胆总管切开探查术后胆管出血双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自掉落支架置入术医治胆总管结石的作用调查

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邱烽等

[摘要] 意图评论双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自掉落支架置入术医治胆总管结石的临床作用。办法选取本院2011年1月～2014年8月收治的胆总管结石患者50例，其间20例（医治组）行双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自掉落支架置入术，30例（对照组）行逆行胰胆管造影+内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石。比较两组的手术时刻、住院时刻、住院费用及并发症等。成果医治组手术时刻善于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。两组住院时刻、住院费用及并发症发作率差异无统计学含义（P>0.05）。定论双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自掉落支架置入术具有手术成功率高、术后并发症少等长处，值得临床推行。

[关键词] 腹腔镜胆总管切开取石术；内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术；内镜下逆行胰胆管造影术；胆管自掉落支架；胆管一期缝合

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）11（c）-0162-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of laparoscopic common bile duct exploration bile duct suture since shedding biliary stents in treatment of choledocholithiasis. Methods 50 patients with choledocholithiasis treated in our hospital From January 2011 to August 2014 were selected，20 patients （treatment group） were taken with laparoscopic common bile duct exploration bile duct suture since shedding biliary stents，30 cases （control group） were taken with endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy.The operation time，length of hospital stay，hospital charges and complications of two groups were compared. Results The operation time of treatment group was longer than that of control group，the difference was significant （P<0.05）.The length of hospital stay，hospital charges and complications of two groups had no significant difference （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration bile duct suture since shedding biliary stents has higher surgical success rate，less complications，and is worth promoting in clinic.

[Key words] Laparoscopic common bile duct exploration；Endoscopic sphincterotomy；Endoscopic retrograde cholangiopancreatography；Since shedding biliary stents；Bile duct suture

跟着内镜器械以及技能的展开，现在胆总管结石的处理首要有外科手术和内镜下十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）取石。开腹胆总管探查、取石术后放置T管是外科医治胆总管结石的经典术式，缺陷是手术伤口大，带T管时刻4～8周，构成日常日子的不方便。近年来本院逐步展开双镜联合（腹腔镜+胆管镜）胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自掉落支架置入术，此手术办法具有伤口小、康复快等优势，且无需带T管[1]。本研讨评论双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自掉落支架置入术医治胆总管结石的临床作用。

1 材料与办法

1.1 一般材料

选取2011年1月～2014年8月施行双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自掉落支架置入术的胆总管结石患者20例为医治组，其间男9例，女11例，年纪20～82岁，均匀58.5岁，病程10～21 d；其间单纯胆总管结石6例，兼并胆囊结石14例。随机选取同期选用逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、EST医治的胆总管结石患者30例为对照组，其间男15例，女15例，年纪29～84岁，均匀64岁，病程5～12 d，兼并胆囊炎、胆囊结石10例。一切患者术前均行血惯例、肝肾功能、凝血功能及腹部B超、心电图查看，部分患者行CT或MRCP查看。两组患者的性别、年纪、病程等材料差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。

1.2 器械预备

奥林巴斯电子十二指肠镜，高频电刀，造影导管，乳头切开刀，斑马导丝，取石网篮，球囊扩张器，机械碎石网篮，史塞克腹腔镜以及奥林巴斯胆管镜，造影剂选用复方泛影葡胺。endprint

1.3 办法

医治组行双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自掉落支架置入术，兼并胆囊结石者胆囊一起切除。详细手术过程：全麻后取脐缘切断，树立CO2气腹后树立剑突下及右锁骨中线肋缘下戳孔，翻开胆总管，置入胆管镜探查合作取石网篮将结石取出，证明胆管无结石剩余后置入斑马导丝过十二指肠乳头，沿导丝置入单J管过十二指肠乳头，退出导丝及胆管镜，快微乔线缝合固定支架管于胆管壁，缝合胆总管，放置引流管，免除气腹，缝合戳孔。兼并胆囊结石者将胆囊一起切除。术后口服熊去氧胆酸胶囊2～3个月。对照组操作过程：ERCP证明胆总管结石后置换切开刀，在高频电凝电切发作器下于乳头向外上方缓慢间歇切开0.8～1.2 cm。结石<1.0 cm者，选用乳头括约肌球囊扩张后取石，结石>1.0 cm者，选用网篮取石，结石>1.5 cm者机械碎石后用网篮或取石球囊取出碎裂结石[2]。其间2例患者结石大，取石困难，1例为十二指肠乳头旁巨大憩室，后均转普外科行手术医治。关于兼并胆囊结石的患者，EST取石后再行腹腔镜胆囊切除术。

1.4 统计学处理

运用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量材料用均数±标准差（x±s）表明，选用独立样本t查验，计数材料用率（%）表明，选用χ2查验，查验水准α=0.05。

2 成果

医治组20例行腹腔镜胆总管切开趋势胆管一期缝合胆管自掉落支架植入术（图1为J型支架管在X线下显影，图2为术中置入胆管支架管），1例因腹腔细密粘连，中转为开腹手术。1例术后发作血淀粉酶轻度升高，予按捺胰腺排泄等医治后淀粉酶很快康复正常，并发症发作率为5%。对照组30例行EST后27例成功取尽结石，有2例未能取出结石，另1例见十二指肠乳头旁巨大憩室而采纳手术医治。EST后共发作各种并发症3例（10%），其间急性胰腺炎2例，水肿型胰腺炎1例，经抗炎、按捺胰酶排泄等医治后治好；1例出血坏死型胰腺炎兼并胰腺假性囊肿构成，保存医治作用欠安，后经手术胰腺坏死安排铲除+腹腔引流，术后予抗炎、制酸、抑酶等医治后治好出院。胆管出血1例，保存医治后治好。两组均无逝世病例。医治组的手术时刻（指胆总管切开取石+胆管自掉落支架置入时刻，部分病例兼并胆囊切除时刻不计算在内）短于对照组，住院时刻短于对照组、住院费用少于对照组、并发症发作率低于对照组，但差异无统计学含义（P>0.05）（表1）。

3 评论

胆管结石、胆囊结石是常见病，我国的发病率为8%左右，胆管结石约占1/5[3]。胆管结石以手术医治为主，经典的手术办法为胆总管切开取石，T管外引流术。但T管引流也存在许多缺陷，如胆汁很多丢掉，水电解质失衡，逆行感染，长时刻带管添加了部分的苦楚不适感，还有拔管后胆漏以及感染等并发症[4]。胆管探查术中放置胆管支架管能够到达与T管相同的胆管减压引流作用，不会因为切开胆总管无T管支撑而可能发作的胆管狭隘[5]。一起又防止了放置T管的并发症，减轻了患者的苦楚，缩短了术后住院时刻。咱们运用J型软质导管作为胆管支架管不会戳伤肠管，掉落后也不会因肠蠕动而致肠管损害[6]。孙铁为等[7]以为胆总管正常不扩张者不宜行腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合术，防止胆管狭隘。但也有学者报导胆总管不扩张者，行一期缝合术后随访未见胆管狭隘[8]，阐明胆总管不扩张者相同能够在胆总管探查后走一期缝合术。本院于2010年开端连续展开了腹腔镜下胆总管切开胆管镜取石胆管一期缝合+胆管自掉落支架置入术。一起，跟着内镜技能的展开，ERCP+EST取石被越来越多地运用到临床。长处在于技能老练，运用广泛，对胆总管残石或继发结石铲除率高，可防止患者再次手术。对缩窄性乳头炎患者行EST是现在最好的解决办法。对急性化脓性梗阻性胆管炎患者行急诊ERCP、EST合作内镜下鼻胆管引流术效果切当，可敏捷缓解病况[9]，待病况平稳后可考虑下一步医治计划。现在处理胆管结石的办法有腹腔镜胆总管切开取石以及ERCP+EST取石，两种办法均比较老练，孰优孰劣，现在临床仍存在争议。

Martin等[10]以为，ERCP+EST取石这种手术办法在铲除胆总管结石的效果上要略弱于腹腔镜胆总管切开取石这种手术办法；有报导闪现，腹腔镜胆总管切开取石的结石铲除率要高于ERCP+EST取石[11]。从本研讨成果和长时刻的临床实践来看，腹腔镜胆总管切开取石，胆管一期缝合，胆管自掉落支架置入的长处在于手术的适用性广，手术伤口小，无需留置T管外引流，手术费用也较低，为广阔患者简单承受。有1例ERCP+EST，因并发重症胰腺炎，后走外科手术医治，后续医治费用较大，提高了ERCP+EST的均匀住院费用。而关于一些高龄胆石病患者，往往兼并多种根底疾病，不能耐受气腹及手术自身或不愿意实施这种开放式的手术医治办法，并且晚年患者全麻术后易发作肺部并发症，此刻ERCP+EST取石是个不错的挑选。但跟着ERCP+EST取石的推行，这种取石办法的缺陷也闪现了出来。EST易并发乳头括约肌切开并发症[12]，包含高淀粉酶血症和急性胰腺炎[13]，可能与Oddi括约肌痉挛致胰管梗阻有关[14]。本研讨也证明了这一点，并且有1例EST取石患者术后发作重症胰腺炎，后转外科行开腹引流后病况好转。ERCP+EST取石术后并发症发作率（10%）要高于腹腔镜胆总管切开取石组（5%），可能与EST操作过程中重复屡次胆胰管插管有关，但两者间无统计学差异。关于患者的总住院时刻，两种办法无显着差异。关于手术时刻，腹腔镜手术要善于EST取石，剖析原因首要是因为胆总管切开后需在腹腔镜下完结支架管的放置，固定缝合以及胆总管切断的缝合，这些都添加了手术操作时刻。

综上所述，无论是腹腔镜胆总管切开取石仍是ERCP+EST取石，都是安全有效地医治胆总管结石的微创办法。腹腔镜手术办法因为费用较低，在临床上更简单被一些患者承受，此外，这种手术办法术后并发症的发作率较小。而ERCP+EST取石办法一般选用局麻，手术麻醉的危险较小，但因为术中对胆胰壶腹括约肌构成了损坏，构成肠液向胰胆管反流，简单导致术后并发急性胰腺炎[9]。久远来看，肠液向胆管的反流会构成胆管的逆行感染，添加胆管结石的复发率[15]。endprint

总归，这两种手术办法各具自己的优势，双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自掉落支架置入术具有手术成功率高、术后并发症少等很多长处，其效果切当、安全可靠，在临床上值得推行。

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（收稿日期：2014-10-13 本文修改：郭静娟）endprint