胰十二指肠手术费用 胰十二指肠切除术后胰瘘风险要素剖析
李泽峰 赵浩亮 杨淋
[摘要]到现在为止，胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）依然是针对胰头和壶腹周围良性及恶性疾病的惯例术式。作为腹部手术中的最大型的手术，该术式触及的脏器多，手术难度大，术后呈现各种并发症的概率较高。跟着手术医师技能的进步、阅历的丰厚以及围术期及术后办理的合理规范化，本病死亡率显着下降，但术后并发症的发作率（18.5%～50.0%）仍令人不甚满足。胰瘘发作是术后最主要的并发症之一，是导致患者死亡率升高、延伸在院时刻等的主要原因之一，因而，本文就PD术后会导致胰瘘发作的各种或许的风险要素依据现存的报导及临床调查进行总述。
[关键词]胰十二指肠联合切除术；风险要素；术后胰瘘
[中图分类号] R657.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）1（a）-0019-04
[Abstract]Pancreatoduodenectomy is still a routine procedure for the benign and malignant disease around the head of the pancreas and the abdomen.This operation is basically the biggest operation in abdominal surgery.It involves more viscera and is difficult to operate.With the improvement of surgical doctor technology，rich experience，and perioperative and postoperative management of standardization，reasonable mortality reported significantly lower，but the incidence of postoperative complications （18.5%-50.0%） is still not very satisfactory.The occurrence of pancreatic fistula is one of the most important complications of the operation，which is one of the main reasons for the increase in mortality of patients and the extension of time in hospital.Therefore，the possible risk factors for the occurrence of pancreatic fistula after PD surgery are reviewed with the existing reports and clinical observations.
[Key words]Pancreaticoduodenectomy；Risk factors；Pancreatic fistula after surgery
现在，胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）仍是针对胰头和壶腹周围良性及恶性疾病的惯例术式，胰瘘发作是术后最主要的并发症之一，是导致患者死亡率升高、延伸在院时刻等的主要原因之一。本文就PD术后会导致胰瘘发作的各种或许的风险要素进行总述。
1概述
1.1胰瘘的界说
胰瘘是胰腺手术和外伤后严峻的并发症之一。Yeo等[1]的界说为：不同原因导致的胰腺管决裂，胰管内有胰腺液漏出7 d以上就为胰瘘。胰瘘可分为胰外瘘和胰内瘘，胰液流出体表界说为胰外瘘，包含经腹腔引流管或切断处；胰内瘘包含胰腺假性囊肿、胰性胸腹腔积液及胰管与其他脏器之间的瘘，如胰气管瘘。关于胰外瘘，Howard的界说更为详细，其以为术后腹腔内的液体从引流管或切断等办法流出超越5 d，化验提示引流液中的淀粉酶和脂肪酶的浓度高于血清值的3倍及以上，流出量>10 ml/24 h就可确诊为胰瘘。现在较为一致的是选用世界胰瘘研讨小组（International Study Group On Pancreatic Fistula，ISGPF）制定的规范[2]，胰腺术后3 d或之后的住院期间的腹腔引流液（包含术中留置及术后再次留置的各种引流管），取其化验提示淀粉酶超越正常血清值上限的3倍以上就界说为胰瘘。
1.2胰瘘的分型
胰瘘可细分为A、B、C三级[3]。A级为时刻短胰瘘，患者一般无症状或仅有细微症状，对住院期间的后续医治无显着影响，关于患者的住院时刻影响较小。呈现B级胰瘘时，患者常会有腹痛、体温上升、白细胞及中性粒细胞升高级，后续住院期间的诊治计划需依据详细状况调整，导致住院时刻延伸。C级为会导致严峻临床症状的胰瘘，患者或许呈现生命体征紊乱，需求行各种侵入性医治或再次手术，后续临床医治计划需进行较大调整，关于患者住院时刻等会发作极大的影响。依据现在的临床调查，部分患者术后确会呈现细微的胰瘘，但其恢复快，关于临床后续医治影响不甚大，因而侧重研讨B、C级胰瘘关于辅导临床医治有较大的含义。
2胰瘘的部分相关风险要素
术前围术期办理、术中手术操作及各种要素以及术后的办理关于胰瘘的发作或许发作影响，因而笔者也就手术前、中、后的各种或许存在的风险要素进行剖析。
2.1性别
男性及女人在身体结构及激素等方面存在差异，有报导显现男性患者或许与术后胰瘘的发作有关[4]，可是依据现在的各种报导及临床调查，并無有说服力的临床研讨证明，只存在于统计学研讨中。endprint
2.2年纪
有研讨报导，年纪超越65岁会导致PD术后胰瘘发作的概率上升[5]。老年人身体免疫功用低下，而PD手术时刻长，伤口较大，术中麻醉的影响及术后较长时刻的卧床关于呼吸系统等的影响，使得契合口不愈合等状况的发作概率上升，或许导致胰瘘的发作概率添加。Matsusue等[6]报导，年纪超越70岁是胰瘘发作的独立风险要素，可是后续均未见关于此方面的报导，其定论需求进一步临床考证。
2.3糖尿病史
胰腺具有内、外排泄的生理功用，其自身的内排泄功用由胰腺中的胰岛履行完结，胰岛中存在的B细胞具有胰岛素排泄功用，而人体内专一一种能够降血糖的激素就是胰岛素。糖尿病患者尤其是1型糖尿病患者，胰岛B细胞损害或许会对PD术后的胰腺契合口的愈合发作影响，导致胰瘘的发作，可是相关报导较少，笔者将会对此做下一步的临床调查。
2.4体质量指数（BMI）
有报导显现，超重、肥壮与胰十二指肠切除术后并发症的发作存在必定的联络。Gaujoux等[7-8]的研讨显现，BMI>25是胰十二指肠切除术后胰瘘发作的独立风险要素。Mathur等[9]也提出脂肪性胰腺和胰十二指肠联合切除术后胰瘘的发作具有必定联络。肥壮患者脂肪安排厚，胰腺方位较深，或许会导致术中操作困难及契合困难，这些是或许导致术后胰瘘的风险要素。
2.5术前总胆红素
许多研讨都显现，术前存在黄疸是导致手术后胰瘘发作的风险要素[10-11]。部分患者术前总胆红素测定乃至高达400 μmol/L以上并继续几天乃至几周，笔者以为，总胆红素高可损害肝功用，导致肝脏正常的组成才能及解毒才能急剧下降，进而使患者术后自身愈合才能下降；并且胆汁不能正常进入肠道中，将会使得胆汁酸盐的吸收进程受阻，使得胆汁酸盐对肠道中细菌的按捺才能大大削弱，导致肠道菌群移位、内毒素吸收入血，这些要素会一同形成术后胰瘘的发作。已然术前高胆红素或许导致术后胰瘘发作率大幅度提高，那么术前行PTCD、ENBD等减黄办法关于术后胰瘘的防备或许会有很大好处[12]，可是van der Gaag等[13]的研讨显现，术前行胆道引流减黄等办法关于术后并发症发作以及病死率无显着改善。Tol等[14]的研讨显现，术前行胆道引流仅关于重症的黄疸病患有用。术前重度黄疸的患者自身其身体状况已较差，与此同时术前行胆道引流减黄添加了感染的概率。术前进行侵入型的操作是否有利大于弊的含义有待于研讨，因而，还需求进行前瞻性的研讨讨论术前减黄关于术后削减胰瘘的含义。
2.6术前血红蛋白
部分研讨指出，术前血红蛋白是导致术后胰瘘的风险要素，因为胰十二指肠联合切除术手术伤口大，术中出血量大，术后患者一般会呈现失血性贫血，尽管惯例术中输血，可是术前血红蛋白低或许会导致患者储藏短少，这些或许会导致术后胰瘘的发作。
2.7术者要素
作为腹部手术中的大型手术，胰十二指肠联合切除术手术难度大，关于术者的手术操作及阅历等要求极端严厉。现在，跟着手术量的提高及操作的规范，手术医师全体的阅历及水平得到大幅度的提高，但Yeo等[1，15]通过调查不同PD例数阅历的术者行PD手术后胰瘘的发作率，以为医师的阅历水平与胰瘘发作相相关（P<0.05），具有不同阅历的术者关于术后胰瘘的发作会发作不同的影响，因而具有完善的专业性强的手术团队非常重要。
2.8术中见胰腺的质地
胰腺的质地[16]关于术中消化道重建非常重要。许多研讨显现，质软的胰腺在手术中打结等操作平等状况下较质硬的安排更简单撕裂，且质软的安排排泄才能较好，导致术后胰液经契合口渗漏；而质硬的安排相较易于操作，且质硬或纤维化的安排的缩短功用及排泄功用下降，术后胰瘘的发作率小。但胰腺的质地软与硬是片面上的判别，并无规范与一致的断定规范，有学者使用平扫CT测定胰腺的密度来判别胰腺的质地。制定一种断定胰腺质地的客观查看办法与一致的规范有待于往后的研讨。
2.9术中放置胰腺支撑管
术中胰腺支撑管的放置是否能下降术后胰瘘的发作概率，现在仍无清晰的定论。放置胰腺支撑管，尤其是术中发现胰管直径较细时，支撑管的放置有利于缝合时做到准确操作，会尽或许地防止将胰腺管或肠壁的前后侧壁缝合起来[17]，并且，有内支撑管的存在，可使胰液在胰腺内跨过契合口，引流至远离契合口的远侧，或许会削减胰液关于契合口的腐蚀而导致瘘的或许性[18]。术中挑选恰当的胰腺内支撑管或许具有重要的含义，胰管较细时，关于内支撑管的挑选与制造也有考究，管径适宜很重要，放置时不存在显着的阻力、并且不能容易的滑出，并且具有必定的硬度、耐性的支撑管，且支撑管不能留存在的时刻过长，否则会导致主胰管侧支的阻塞。笔者以为，关于胰腺内支撑管的研讨值得深化发掘。
2.10手术时刻
显而易见，手术进程继续的时刻越长，麻醉进程时刻越长，关于患者身体各方面的冲击很大，而PD难度较大，因为术者的操作娴熟水平及阅历的不同，手术时刻也会呈现较大的差异。手术继续时刻长关于患者术后的恢复及脏器功用的恢复会发作必定影响，但手术时刻是否会导致胰瘘发作的概率增大，现在各研讨均得出了无显着相关的定论，可是术者依然要了解并操练操作，在安稳牢靠的根底上尽量缩短手术时刻。
2.11术后养分支撑
PD术后患者需全量养分支撑、保持电解质平衡、抗感染对症支撑医治。PD术后患者因手术伤口一般会有贫血、低蛋白血症等，术后输血、输注清蛋白等加强养分有助于患者身体各方面功用的恢复。加强养分支撑能够改善蛋白质代谢、加快安排修正，提高患者的全体状况，促进契合口愈合及脏器功用恢复。现在提出的快速恢复理论以为，前期中止肠外养分，进行肠内养分有助于患者的快速恢复[19]，但过早的肠内养分医治是否会有导致PD术后契合口瘘的风险需进一步研讨，但快速恢复学说是往后的干流認识，前期肠内养分具有十分重要的研讨价值。endprint
2.12术后血清清蛋白
阅历了大型手术的冲击和伤口，患者一般存在低蛋白血症，清蛋白下降，患者的自身抵抗力、愈合才能下降，或许会导致术后感染的发作、推迟愈合、发作契合口瘘等状况，其与手术后发作胰瘘是否存在相关尚无清晰的定论，但手术后依据患者血清清蛋白状况输注弥补已是患者术后办理的惯例。
3对现在各种研讨定论的知道
现在关于胰十二指肠术后胰瘘影响要素的研讨也有了必定的开展，可是尚无显着一致的定论，大部分文献研讨报导术前总胆红素是胰瘘的独立存在的风险要素[10，20]。胰腺自身的质地较软，导致术后胰瘘的发作得到了许多研讨者的认可。此外，手术前血清清蛋白、肥壮患者、术中契合办法等均有或许是胰瘘的独立风险要素。笔者以为，跟着人们饮食结构等的改动、医疗办法的开展、术前确诊的改善以及现在新医学理论的鼓起，关于术后胰瘘的风险要素或许会发作必定的影响，并且现在大都研讨报导归入规范中，部分细微胰瘘，既现在的A级胰瘘与严峻的胰瘘（B、C级胰瘘）放在一同研讨。而依据现在盛行的快速恢复理论剖析，现在寻求在各种要素的一同效果下快速恢复、缩短住院时刻，而细微胰瘘一般对患者影响较小，不会添加患者住院时刻，因而，关于严峻胰瘘风险要素的研讨剖析是现在的要点，笔者也将会在此方面侧重探究。在现阶段下，深化而继续的研讨是必要而具有临床辅导含义的。
4小结
综上所述，在已得到重视的各种风险要素中，仍短少清晰一致的定论，并且现在做的研讨多是回忆性的搜集病例做出相应的定论，短少前瞻性的研讨以及循证医学的验证。此外，在这样一个医学飞速开展以及生活办法改变的年代，能断定一个被遍及承受的胰瘘的风险要素的防备及医治攻略，契合我国国情，且通过多中心的前瞻性研讨辅导临床，关于下降PD后胰瘘具有重要含义。
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（收稿日期：2017-09-22 本文修改：祁海文）endprint