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廖立安　曾国斌　曾远标

【摘要】 意图 评论选择性肝动脉栓塞医治医源性胆道出血的有用性和安全性。办法 回忆性剖析8例进行选择性肝动脉栓塞医治的医源性胆道出血患者的临床资料。成果 8例患者在肝动脉造影时均体现为肝动脉假性动脉瘤构成， 其间4例可见胆道显影。一切患者进行了肝动脉栓塞医治， 均一次栓塞成功， 随访中未再发作出血。定论 选择性肝动脉栓塞是医治医源性胆道出血安全、有用的办法。

【关键词】 医源性胆道出血；肝动脉假性动脉瘤；肝动脉栓塞

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.008

【Abstract】 Objective To investigate effectiveness and safety by hepatic arterial embolism in the treatment of iatrogenic hemobilia. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 8 iatrogenic hemobilia patients， who received selective hepatic arterial embolism for treatment. Results All the 8 cases showed hepatic artery pseudoaneurysm in hepatic arteriography， and 4 cases of them with visible biliary tract imaging. All cases received single successful hepatic arterial embolism， without recurrent hemorrhage during follow-up. Conclusion Selective hepatic arterial embolism acts as a safe and effective way in treating iatrogenic hemobilia.

【Key words】 Iatrogenic hemobilia； Hepatic artery pseudoaneurysm； Hepatic arterial embolism

胆道出血临床不多见， 多为胆道手术、外伤后继发。Green等[1]指出65%的胆道出血由医源性原因所造成的。由于胆道出血往往出血量大， 病况危殆， 内科保存医治作用差， 外科手术难度大， 伤口大。血管造影能够清晰出血部位并进一步行栓塞医治。本文剖析8例医源性胆道出血患者行肝动脉栓塞医治的有用性与安全性， 现陈述如下。

1 资料与办法

1. 1 一般资料 选取2010～2014年收治的8例医源性胆道出血患者， 均为男性， 年纪25～80岁， 均匀年纪48.2岁。手术史：经皮肝穿刺胆道引流术1例；胆囊切除+胆总管切开取石5例；肝门部胆管癌切除+胆肠内引流术1例；先天性胆管囊肿切除+胆肠吻合术1例。术后至初次出血时刻14～34 d， 均匀间隔时刻21 d。

1. 2 临床体现 T管引出血性液体5例， 8例均有呕血或血便；无T管者， 均由电子胃镜证明十二指肠乳头排血， 3例呈现失血性休克。

1. 3 办法 8例患者均选用Seldinger技能， 经股动脉穿刺插管， 行腹腔干、肠系膜上动脉造影， 发现出血部位后， 选用2.7F Progreat微导管（Terumo公司）选择性插管于病变血管并再次造影证明， 然后选择性插管于超越病变血管远端， 予金属弹簧圈（Cook公司）栓塞， 退微导管于病变血管近端， 再次予以明胶海绵颗粒、金属弹簧圈栓塞。

2 成果

2. 1 造影体现 8例患者行肝动脉造影均显现为肝动脉假性动脉瘤（见图1）， 面积最小1.0 cm×0.8 cm， 最大3.5 cm×4.2 cm，

病变坐落肝右动脉骨干近端者7例， 肝右动脉分支者1例；

4例可见胆道显影， 8例门静脉血流均晓畅。

2. 2 栓塞成果 7例肝右动脉骨干假性动脉瘤患者， 选用弹簧圈先栓塞肝右动脉远端， 然后给予大颗粒明胶海绵、弹簧圈完全性栓塞。1例肝右动脉分支假性动脉瘤患者， 于载瘤动脉近端先予以末梢栓塞剂大颗粒明胶海绵栓塞， 然后填充弹簧圈（见图2）。8例患者均一次栓塞成功。

2. 3 肝功能状况 术后2例患者呈现谷丙转氨酶（ALT）轻度升高， 2例患者呈现谷草转氨酶（AST）轻度升高， 8例患者总胆红素（TBIL）水均匀无显着变化。见表1。

2. 4 随访 本组病例中， 8例患者电话随访1年内均无再发出血， 无黄疸、腹水等肝功能衰竭体现。

3 评论

3. 1 确诊与造影体现 关于有显着胆道手术史， T管引流出血性液体或胃镜证明十二指肠乳头排血， 医源性胆道出血即可建立。重要的是清晰出血部位及医治。动脉造影是现在确诊医源性胆道出血最为准确有用的办法。出血量>0.5 ml/min时， 就能够发现出血。胆道出血的直接体现为动脉期造影剂成团状或柱状外溢， 肝本质内呈现片状造影剂影：动脉-胆道漏征象， 直接体现为假性动脉瘤[2， 3]。本组8例均见直接征象， 4例见直接征象， 造影阳性率为100%。胆道手术中损害肝动脉或术后胆漏腐蚀肝动脉是胆道出血的主要原因， 尤以肝右动脉更多见。温锋等[4]报导21例医源性胆道出血患者， 17例为肝动脉或其分支， 占81%；4例为胃十二指肠动脉。本次8例患者均为肝右动脉或其分支假性动脉瘤。肝动脉栓塞不需要全身麻醉， 具有伤口小、术后康复快等优势， 特别是处理大出血兼并休克患者时优势更显着。本组中3例兼并失血性休克， 均获得手术成功， 术后康复杰出。

3. 2 栓塞办法 肝右动脉骨干假性动脉瘤， Ozkan等[3]主张使用微弹簧圈作为首选的栓塞资料。栓塞假性动脉瘤的流出、流入动脉是规范的医治办法。栓塞假性动脉瘤流出动脉， 一方面能够避免末梢栓塞剂如明胶海绵颗粒栓塞肝动脉末梢， 维护肝细胞；另一方面， 避免侧枝血管经流出动脉交通导致再发出血。温锋等[4]报导21例医源性胆道出血行栓塞医治患者， 其间3例失利病例均未予动脉瘤远端栓塞， 导致反流性出血。弹簧圈单纯填塞假性动脉瘤的瘤体， 再发出血危险高， 由于纤维包裹而构成的瘤体在出血、感染的影响下有决裂危险。

3. 3 肝功能影响 选择性肝动脉栓塞后部分患者肝功能轻度反常， 多在短期内康复正常[5]。肝细胞养分供给有2套血管， 其间肝动脉血流占70%、门静脉占30%。在门静脉血流晓畅状况下永久性栓塞肝右动脉不会导致肝脏缺血， 损害肝功能。在选择性栓塞肝右动脉骨干前， 宜先经腹腔干或肠系膜上动脉直接门静脉造影， 了解门脉血流状况。若存在门静脉骨干癌栓或血栓， 则不适合行肝右动脉骨干栓塞。

参考文献

[1] Green MH， Duell RM， Johnson CD， et al. Haemobilia. Br J Surg， 2001， 88（6）：773-786.

[2] 李宁， 秦鸣放.医源性胆道出血诊治发展.我国中西医结合外科杂志， 2004， 10（3）：222-224.

[3] Ozkan OS， Walser EM， Akinci D， et al. Guglielmi detachable coil erosion into the common bile duct after embolization of iatrogenic hepatic artery pseudoaneurysm. J Vasc Interv Radiol， 2002， 13（9 Pt 1）： 935-938.

[4] 温锋， 卢再鸣， 孙巍， 等. 医源性胆道出血的血管造影体现和介入医治. 介入放射学杂志， 2012， 21（1）：23-26.

[5] 张金山. 现代腹部介入放射学.北京：科学出版社， 2000：58-61.

[收稿日期：2016-03-01]