冠状动脉旁路移植术：110例冠状动脉旁路移植患者围术期的血栓弹力求
杨霄+杨国强+孟丽
[摘要] 意图 运用血栓弹力求比较非体外循环下冠状动脉旁路移植术和体外循环下冠状动脉旁路移植术患者围术期的凝血功用，结合血小板计数，剖析体外循环对冠状动脉旁路移植患者凝血功用的影响。 办法 2013年6月～2014年7月行单纯冠状动脉旁路移植术的110例患者，随机分为非体外循环组52例和体外循环组58例，于入手术室后、入ICU时和术后24 h 3个时刻点别离采全血，作血栓弹力求和测定血小板计数。 成果 入ICU时血栓弹力求的3个参数，R时刻[非体外循环组（5.88±1.51） min，体外循环组（4.76±1.35）min，P=0.0001]、最大起伏[（57.6±10.1）mm，（51.3±9.2）mm，P=0.0009]及Lysis 30[（0.88±0.25）%，（1.22±0.38）%，P=0.0000]，和血小板计数[（112±35）×109/L，（93±30）×109/L，P=0.0227）]在两组间有差异，但术后24 h差异消失。 定论 体外循环对冠状动脉旁路移植术患者的凝血功用有必定的影响，但持续时刻不超越术后24 h。
[关键词] 血栓弹力求；血小板；体外循环；冠状动脉旁路移植术
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）23-0024-04
Perioperative thrombelastograph of 110 patients with coronary artery bypass graft
YANG Xiao1 YANG Guoqiang2 MENG Li3
1.Department of Laboratory， Zhengzhou People's Hospital， Zhengzhou 450003， China； 2.Department of Laboratory， Yihe Hospital of Zhengzhou People's Hospital， Zhengzhou 450000， China； 3.ICU of Cardiological Surgery， Zhengzhou People's Hospital， Zhengzhou 450003， China
[Abstract] Objective To compare the perioperative coagulation function of the patients with non-extracorporeal circulation coronary artery bypass graft and the patients receiving extracorporeal circulation coronary artery bypass graft through thrombelastograph and analyze the influence of extracorporeal circulation on the coagulation of patients receiving coronary artery bypass graft. Methods A total of 110 patients who received simple coronary artery bypass graft from June 2013 to July 2014 were randomly divided into the non-extracorporeal circulation group with 52 patients and the extracorporeal circulation group with 58 patients. The patients whole blood was drawn at 3 time points， including right after entering operating room， when entering ICU and 24 hours after surgery， received thrombelastography and blood platelet count measurement. Results The two groups were different in the 3 thrombelastograph parameters when entering ICU， including R time [（5.88±1.51） minutes for non-extracorporeal circulation group， （4.76±1.35） minutes for extracorporeal circulation group， P=0.0001]， amplitude peak[（57.6±10.1） mm， （51.3±9.2） mm， P=0.0009] and Lysis 30 [（0.88±0.25）%， （1.22±0.38）%， P=0.0000]， and the blood platelet count [（112±35）×109/L， （93±30）×109/L， P=0.0227）， but the differences disappeared at 24 hours after surgery. Conclusion Extracorporeal circulation has certain influence on the coagulation function of patients receiving coronary artery bypass graft， but the influence lasts no more than 24 hours after surgery.
[Key words] Thromboelastograph； Blood platelet； Extracorporeal circulation； Coronary artery bypass graft
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是心外科最常见的手术之一，传统上都是选用体外循环下手术，近二十年来，跟着心脏不断跳专业固定器械的开展，非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump CABG）的数量越来越多，在欧美国家，所占的份额约2%～20%，在我国，份额更高[1，2]。但关于体外循环下冠状动脉旁路移植术（on-pump CABG）和off-pump CABG的利害的争辩从未中止过，现在依然缺少令人信服的定论[3]。体外循环对机体影响最大的是凝血功用，血栓弹力求（thromboelastography，TEG）能反映凝血进程全貌，是现代化查验科的规范装备[4]。本研讨用TEG比较了off-pump CABG和on-pump CABG患者围术期的凝血功用，结合血小板（platelet，PLT）计数等目标，剖析体外循环对凝血功用的影响。
1 资料与办法
1.1 临床资料
挑选2013年6月～2014年7月在我院心外科行单纯冠状动脉旁路移植术的110例患者（扫除兼并瓣膜病需求同期瓣膜置换或瓣膜成形、兼并心房纤颤同期行“迷宫”手术、兼并大的室壁瘤同期行室壁瘤切除术等需求复合手术者），仅术前扫除血液体系疾病和严峻肝、肾功用不全。随机分为off-pump CABG组和on-pump CABG组。off-pump CABG组共52例，其间男30例，女22例，年纪38～76岁，均匀（62.0±8.1）岁，体重51～105 kg，均匀（77±20）kg，兼并高血压病35例，糖尿病20例，高脂血症27例。on-pump CABG组共58例，其间男34例，女24例，年纪36～81岁，均匀（61.1±6.2）岁，体重52～110 kg，均匀（75±19）kg，兼并高血压病40例，糖尿病25例，高脂血症30例。本研讨归于前瞻性研讨，选用成组规划，契合人体实验道德学规范，并得到医院道德委员会的赞同，一切患者均知情赞同并签定知情赞同书。
1.2 手术办法
麻醉均选用气管插管、七氟烷吸入加静脉泵入丙泊酚、芬太尼全麻，取胸部正中切断，搭桥资料首选左胸廓内动脉，次选大隐静脉，年纪60岁以下者可能取桡动脉，不管是否体外循环，均运用血液回收机。off-pump CABG组：取胸廓内动脉后静脉推注肝素1.5 mg/kg，保持ACT>300 s，用Metronic心脏安排固定器做靶血管的部分相对固定，完结远端符合，近端符合完结后查无符合口出血，鱼精蛋白1∶1中和。on-pump CABG组：静脉推注肝素3 mg/kg，保持ACT>480 s，惯例体外循环，升主动脉阻断后，经主动脉根部顺行灌入4∶1含血St. Thomas心脏停跳液，有主动脉瓣关闭不全无需主动脉瓣处理者（需处理者扫除本组）切开主动脉直接灌注，本组未用经冠状窦逆行灌注。停体外循环后鱼精蛋白1∶1中和，依据出血状况和激活全血凝固时刻（activated clotting time of whole blood）可能追加。
1.3 标本检测
于入手术室后、入ICU时和术后24 h 3个时刻点别离采全血，用Haemoscope TEG-5000血栓弹力求剖析仪作TEG（试剂盒由美国Haemoscope 公司，Braintree，MA，USA供给），Sysmex XE-2100型血细胞剖析仪（试剂由日本Sysmex公司，神户市，日本，供给）测定血小板计数，剖析比较3个点的数值改变。
Haemoscope TEG-5000血栓弹力求仪的首要检测参数包含：R时刻（reaction time）是TEG检测中从血样开端检测至描记图起伏达2 mm所需的时刻，参考值是6～8 min，是血样放在TEG剖析仪内到榜首块纤维蛋白凝块构成之间的一段潜伏期。R时刻因运用抗凝剂或凝血因子缺少而延伸，因血液呈高凝状况而缩短。K时刻（clotting time）是从R时刻结尾至描记图起伏达20 mm所需的时刻，相当于凝血酶生成时刻，或相当于内源性凝血进程的第Ⅱ期，表明凝血块的构成速度。参考值是1～4 min，高纤维蛋白原水平缩短K，而影响血小板功用及纤维蛋白原的抗凝剂能延伸K。α视点（α angle）是从血凝块构成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，归于血凝块动力学特性，影响α视点的要素与K时刻相同，α角越大，则纤维蛋白构成越快，参考值为47°～74°。最大起伏MA（maximum clot amplitude）是描记图上的最大起伏，即最大切应力系数，反映了正在构成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块构成的稳定性，首要受纤维蛋白原及血小板两个要素的影响，其间血小板的效果要比纤维蛋白原大，血小板质量或数量的反常都会影响到MA值，参考值55～73 mm。LY30（Lysis 30）是丈量在MA值断定后30 min内血凝块起伏削减速率，正常值为0～8%。
1.4 统计学剖析
运用SPSS 19.0软件进行统计剖析，各组测定值以均数±规范差（x±s）表明，off-pump组和on-pump组组内3个时刻点两两比较用单要素方差剖析Student Newman-Keuls 查验（q查验），同一时刻点off-pump组和on-pump组间比较用t查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 手术成果
off-pump CABG组无手术逝世和中转体外循环下手术，搭桥2～5支，均匀（3.2±0.8）支，手术时刻150～310 min，均匀（190±23）min，手术后呼吸机辅佐时刻2.1～38.0 h，均匀（6.5±1.7）h，术后24 h胸引流量155～1210 mL，均匀（415±132）mL。on-pump CABG组搭桥2～5支，均匀（3.3±0.9）支，手术时刻170～315 min，均匀（205±26）min，手术后呼吸机辅佐时刻2.0～36.2 h，均匀（6.8±1.8）h，术后24 h胸引流量169～1150 mL，均匀（430±143）mL。
2.2 off-pump CABG组围术期TEG参数和PLT计数的改变
off-pump CABG组入ICU和术后24 h的R值、MA值和PLT计数均较术前削减，LY30较术前添加，入ICU时和术后24 h的差异无统计学含义。K值和α视点各个时刻点的差异无统计学含义（P>0.05）。见表1。
2.3 on-pump CABG组围术期TEG参数和PLT计数的改变
on-pump CABG组入ICU和术后24 h的R值、MA值和PLT计数均较术前削减，术后24 h的MA值和PLT计数较入ICU时添加，入ICU时和术后24 h LY30较术前添加，术后24 h较入ICU时削减。K值和α视点各时刻点的差异无统计学含义。见表2。
2.4 off-pump CABG组和on-pump CABG组围术期TEG参数、PLT计数、术后24 h胸引流量比较
off-pump CABG组和on-pump CABG组比较，入ICU时，两组的R值、MA值、LY30和PLT计数比较，差异有统计学含义，术后24 h时差异消失。原始数据off-pump CABG组有2例患者入ICU时和术后24 h LY30大于8%，提示存在高纤溶状况，而on-pump CABG组相同反常的有3例。off-pump CABG组和on-pump CABG组的术后24 h胸引流量差异无统计学含义。见表3。
3 评论
不管on-pump CABG仍是off-pump CABG，咱们均选用规范的胸部正中切断，必定有必定量的术中和术后出血，为了削减异体输血，选用血液回收技能。入ICU时和术后24 h PLT较术前削减，原因首要应是出血构成，术中血液回收只能回收大部分的红细胞，血浆和血小板丢掉。on-pump CABG相关于off-pump CABG，PLT计数削减，阐明体外循环对PLT的损害更多。虽然仍有出血，术后24 h，on-pump CABG组和off-pump CABG组的PLT计数均有上升，虽然还没上升到术前水平，但值得注意的是，术后24 h两组的PLT计数无统计学差异，阐明体外循环对血小板的影响有限，与文献报导共同[5，6]。
血小板数量的削减影响了TEG参数MA值。TEG供给的最重要的信息就是血栓强度，决定于纤维蛋白原、血小板的数量和质量及凝血因子ⅩⅢ等，其间首要要素是血小板。血栓强度能够用MA量化[7]。MA直接反映了纤维蛋白与血小板经过GP Ⅱb/Ⅲa彼此联合的纤维蛋白凝块的终究强度，能够协助辨别出血是凝血功用不全仍是机械性出血，协助断定是否需求再次开胸止血[8]。CABG术后入ICU时MA值在on-pump CABG组和off-pump CABG组均有下降，而且on-pump CABG组术后MA值低于off-pump CABG组，与PLT的改变趋势共同，反映了MA和PLT的亲近相关性。R时刻首要反映的是凝血因子的质量，R值对内源性凝血因子的反映程度明显高于外源凝血途径，这与凝血瀑布中外源性凝血途经的激活方法共同。CABG术后入ICU时R值均较术前缩短，显现了术后的高凝状况，在术后24 h，高凝状况有加剧趋势。关于CABG术后，一旦引流量削减，就需求运用抗凝剂，多选用阿司匹林口服，未能脱呼吸机、无法口服者，能够用肝素或许低分子肝素。特别关于兼并糖尿病、高脂血症和符合口有斑块者，抗凝应更为活跃，防止高凝状况带来的血栓构成[9]。LY30是反映纤溶性的目标，CABG术后入ICU时on-pump CABG组和off-pump CABG组均较术前增高，而且on-pump CABG组较off-pump CABG组高，阐明体外循环对血液纤溶性的影响较大。术后24 h两组的LY30 均有所下降，on-pump CABG组下降的更多，使得两组的差异性消失，意味着体外循环对血液纤溶性的影响时刻不长，缺乏24 h。两组共有5例患者呈现LY30值大于8%，能够确诊为高纤溶状况。LY30是现在临床上仅有一个能够快速确诊高纤溶状况的目标，另一个有助于确诊的目标D-二聚体因为影响要素过多而使其特异性下降，临床含义有限[10]。高纤溶状况的原因可能是术中较多出血，致凝血机制增强，纤维蛋白很多生成，继而引起纤溶亢进[11]。高纤溶状况体现的广泛渗血也越来越受到重视[12]。抑肽酶是最有用的抗纤溶剂，但因为严峻的副效果，我国现已禁用，现在临床上常用的抗纤溶剂有氨甲环酸、6-氨基己酸等。Chapman等[13]主张将高纤溶状况的确诊规范定为LY30>3%，然后更活跃的用抗纤溶剂，削减渗血，削减血制品的运用。
on-pump CABG组和off-pump CABG组术后24 h的胸引流量差异无统计学含义，阐明off-pump CABG并不能削减术后出血，与Lako等[14]的研讨成果共同。因为在手术室里术中出血量的核算误差太大，需求核算招引瓶中的量（其间包含一部分冲刷用水）、浸透了血的纱布和血液回收机搜集的血量，本研讨未做统计剖析。
本研讨依据TEG参数、PLT计数和术后24 h胸引流量的比较，提示on-pump CABG关于凝血体系的搅扰大于off-pump CABG，但也仅限于手术中和术后24 h内，超越24 h TEG参数差异无统计学含义，因而，过火着重off-pump CABG对血液维护的优势是不恰当的。
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（收稿日期：2015-02-04）