝死具有很大的不行预知性和无法防止性。别的帆状胎盘也是sIUFD的原因之一。孕妈妈要素：妊娠期高血压疾病、心脏病及妊娠期糖尿病等均可添加sIUFD的发作率。吴星光[10]的研讨解说：妊娠兼并症可形成胎盘缺血缺氧、胎儿宫内困顿、继发母胎感染，然后添加胎死宫内的发作率。本文中还有2例原因不详，首要是由于sIUFD的发作病因杂乱，也或许多个要素一起效果导致的。
3.3 等待疗法对母体及存活胎儿的影响
关于sIUFD死胎关于母体及存活胎儿的影响，国内外文献众说不一[1-4]，关于母体的影响首要体现在对凝血功用的影响，孙希文等[11]以为，发作在孕晚期的sIUFD，由于胎盘循环的存在，逝世胎儿的分化产品会经过胎盘回流至母体，形成母体凝血功用反常。可是，许亚娟等[12]、黄莺莺等[3]的研讨也标明：胎儿逝世后，胎盘表面会发作很多纤维素，阻挠凝血激酶向母体和存活胎儿开释，发作凝血妨碍的风险度极小。本研讨9例病例中无一例发作凝血妨碍，其间1例发作产后出血，也是有其妊娠兼并糖尿病形成的子宫缩短乏力，与sIUFD自身无关。故标明，妊娠晚期使用等待疗法医治sIUFD关于母亲并没有发作凝血功用妨碍等并发症。
Hillman等[2]倾向于妊娠晚期sIUFD患者当即停止妊娠，由于他们的研讨发现：逝世胎儿或许导致存活儿DIC、神经系统危害及肾危害的发作率添加。可是Patten等[13]供给的超声学依据以为，存活胎儿的脑安排并未由于逝世胎儿的影响形成改动。本研讨对新生儿进行颅部磁共振查看，未见缺血缺氧体现。与Patten的研讨相符。随访材料也标明存活儿成长及智力发育与同年纪幼儿及儿童无差别。Vayssière等[14]的研讨指出，存活儿发作胎死宫内及神经系统反常的风险性小，可等待存活儿老练后再停止妊娠。
围生医学的开展和胎儿监测手法的前进，也给予等待疗法医治妊娠晚期sIUFD的大力支持。Dias等[15]以为孕34周今后停止妊娠者预后显着好于孕34周以前者；Giwnewer等[4]的研讨也以为sIUFD的存活儿出世后逝世与孕周相关，孕周越早、体重越低，新生儿逝世率越高，与sIUFD自身并无相关性，关于sIUFD应活跃选用等待疗法，使存活胎儿持续妊娠至足月或挨近足月。
综上所述，等待疗法是下降围生儿逝世率，削减新生儿抢救费用的有用办法。由于阴道临产或许添加逝世胎儿代谢产品进入母体，故停止妊娠办法应挑选剖宫产术。
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（收稿日期：2015-08-31）