弥漫性泛细支气管炎：弥漫性泛细支气管炎临床特征研讨

黄微娜 曹超 黄小萍

[摘要] 意图 研讨充满性泛细支气管炎的临床特色，进步对该疾病的认知和确诊医治水平。 办法 搜集2011年1月～2016年10月我院收治的14例充满性泛细支气管炎患者的临床材料，结合相关文献，剖析该疾病的临床体现、肺功用、印象特色、相关实验室查看和医治办法。 成果 14例患者均有咳嗽咳痰，活动时气短10例，听诊肺部均闻及湿啰音。12例患者有清晰的缓慢鼻窦炎病史。胸部CT均提示充满性散布的小叶中心性粟粒状小结节影伴树芽征。肺功用提示阻塞性通气功用障碍，小气道功用障碍尤为显着，1秒用力呼气容积占估计值百分比（FEV1%）为（46.7±7.5）%。动脉血氧分压均低于80 mmHg，均匀值为（69.1±7.6）mmHg。10例DPB患者行血冷凝聚实验，均阴性。初度就诊误诊率高达100.0%，常被误诊为肺炎、支气管扩张、哮喘、缓慢阻塞性肺病。予以大环内酯类抗生素医治症状均改进。 定论 DPB患者临床体现特异性不高，易误诊。进步临床医生的认知度，早发现早确诊早医治改进预后。血冷凝聚实验在我国DPB患者阳性率低，提示该目标可能并不适用我国DPB的确诊。

[关键词] 充满性泛细支气管炎；鼻窦炎；肺功用；胸部CT

[中图分类号] R562.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）10-0087-04

Study of clinical features of diffuse panbrochiolitis

HUANG Weina CAO Chao HUANG Xiaoping

Department of Respiratory Medicine，Ningbo First Hospital，Ningbo 315000，China

[Abstract] Objective To study the clinical features of diffuse panbronchiolitis（DPB）， in order to improve the understanding of the disease， diagnosis and treatment. Methods The clinical data and imaging features， pulmonary function， laboratory examination and treatment of 14 patients of DPB from January 2011 to October 2016 in our hospital were retrospectively analyzed， and literatures were reviewed. Results Repeatedly cough， sputum and crackle on auscultation were found in all of 14 patients， shortness of breath was found in 10 patients. Chronic sinusitis was found in 12 patients. Chest computed tomography showed diffuse centrilobular nodules and tree-in-bud patterns in all patients. Pulmonary function prompted obstructive ventilation dysfunction， small airway dysfunction particularly. The average FEV1% was（46.7±7.5）%. Arterial blood oxygen partial pressure were all below 80mmHg， the average PaO2 was（69.1±7.6） mmHg. Blood cold hemoagglutinin（CHA） of 10 patients with DPB were all negative. The initial treatment misdiagnosis rate was as high as 100.0%. Most of them had been misdiagnosed as pneumonia， bronchiectasis asthma， chronic obstructive pulmonary. After regular macrolides antibiotics treatment， their clinical symptoms were improved significantly. Conclusion Clinical specificity of DPB is not high， so it is easy to make a mistake diagnosis. Raising clinician awareness， early detection and early diagnosis and early treatment improve prognosis. The positive rate of CHA in Chinese DPB is low， the result suggests that CHA may not be applies to the diagnosis of Chinese DPB.

[Key words] Diffuse panbronchiolitis；Sinusitis；Pulmonary function；Thoracic computed tomography

彌漫性泛细支气管炎（diffuse panbronchiolitis，DPB）是一种与人种和遗传要素有关的发病机制不明的肺部充满性疾病。呼吸性细支气管是DPB首要的劳累部位，其“全”层均被累及，炎症在肺部充满存在。全球最早提出DPB的是1969年日本学者山中、本间、谷本等，他们是在研讨肺气肿的过程中发现的[1]。本病首要散布在东亚国家，如日本、韩国和我国[2]。缓慢咳嗽、多痰和活动时气短是DPB首要的临床体现，病程晚期，患者常发作缓慢呼吸衰竭，临床上缺少特异性，与支气管扩张、缓慢阻塞性肺病、支气管哮喘的临床症状有类似之处，简单被误诊[3]。如未能给予正确的医治，病况逐步发展，重复感染，终究导致肺安排进行性损坏，严峻呼吸衰竭而危及生命。本文报导我院近年来收治的14例DPB患者的临床材料，并结合文献，以期进步对DPB的知道与医治水平。

1 材料与办法

1.1 一般材料

搜集2011年1月～2016年10月于我院确诊为DPB的患者14例。14例DPB患者中男7例，女7例，男女比例为1：1；年纪18～65岁，均匀（47.4±15.6）岁。区域散布：浙江省12例，湖北省1例，黑龙江省1例。工作：木匠1例，水電工1例，修建工1例，医生1例，教师1例，家务2例，学生2例，工人2例，农人2例，个体户1例。病程1～20年。

1.2 确诊规范

契合日本厚生省1998年第2次修订的DPB临床确诊规范[4，5]，必需项目：（1）持续性咳嗽、咳痰、活动时气短；（2）既往鼻窦炎病史或兼并缓慢鼻窦炎；（3）胸部X线体现可见双肺充满散在的颗粒状暗影，胸部CT显现双肺充满性散在散布的小叶中心性颗粒状的暗影。参阅项目：A：断续性湿性啰音；B：1秒用力呼气容积占用力肺活量比值下降，<70%，且有低氧血症（PaO2<80 mmHg）；C：冷凝聚效价增高，滴度≥1：64。在临床确诊时，如具有必需项目（1）、（2）、（3）和参阅项目A、B、C中的任何2项及以上可确诊；如具有必需项目（1）、（2）、（3）为一般确诊；具有必需项目（1）、（2）则为可疑确诊。

1.3 临床材料

回忆性剖析：（1）完好的病史和体格查看；（2）德国耶格公司SN694767肺功用仪进行肺功用查看，包含肺通气功用和一口气法弥散功用；（3）胸部和鼻窦印象学查看，选用德国西门子公司出产的16排螺旋CT机平扫，详细参数：电压120 kV，电流100 mA，层厚5 mm；（4）选用Roche combas 221血气剖析仪及配套原装试剂进行动脉血气剖析查看，包含血液酸碱度、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等；（5）手艺法进行冷凝聚实验；（6）选用Sysmex xn9000血液剖析仪及配套原装试剂进行血常规查看，CRP goldsite特定蛋白剖析仪及配套试剂进行C反响蛋白（CRP）查看。

1.4 医治办法

（1）大环内酯类抗生素：阿齐霉素片（华北制药股份有限公司，国药准字号H20090060）0.25 g/片，2片/d，医治11例，克拉霉素片（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字号H20031041）0.5 g/片，1片/d，医治3例，总阶段6～18个月。（2）其他医治，包含吸氧、细菌感染时抗感染、祛痰和平喘等对症支撑医治。

1.5 计算学办法

选用SPSS21.0计算学软件进行计算，正态散布的计量材料以均数±规范差表明，组间比较用t查验，P<0.05为差异有计算学含义。

2 成果

2.1 临床体现

14例DPB患者均有持续性的咳嗽、多痰，10例患者存在活动时气短，2例患者存在少数的咯血。14例患者两肺听诊均闻及湿性啰音，4例患者双肺闻及干啰音，4例患者双肺可闻及干湿啰音。12例患者确诊鼻窦炎清晰，10例患者鼻窦炎病程在5～60年，还有2例患者既往未发现鼻窦炎病史，住院时经查看确诊为鼻窦炎。

2.2 胸部印象学查看

14例患者的胸部CT均具有典型的特征性改动，体现为充满性散布的小叶中心性粟粒状小结节影，伴“树芽征”，以中下肺多见，其间5例患者的胸部CT可见囊状、柱状支气管扩张样改动。经医治1～3个月后复查胸部CT，小结节影均有不同程度的吸收。见图1、2。

2.3 肺功用查看和血气剖析成果

14例患者均行肺功用和血气剖析查看。肺功用查看成果为FEV1%（46.7±7.5）%，FEV1/FVC为（69.8±10.4）%，DLCO/VA为（91.5±22.2）%，MEF75为（44.5±26.5）%，MEF50为（27.4±12.3）%，MEF25为（20.7±9.5）%，提示不同程度的阻塞性通气功用障碍，小气道功用障碍尤为显着，弥散率正常。血气剖析提示pH值均匀（7.39±0.03），PaO2均低于80 mmHg，提示低氧血症，在52～78 mmHg之间，均匀（69.1±7.6）mmHg，PaCO2均低于50 mmHg，在38.6～47.8 mmHg之间，均匀值为（42.3±3.1）mmHg。

2.4 其他实验室查看

行血冷凝聚实验10例，均为阴性。血常规提示白细胞均匀（9.5±3.5）×109/L，中性粒细胞均匀（69.0±9.2）%，CRP均匀（15.1±22.9）mg/L。

2.5误诊疾病

14例患者初度就诊时均被误诊，误诊为肺炎8例，支气管扩张3例，哮喘2例，缓慢阻塞性肺病1例，其间2例误诊患者重复连续门诊抗生素医治长达2年。

2.6 临床效果及随访成果

14例患者均匀住院天数为（10.6±6.6）d，经住院医治一切患者临床症状均有好转。最快收效时刻为1周。8例患者承受随访，随访时刻21 d～3年，临床症状均有好转，1～3月肺功用、血气剖析复查，均有不同程度的改进，与医治前比较，FEV1%有显着改进，动脉血氧分压升高，差异有计算学含义（P<0.05）。见表1。

3 评论

DPB的病因现在仍不清楚。全球最早报导的是日本，随后多个国家如韩国、欧美国家、我国等也曾有DPB病例的报导，较为常见的发病区域是东亚区域，以日本、韩国和我国为代表，存在显着的人种和地域的差异[3，6]。患者发病顶峰年纪为40～50岁，我院14例患者均匀发病年纪为47.4岁，与文献报导[7]相契合，性别无显着差异，发病与吸入刺激性气体及吸烟无密切相关，与工作要素可能也无密切关系[8]，与多种人类白细胞抗原（HLA）有相关[9]。日本人中多见HLA-B54表达阳性，朝鲜人中多见HLA-A11。Chen Y等[9]总结文献指出我国北方和南边人群的DPB基因易理性也有所不同，南边人群多见HLA-A11，北方人群多见HLA-B54。

1998年日本厚生省修订的临床确诊规范被当时临床广泛选用，该规范中着重指出完好的临床特征的重要性，而病理确诊并非必要条件，但是在稀有国家如欧美国家则需求病理查看成果来证明确诊[2]。

日本DPB患者90%以上血冷凝聚效价增高，滴度≥1：64，因此日本厚生省的确诊规范中的参阅项目中包含了這一条规范。而在我国王岚等[10]报导血冷凝聚实验在我国的DPB患者中阳性率远没有日本患者高，跟着国内关于DPB知道的不断深入，血冷凝聚实验阴性的DPB报导病例数也逐步增多，可能与实验的特异性、药物影响和人群特异性相关，提示血冷凝聚实验可能并不适用我国DPB的确诊[10]。有些报导[11，12]国内冷凝聚实验多为阴性。我院报导的14例患者均契合日本厚生省修订的确诊规范，而10例患者行冷凝聚实验，成果均为阴性。在我国熟练掌握上述确诊规范有利于DPB的前期确诊。

DPB是一种以呼吸性支气管的缓慢炎症为首要病变特色的疾病。患者的首要临床症状为缓慢咳嗽、咳痰、活动时气短，体征为听诊时肺部闻及湿啰音，与其他常见的缓慢呼吸系统疾病临床体现十分类似。因此只依据临床体现，初度就诊极易导致误诊，然后延误医治。

缓慢鼻窦炎是DPB具有的重要特征，据相关研讨报导80%以上的DPB患者有缓慢鼻窦炎的典型的临床症状和CT改动。本院14例DPB患者中确诊缓慢鼻窦炎12例，其间2例患者住院期间查看鼻窦CT发现，其他10例缓慢鼻窦炎的病程在5～60年。

DPB最具特征性的胸部CT体现是两肺充满性散布的小叶中心性粟粒状小结节影，伴“树芽征”[13]，与其病理特征即以呼吸性细支气管为主的细支气管全壁炎，管壁增厚，管壁及其周围淋巴细胞、浆细胞和泡沫样巨噬细胞增生的集合[14，15]相一致。而血行播散型肺结核的印象学特色是随机散布的粟粒巨细的结节。本研讨14例患者的胸部CT均具有典型的充满性散布的小叶中心性粟粒状小结节影伴“树芽征”，以中下肺多见，其间5例患者的胸部CT可见囊状、柱状支气管扩张样改动，经医治1～3个月后复查胸部CT，小结节影均有不同程度的吸收。

DPB的肺功用首要体现为阻塞性的通气功用障碍，小气道功用障碍尤为显着，弥散率正常，血气剖析提示血氧分压下降。我院14例患者肺功用均提示阻塞性通气功用障碍，1秒用力呼气容积占估计值百分比（FEV1%）为（46.7±7.5）%，血气剖析提示血氧分压为（69.1±7.6）mmHg，通过大环内酯类抗生素医治，复查肺功用FEV1%为（57.4±9.66）%，血氧分压为（79.1±4.8）mmHg，有显着改进，差异具有计算学含义（P<0.05）。

医治上，DPB患者首选的医治药物是以红霉素为代表的十四元环和以阿奇霉素为代表的十五元环的大环内酯类药物。红霉素效果切当，价格便宜，是国内外DPB医治的规范计划[16，17]。1984年工藤发现小剂量长阶段的红霉素在DPB医治上有切当的效果，详细计划为400～600 mg，每日3次口服给药，阶段6个月～2年，停药复发的患者再次给药依然有用，自红霉素广泛应用于DPB医治后，患者5年生存率已从红霉素疗法前的42%上升至91%[6，18]。红霉素尽管有用，价格便宜，但胃肠道反响大，每日需服药3次，患者依从性欠安，影响医治。2003年，Sugihara E等[19]报导十四元环大环内酯类红霉素、罗红霉素、克拉霉素和十五元环大环内酯类阿奇霉素均能在低浓度情况下显着按捺由中性粒细胞发生的活性氧，大环内酯类药物在DPB中的效果可能与这种按捺效果相关[19]。上海肺科医院通过很多的临床病例材料，证明了阿奇霉素片0.5 g/d口服，效果切当，依从性好，胃肠道反响较红霉素显着下降，起效更快，抗生素后效应长[20]。本研讨中，用阿齐霉素片医治的患者11例，克拉霉素片医治的患者3例，均取得了满足的效果。

综上所述，DBP是呼吸性细支气管的缓慢炎症性疾病，现在国内关于DBP病例的报导少，与其临床体现缺少特异性及医生对本病的知道缺乏有关，本病极易导致误诊，影响预后。血冷凝聚实验在我国DPB患者阳性率低，提示该目标可能并不适用我国DPB的确诊。进步广阔临床医生对DBP的认知度，做到早发现，早确诊，早医治，可改进DBP患者的预后。

[参阅文献]

[1] 谭朴泉. 充满性泛细支气管炎[J]. 国外医学.呼吸系统分册，1989，（3）：123-127.

[2] Kudoh S，Keicho N. Diffuse panbronchiolitis[J]. Clin Chest Med，2012，33（2）：297-305.

[3] 李惠萍. 充满性泛细支气管炎诊治发展知道[J]. 确诊学理论与实践，2013，（2）：128-131.

[4] 李英姬，胡红，工藤翔二. 充满性泛细支气管炎和大环内酯类药物疗法[J]. 中华结核和呼吸杂志，2002，（7）：40-42.

[5] Azuma A，Kudoh S. Diffuse panbronchiolitis in East Asia[J].Respirology，2006，11（3）：249-261.

[6] 李惠萍. 充满性泛细支气管炎研讨发展[J]. 国外医学·呼吸系统分册，2004，（2）：100-102.

[7] 张建辉，丁松云，朱杰. 充满性泛细支气管炎4例诊治剖析[J]. 疑难病杂志，2011，（6）：420-422.

[8] 李惠萍，范峰，李霞，等. 充满性泛细支气管炎72例临床剖析[J]. 我国有用内科杂志，2009，（4）：328-332.

[9] Chen Y，Kang J，Wu M，et al.Differential association between HLA and diffuse panbronchiolitis in Northern and Southern Chinese[J]. Intern Med，2012，51（3）：271-276.

[10] 王岚，蔡柏蔷. 我国人充满性泛细支气管炎和冷凝聚实验的讨论[J]. 基础医学与临床， 2009，（10）：1075-1078.

[11] 覃淑娟，陈书平. 充满性泛细支气管炎12例临床剖析[J].我国临床新医学，2017，10（6）：546-549.

[12] 娄丽丽，巩海红，张明强，等. 北京协和医院35例充满性泛细支气管炎住院患者临床特征剖析[J]. 我国医学科学院学报，2015，37（6）：724-729.

[13] 郝风华，张建红，钟晓燕. 胸部CT对充满性泛细支气管炎的确诊价值[J]. 我国CT和MRI杂志，2013，（2）：19-21.

[14] Rice A，Nicholson AG. The pathologist's approach to small airways disease[J]. Histopathology，2009，54（1）：117-133.

[15] Kang EY， Woo OH， Shin BK，et al. Bronchiolitis：Classification，computed tomographic and histopathologic features，and radiologic approach[J]. J Comput Assist Tomogr，2009，33（1）：32-41.

[16] Lin X，Lu J，Yang M，et al. Macrolides for diffuse panbronchiolitis[J]. Cochrane Database Syst Rev，2015，（1）：D7716.

[17] Chuang MC，Chou YT，Lin YC，et al. Diffuse panbronchiolitis the response and recurrence after erythromycin therapy[J]. J Formos Med Assoc，2016，115（10）：876-882.

[18] 李虹，李惠萍. 大环内酯类药物医治充满性泛细支气管炎效果机理研讨发展[J]. 临床内科杂志，2011，28（7）：500-502.

[19] Sugihara E，Koyanagi T，Niizeki T，et al. Macrolide antibiotics directly reduce active oxygen generation by neutrophils in human peripheral blood[J]. Kurume Med J， 2003，50（1-2）：9-15.

[20] 李惠萍，張苑，周瑛，等. 以阿奇霉素为主的归纳办法医治充满性泛细支气管炎的效果（附51例报导）[J]. 上海医学，2009，（10）：854-859.

（收稿日期：2017-10-12）