肱骨内上髁骨折 儿童髁突骨折数字模拟的临床使用
巫遂燕+夏一如+骆一帆+李洪远+严浩+孙善良+徐兴侨+肖进
[摘要] 意图 树立儿童期髁突骨折数字化三维印象，评论其在临床中的运用。 办法 选用CT取得儿童髁突骨折印象材料，运用Mimics 10.1软件进行髁突及骨折游离段的三维重建，树立下颌骨、髁突及游离段的三维数字模型。根据此模型剖析确诊并规划医治方案或手术方案、模仿手术。 成果 在三维方向上实在再现了髁突及骨折游离段的解剖形状，精确显现骨折类型及游离段与髁突的方位联系，为髁突骨折的确诊与医治、医治规划及详细的手术进程等供给精确根据。 定论 选用软件重建办法取得的三维数字印象，为儿童期髁突骨折的印象确诊及手术规划等供给了根据，具有必定的临床运用远景。
[关键词] 髁突；骨折；数字化模仿
[中图分类号] R726[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）03（c）-0026-04
Clinical application of digitized simulation of condylar fractures of children
WU Sui-yan1 XIA Yi-ru1 LUO Yi-fan1 LI Hong-yuan1 YAN Hao1 SUN Ren-yi2 XU Xing-qiao2 XIAO Jin2▲
1.Stomatology of Wenzhou Medical College,Wenzhou 325035,China;2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Stomatological Hospital Affiliated to Wenzhou Medical College,Wenzhou 325027,China
[Abstract] Objective To establish digital three-dimensional models of childhood condylar fractures,investigate its application in clinic.Methods CT was used to get children condylar fracture image data,then the Mimics 10.1 software was used for three-dimensional reconstruction models of the mandible,the condylar and free segment of the fractures.According to this model,a treatment program or surgical planning was diagnosed and designed.Results In three dimensions,the models displayed the anatomy of condylar fracture accurately,showed the type of fracture and the relationship between free segment and condylar position,provided accurate basis for the diagnosis and treatment of condylar fracture.Conclusion Using the software reconstruction method can obtain three-dimensional digital models,the model has a potential significance in diagnosis and treatment for clinical application.
[Key words] Condyle;Fracture;Digitized simulation
髁突骨折是口腔颌面外科的常见病和多发病，特别关于儿童期的髁突骨折，保存医治或手术医治的挑选是临床的难点之一，需求根据患者的年纪、临床表现和详细印象学特征等归纳剖析判断。现在三维CT因能够供给立体结构信息，在颞下颌关节伤口的确诊中得到广泛运用，但印象学查看的更为重要的含义在于不只能够供给骨折的术前精确点评，包含骨折线的方位、走行以及游离段的精确信息，如成角、堆叠、移位、旋转等形状学特征，而且能够据此协助完结术前方案，乃至是手术细节的模仿和猜测[1-3]。计算机数字技能的开展即为达到此意图供给了一种全新的办法[4-7]。本研讨选用CT取得儿童髁突骨折印象材料，运用Mimics 10.1软件进行髁突及骨折游离段的三维重建，树立下颌骨、髁突及骨折游离段的三维模型，在三维方向上实在再现髁突及游离段的解剖形状，精确显现骨折详细类型、骨折游离段与髁突的方位联系等，为髁突骨折的确诊、医治规划及详细的手术进程等供给精确根据，评论数字重建技能在儿童期髁突骨折诊治中的临床运用。
1 材料与办法
1.1 一般材料
一切材料来源于2008年11月～2011年6月本院口腔颌面外科住院患者，共17例，其间，男性10例，女人7例，平均年纪9.6岁。本研讨病例中17例悉数行颌面X线全景片和CT查看。X线平片确诊骨折者16例，可疑者1例；CT确诊骨折者17例，其间双侧髁突骨折6例，单侧髁突骨折11例。
1.2 扫描与重建办法
悉数病例选用GE Lightspeed 16-PRO CT无空隙容积扫描，扫描时取仰卧位，眶耳平面与水平面笔直，扫描平面平行于眶耳平面。下颌于牙尖交错位（intercruspal position，ICP）时对双侧颞下颌关节、下颌骨和上颌骨、部分颅骨进行扫描，扫描规模自颞下颌关节窝顶上方到下颌骨最下缘。层厚4～5 mm，电压120 kV，电流250 mA，选用ADW 4.2-03软件进行修改剖析。扫描数据以Dicom格局存储，导入Mimics 12.0软件（Materialise公司，比利时）进行图画处理。关于患者双侧髁突运用勾画删去技能对图画进行切开删去处理，运用Mimics人工手动切开功用，得到其包含下颌骨、双侧髁突以及骨折游离段的数字化三维印象，并以不同色彩显现。此印象可任意拆分、旋转、切开或拼接等。
1.3 确诊与模仿手术
悉数17例病例入院前后已行颌面X线全景片和CT查看，Mimics 10.1软件进行图画处理（图1）后再次得到其包含下颌骨、双侧髁突以及骨折游离段的数字化三维印象，将一般二维或三维CT印象与后期加工所得数字化三维印象比对、剖析，能够直观显现髁突骨折的部位、详细类型以及游离段的方向、移位、旋转、堆叠、成角等细节状况，然后做出精确的确诊。
图1Mimics软件操作进程
精确确诊的一起，对髁突骨折的部位、详细类型等精确调查，特别是精确剖析骨折游离段的方向、游离段长轴与髁突长轴所构成的夹角、移位、旋转、游离段与髁突近心端彼此堆叠的多少等细节，结合患者的年纪、颅颌面发育状况、咬合联系的改动、张口度张口型的改动等，归纳规划其详细医治方案，挑选保存医治或开放式手术。
关于方案手术的，如为单侧髁突骨折，则经过数字三维印象，丈量得到其健侧髁突高度、方位等，运用此印象能够自在旋转、拆分、组合的特性，进行简略的模仿手术，依照健侧数据将骨折游离段旋转、移位，复坐落骨折近心端，然后开始明晰手术中游离段的详细复位进程。开始剖析内固定微型钛板放置方位，内固定钛钉挑选长度和详细方位等。如为双侧骨折，则对两边进行以上模仿进程，尽或许做到两边高度、视点等的共同。
1.4 医治办法
经过以上剖析、模仿等，悉数17例患者中，有2例挑选保存医治，一起行颌间牵引固定5～7 d。3例单纯保存医治。1例行髁突高位损坏性骨折游离骨段摘除术加关节盘复位术。11例挑选行手术切开复位，AO公司颌面部2.0或1.3颌面微型钛板固定。
2 成果
在悉数病例中，三维数字印象均能够清楚直观地显现下颌骨包含双侧髁突骨折的部位，骨折游离段的方向、旋转、移位、堆叠、成角等及其与周围解剖结构的空间联系，其图画立体直观，能供给细节信息，而且能够进行简略的模仿手术，然后为患者的精确确诊、医治办法的挑选、手术方案的断定供给了充沛的根据（图2、3）。
图2 颅面部数字三维印象
可包含牙齿等结构
本研讨中根据数字三维印象的剖析，5例（9侧）确诊为高位囊内骨折，髁突颈部骨折10例（11侧），矢状骨折1例（1侧），高位损坏性骨折1例（1侧），有用地避免了误诊的发作。
本研讨中11例（15侧）挑选了手术切开复位内固定进行医治，手术前均进行简略的模仿手术，供给了杰出的参阅价值，使医生精确制定合理的手术方案。手术中根据术前模仿复位游离段、放置内固定钛板钛钉，然后使两边髁突、下颌升支的高度、视点等取得共同。术后患者面庞和咬合联系恢复满足。其次因为对髁突骨折的部位、骨折线的走行、游离段移位等精确把握，加之术前模仿了内固定钛板钛钉的长度、方位等，极大地缩短了手术时刻。
3 评论
髁突骨折逐步成为口腔颌面外科的常见病和多发病之一，不同的致伤力、方向、性质导致髁突骨折的严峻程度、方向、部位、移位程度等差异较大。髁突骨折应根据其详细状况选用不同的医治办法，故明晰骨折部位、方向、移位程度等细节关于挑选医治方案有重要参阅含义。髁突为重要的下颌骨生发中心，儿童期髁突骨折后或许会对下颌骨的生长发育发作极大的影响，因而对其医治，是挑选保存医治亦或手术切开复位内固定需求愈加稳重。现在，临床上对髁突骨折首要选用后前位头颅平片、曲面断层全景片、CT等查看办法，因为髁突处于领近骨结构如外耳道、乳突、颈椎、茎突的围住中，X线片和体层查看难以避开髁突周围的骨结构的堆叠印象，不太简单清楚显现髁突骨折碎骨片的方位、方向、旋转，简单呈现漏诊和误诊。现在大都医院已可进行螺旋CT三维重建查看，其在确诊精确性上高于全景片，基本上能够明晰直观地调查髁突[8]，但运用Mimics等软件构成个体化数字三维印象相较于螺旋CT具有巨大的优势。Mimics运用并不杂乱，对患者搅扰小，只需求其一般二维CT、MRI等材料即可。其次能够生成3D图画及修改处理，然后输出通用的CAD计算机辅佐规划、FEA有限元剖析，RP快速成型格局，能够在电脑上进行大规模数据的转化处理，进行相应剖析、研讨。因而在临床和科研中均逐步得到注重[9-10]。
经过对患者的印象进行三维重建，能够得到患者的个体化解剖数据，为临床确诊和医治供给立体、直观的解剖学根据。运用三维骨建模体系为临床膝关节手术制定手术方案，进步手术效果。此办法在髁突骨折的医治中没有见运用，但在其他部位国内已有相关报导[11-12]。
髁突骨折具有解剖尺度小、周围毗连结构多等特色，因而，在髁突骨折诊治进程中明晰骨折线类型、走行、骨折游离段移位方向、堆叠、成角等细节是否必要[13]。儿童期其颅颌面没有彻底发育完结，髁突作为下颌骨重要的生发中心之一在其生长发育进程中起着十分重要的效果。髁突骨折后其生发中心是否损坏、保存医治能否呈现必要的改建、开放式手术会否影响其生长发育、怎么复位并进行有用的固定等都是医治前需求考虑的问题[14]。医治办法的挑选、手术进程的精密程度都将发作不行逆的影响[15-17]，因而医治前期对儿童期髁突骨折的细节的精确把握，乃至是必要的模仿手术等显得愈加必要[17]。本研讨的成果显现，根据二维一般CT得到的数字三维印象能够明晰地显现髁突骨折的部位、方向、堆叠、成角、移位等细节状况及其与周围解剖结构的毗连联系，特别是杂乱的髁突骨折，如矢状骨折、损坏性骨折、囊内骨折等，对医治办法和手术方案的断定具有重要的参阅含义和辅导价值。
本研讨运用Mimics 12.0对儿童期髁突骨折数字化三维印象进行开始评论，在三维方向上实在再现了髁突及骨折游离段的解剖形状，精确显现骨折类型及游离段与髁突的方位联系，为髁突骨折的确诊与医治、医治规划及详细的手术进程等供给精确根据，具有必定的临床运用远景。运用此数字三维印象对儿童期髁突骨折及手术后生物力学等的剖析以及手术的模仿、猜测等或许是其最大优势之一，能够明晰复位固定后或保存医治的或许成果，然后挑选最优的医治方案。未来将在此方面持续深化研讨。
髁突骨折后常伴有关节盘的损害、移位等。关节盘在颞颌关节中发挥着极其重要的功用，损害或移位后或许形成颞颌关节功用障碍，如张口受限、痛苦、张口时发作弹响等，严峻的或许因为失掉关节盘对应力的缓冲、维护等逐步导致髁突软骨、软骨下骨的退行性变，终究导致髁突的损坏[18]。因而，在髁突骨折的医治中，有必要留意对受损、移位关节盘的修正、复位等[19]。对颞下颌关节盘MRI 运用Mimics软件修改后树立三维可视化模型已有开始研讨[20]，但怎么将儿童期髁突骨折后骨安排CT印象与关节盘MRI印象材料一起剖析、树立包含软硬安排均在内的愈加详尽的三维数字印象，并在此基础上进行精密的剖析、猜测及模仿手术等也是值得研讨的内容之一。
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（收稿日期：2014-01-13本文修改：郭静娟）
[基金项目] 浙江省大学生新苗方案赞助项目（2010R413014）
▲通讯作者：肖进，博士，主治医生
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（收稿日期：2014-01-13本文修改：郭静娟）
[基金项目] 浙江省大学生新苗方案赞助项目（2010R413014）
▲通讯作者：肖进，博士，主治医生
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（收稿日期：2014-01-13本文修改：郭静娟）
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▲通讯作者：肖进，博士，主治医生