颈椎骨折脱位并脊髓彻底损害 无骨折脱位型颈脊髓过伸伤的特色及手术效果调查
李东+常志泳+蔡平
[摘要]意图 剖析无骨折脱位型颈脊髓过伸伤的特色并点评其手术作用。办法 回忆性剖析我院2013年2月～2015年5月收治的15例经手术医治的无骨折脱位型颈脊髓过伸伤患者的临床材料，选用ASIA分级规范，点评神经功用障碍及其改进状况。成果 15例患者均为过伸性危害，入院后依据具体状况行前路或后路手术。术后一切患者均取得随访，随访时刻14～41个月，均匀（22.4±8.6）个月。术前ASIA评级B级3例，C级6例，D级6例；末次随访时C级1例，D级7例，E级7例。ASIA评级术后1周改进0.7级，术后3个月改进0.8级，术后半年、1年及末次随访改进均为1.2级。定论 椎管狭隘是无骨折脱位型颈脊髓过伸伤的首要病理根底，过伸性危害是发作颈髓危害的直接原因，不完全性脊髓危害是其临床特色。关于有显着椎管狭隘、脊髓受压、颈脊髓水肿变性的患者，手术作用清晰。
[关键词]无骨折脱位；颈脊髓危害；过伸性危害；手术医治
[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）10（a）-0114-04
[Abstract]Objective To analyze the characteristics of hyperextension injury of cervical spinal cord without fracture or dislocation and to evaluate the effect of surgical curative effect.Methods 15 cases of hyperextension injury of cervical spinal cord without fracture or dislocation treated surgically in our hospital from February 2013 to May 2015 were retrospectively reviewed.Neurological impairment and improvement were assessed using the ASIA system.Results All 15 patients were hyperextension injury.All patients were followed up for 14-41 months，with an average of （22.4 ±8.6） months.Preoperative ASIA rating showed that there were 3 cases in grade B，6 cases in grade C，and 6 cases in grade D.At the last follow-up，1 case was grade C，7 cases were grade D，7 cases were grade E.The improvement was 0.7 at 1 weeks after surgery in the ASIA rating，and the improvement was 0.8 at 3 months after surgery，the improvement was 1.2 at six months，1 years and the last follow-up after surgery.Conclusion Spinal stenosis is the main pathological basis of hyperextension injury of cervical spinal cord without fracture or dislocation，hyperextension injury is the direct cause of spinal cord injury，incomplete spinal cord injury is its clinical features.For significant spinal stenosis，spinal cord compression，cervical spinal cord edema in patients with degeneration，surgical treatment effect is significant.
[Key words]Without fracture or dislocation；Cervical spinal cord injury；Hyperextension injury；Surgical treatment
臨床上最常见的颈椎骨折脱位往往会引起较严峻的颈脊髓危害，可是无显着骨折脱位的颈脊髓过伸性危害临床上也并不罕见，因为前期经验不足，常引起漏诊误诊。据统计，无骨折脱位型颈脊髓过伸伤占整个颈脊髓危害的29%～50%[1-2]。近年来跟着MRI查看的广泛应用，颈脊髓过伸伤的漏诊率显着下降，但对此类危害的特色及医治办法仍有争议。本文回忆性剖析我院收治的经手术医治的无骨折脱位型颈脊髓过伸伤患者，剖析其特色，比照其手术前后的神经功用改进，进一步调查手术作用。
1材料与办法
1.1一般材料
选取我院2013年2月～2015年5月收治的15例无骨折脱位型颈脊髓过伸伤患者，其间男性11例，女人4例；年纪29～83岁，均匀（59.4±14.8）岁；均为过伸性危害，额部或下颌部为着力点；受伤至入院时刻为3 h～3个月；4例伤后3个月就诊，为前期当地医院保存治作用果欠安的患者，转来我院就诊。
1.2印象学体现
惯例行颈椎X线片、CT及MRI查看，印象显现，8例为多节段退变性颈椎管狭隘，3例为发育性颈椎管狭隘，3例为后纵韧带骨化，1例为颈椎间盘杰出，均未见骨折脱位；其间4例X线显现椎前暗影增宽，3例CT显现后纵韧带骨化，MRI显现9例有椎前高信号；一切患者均有颈髓受压，部分患者呈现脊髓危害征象，危害节段脊髓高信号或不均匀信号。endprint
1.3临床体现
一切患者额部或下颌部不同程度受伤，大部分为软安排伤害，3例有开放性创伤。15例患者入院时均有不完全性脊髓危害症状，神经功用障碍上肢型7例，其间双上肢型6例，单侧上肢1例；四肢型（上肢症状重于下肢）8例，其间有1例为双上肢及右下肢，膀胱直肠功用障碍5例。
1.4手术计划
依据脊髓受压部位、程度及椎管狭隘程度，不同患者选用不同的手术方法，手术计划分前路、后路、前后联合入路。15例患者中，3例行颈前路手术（1例颈椎间盘杰出患者行颈前路颈4/5单空隙ACDF，2例行颈6椎体次全切），11例行颈后路单开门椎板成形Arch钛板内固定术（10例颈3～7单开门，1例颈3～6单开门），1例严峻后纵韧带骨化患者一期后路颈2～4椎板切除减压，二期行前路颈3、4椎体次全切。
1.5作用点评
作用鉴定规范选用美国脊柱危害协会（ASIA）神经功用分级规范[3]，别离于术前、术后1周、术后3个月、术后半年、1年及末次随访对患者进行神经功用ASIA评级，点评神经功用障碍及手术后神经功用恢复状况。
2成果
入院后依据具体状况行前路、后路或前后联合入路手术，术后一切患者均取得随访，随访时刻14～41个月，均匀随访（22.4±8.6）个月。术前ASIA评级B级3例，C级6例，D级6例；术后1周随访C级1例，D级14例；术后3个月随访时C级1例，D级13例，E级1例；术后半年、1年及末次随访时C级1例，D级7例，E级7例。ASIA评级术后1周改进0.7级，术后3个月改进0.8级，术后半年、1年及末次随访改进均为1.2级。术后复查MRI椎管容积显着扩展，脊髓无受压。有1例严峻后纵韧带骨化在前路切除骨化韧带时硬膜撕裂，呈现脑脊液漏，术后走腰大池引流。术后无切断感染，无症状加剧病例。一切患者均取得了杰出的恢复。典型病例见图1。
3评论
无骨折脱位型颈脊髓过伸伤是指外力形成颈椎过度向后扩展，无显着骨性安排危害或脱位，却有神经系统症状的一种脊髓危害。大部分受伤患者因为既往颈椎存在根底病变，致椎管储藏空间减小，尤其是颈椎过度后伸时，椎管矢状径变窄，可进一步致脊髓受压，即便细微的外力也可致颈髓危害，发作临床症状。1967年Waltz[4]指出椎管容量跟着颈椎的运动而发作改变，在颈椎过伸位时，椎间孔径削减约25%，椎管横截面积削减11%～16%，而脊髓横截面积添加9%～17%。宋沛松等[5]对颈椎退行性变患者进行颈椎动态MRI扫描，成果显现过伸位时颈脊髓和硬膜囊直径变粗，加上退行性变膨出或杰出椎间盘和后方折叠内陷黄韧带致椎管容积相对狭隘加剧，是过伸性颈椎危害发作的机制地点，常发作于下颈椎。发育性椎管狭隘者更易患过伸性危害，因而在颈椎过伸时，椎管变短并狭隘，而脊髓的横截面积增大，使得脊髓更易受压，关于自身有椎管狭隘的患者，细微的外力极易损傷脊髓。
既往有椎管狭隘的患者在颈脊髓过伸伤时，常引起中心管的危害，故最常见的症状是中心管综合征，但当患者既有的椎管狭隘要素以前方或后方某一个方向为主时，很有或许其症状体现为前脊髓危害综合征或后脊髓危害综合征为主或许混合，因而过伸性危害不一定悉数引起中心管综合征。也有许多学者，乃至教科书将这两者同等描绘[6]。本研讨病例除1例呈现单侧上肢的症状外，其他均体现为中心管综合征。该类危害多为脊髓不完全性危害，危害后体现为上肢运动障碍显着重于下肢，危害平面以下感觉功用障碍以及直肠膀胱功用障碍为主，颈髓的危害严峻程度由轻及重为上肢运动功用、直肠膀胱功用和下肢运动功用危害。本研讨15例患者入院时均有不完全性脊髓危害症状，神经功用障碍上肢型7例，四肢型（上肢症状重于下肢）8例（53.3%），膀胱直肠功用障碍5例，仍以中心管综合征为主。
关于无骨折脱位型颈脊髓过伸伤，惯例X线、CT等印象学查看不能发现显着骨折、脱位，但可见不同程度的颈椎退变性改动或发育性椎管狭隘；MRI查看可发现脊髓受压，T2像脊髓内高信号，提示脊髓水肿；结合神经症状，可清晰确诊。Takao等[7]指出，有椎管狭隘的患者发作创伤性无骨折脱位型颈髓危害的概率是正常人的124.5倍，本研讨病例椎骨狭隘的患者有11例，占73.3%，可见椎管狭隘是无骨折脱位型颈脊髓过伸伤的首要病理根底。在过伸伤发作时，颈长肌水肿或前纵韧带开裂引起小血管决裂时引起的血肿，X线可体现为椎前暗影增宽。研讨显现，在X线确诊方面，椎前软安排影增宽关于颈椎过伸伤具有确诊含义[8]。本研讨中，4例椎前暗影增宽，占26.7%；而在MRI上的椎前高信号具有更高的敏感性及特异性，也有人以为MRI椎前高信号、椎管矢状径均与伤后神经功用相关，而存在多节段椎管狭隘的患者更易遭受严峻的颈髓危害[9]，本研讨有9例椎前高信号，占60.0%。
关于无骨折脱位型颈椎过伸伤，挑选保存医治仍是手术医治仍有争议，以往因为技能手段的约束，常挑选保存医治，假如神经症状无显着恢复后再手术。但跟着近年来脊柱外科手术技能的进步和对过伸伤病理机制的知道，更多的研讨显现，手术医治的作用要优于保存医治[10-11]。关于症状较轻，或伤后很快恢复，印象显现脊髓无显着受压的患者，首选保存医治；关于中、重度脊髓危害，伤后无显着恢复，并有显着脊髓受压的患者，首选手术医治[12-13]。尤其是清晰确诊为中心管综合征，且颈脊髓存在受压、颈椎不稳、神经功用障碍呈现进行性加剧的患者，手术医治对运功功用的改进有很大协助[14]。有研讨显现，既往有颈椎管狭隘的患者前期手术减压较等候和调查对患者的预后有潜在的优点[15]。也有学者以为，不完全脊髓危害患者伤后24 h内手术运动功用恢复要比24 h后手术作用好[16]。Anderson等[17]报导手术医治中心管综合征，其神经功用的恢复取得了满足的作用，而且作用不受手术方法及时刻等的影响。Thompson等[18]报导的关于过伸伤引起的中心管综合征手术医治的一组病例中显现，手术时刻并不影响手术作用。本研讨15例均行手术医治，其间4例是伤后3个月手术，外院保存医治无显着恢复。入院后依据脊髓受压部位及程度、椎管狭隘程度挑选不同的手术方法，前方短节段压榨者行前路减压手术，多节段椎管狭隘不伴有椎体不稳、颈椎无后凸变形者行后路单开门椎板成形术，严峻后纵韧带骨化伴有椎管狭隘者行前后联合手术，手术后一切患者均有不同程度的恢复，作用满足。endprint
本研讨病例较少，术后随访时刻不行长，不能代表一切无骨折脱位型颈脊髓过伸伤的特色。就本研讨病例而言，笔者以为椎管狭隘是无骨折脱位型颈脊髓过伸伤的首要病理根底，过伸性危害是发作颈髓危害的直接原因，不完全性脊髓危害是其临床特色，神经功用障碍以上肢型多见，如为四肢型，一般上肢症状重于下肢。手术减压是针对病理根底的医治，不同的患者选用不同的手术计划。关于有显着椎管狭隘、脊髓受压、颈脊髓水肿变性的患者，手术治作用果清晰，术后半年功用恢复较快，半年后恢复渐缓，因而应尽或许前期免除颈脊髓压榨，安稳颈椎，阻断病况发展，促进脊髓功用的前期恢复。
[参考文献]
[1]Childs SG.Cervical whiplash syndrome.Hyperextension-hyperflexion injury[J].Orthopedic Nursing，2004，23（2）：106-110.
[2]贾阳宁，王晨光，陈雄生，等.过伸性颈椎颈髓危害的印象学特色与临床含义[J].我国矫形外科杂志，2007，15（18）：1388-1391.
[3]Maynard FM Jr，Bracken MB，Greacery G，et al.International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury[J].Spinal Cord，1997，35（5）：266-274.
[4]Waltz TA.Physical factors in the production of the myelopathy of cervical spondylosis[J].Brain，1967，90（2）：395-404.
[5]宋沛松，韩伟，崔华中，等.动态MRI点评过伸性颈椎危害发作过程中椎管内容、椎体及椎间盘相关改变的含义[J].我国临床恢复，2004，8（26）：5561-5563.
[6]王新伟，袁文.急性创伤性颈中心脊髓危害综合征的再知道[J].北京大学学报（医学版），2016，48（2）：191-193.
[7]Takao T，Morishita Y，Shiba K，et al.Clinical relationship between cervical spinal canal stenosis and traumatic cervical spinal cord injury without major fracture or dislocation[J].Eur Spine J，2013，22（10）：2228-2231.
[8]Mullin TI，Wang M，Rao RD.Radiographic characterization of prevertebral soft tissue shadow in the cervicothoracie region of normal adults[J].J Surg Res，2013，180（1）：73-79.
[9]戴宇森，陈毕，滕红林，等.颈椎过伸伤患者MRI椎前高信号、椎管矢状径与神经功用的相关性剖析[J].我国骨伤，2015，28（8）：686-689.
[10]Stevenson CM，Dargan DP，Warnock J，et al.Traumatic central cord syndrome：neurological and functional outcome at 3 years[J].Spinal Cord，2016，54（11）：1010-1015.
[11]馬晓生，姜建元，吕飞舟，等.无骨折脱位颈脊髓中心危害综合征的手术作用及其影响要素[J].我国脊柱脊髓杂志，2015，25（4）：298-303.
[12]Epstein NE，Hollingsworth R.Diagnosis and management of traumatic cervical central spinal cord injury：a review[J].Surg Neurol Int，2015，6（Suppl 4）：S140-S153.
[13]Brodell DW，Jain A，Elfar JC，et al.National trends in the management of central cord syndrome：an analysis of 16，134 patients[J].Spine J，2015，15（3）：435-442.
[14]Aarai B，Hadley MN，Dhalls SS，et al.Management of acute traumatic central cord syndrome （ATCCS）[J].Neurosurgery，2013，72（Suppl.2）：195-204.
[15]Chikuda H，Ohtsu H，Toyama Y，et al.Optimal treatment for spinal cord injury associated with cervical canal stenosis（OSCIS）：a study protocol for a randomized controlled trial comparing early versus delayed surgery[J].Trials，2013，14：245.
[16]Dvorak MF，Noonan VK，Fallah N，et al.The influence of time from injury to surgery on motor recovery and length of hospital stay in acute traumatic spinal cord injury：an observational Canadian cohort study[J].J Neurotrauma，2015，32（9）：645-654.
[17]Anderson DG，Sayadipour A，Limthongkul W，et al.Traumatic central cord syndrome：neurologic recovery after surgical management[J].Am J Oahop（Belle Mead NJ），2012，41（8）：E104-E108.
[18]Thompson C，Gonsalves JF，Welsh D.Hyperextension injury of the cervical spine with central cord syndrome[J].Eur Spine J，2015，24（1）：195-202.
（收稿日期：2017-07-25 本文修改：祁海文）endprint