缩小差距：缩小差距，让攻略更好地辅导临床实践
凌寒
在当今医学界，特别是心血管范畴，循证医学的依据越来越多，每年都有许多的“攻略”“专家一致”之类的准则性文件出台，乃至细化到每一种疾病。许多医师也都了解，这类攻略是依据大规模随机对照临床实验成果制定的，它们的主旨是为医师供给辅导性主张，但在实践临床工作中，也有许多医师发现，这类攻略和临床实践仍是有必定间隔的，有时候乃至还有很大的间隔。那么，攻略与临床实践之间的间隔是怎样发作的，这里边都有哪些原因？咱们应该怎么缩小攻略与临床之间的间隔，使广阔医务工作者全面了解攻略的精华与本质，全面规范地履行攻略？
据记者了解，长期以来，北京军区总医院心血管疾病研讨所主任、心血管内科主任李俊峡教授一直在重视并研讨各类攻略、专家一致与临床实践之间存在的实践问题，他还从前出任大会主席，掌管举行过“首届心血管疾病攻略与临床论坛”，会集研讨了这类问题，并在前不久，专门主编了一本《攻略与临床》专刊，荟萃了国内多位闻名专家对相关详细问题的真知灼见。依据这些要素，本刊记者独家专访了李俊峡教授。
攻略与临床实践的
“间隔”是必定现象
采访一开始，李俊峡教授便首要说：“所谓‘攻略，依照词典的解说，原意指‘指向南边，后来引申为‘辅导等含义，用来比方区分方向的依据，也用来比方区分正确发展方向的依据。那么，医学上的攻略，就是指医学威望安排依据许多的循证医学依据，为临床医师制定的临床医治方面的科学依据。一般来讲，攻略是依据大规模多中心随机对照临床实验成果制定的，其意图是为医师供给准则性的辅导性主张。”
李俊峡教授持续解说说：“要想了解出台各类攻略的必要性，就有必要认识到现代循证医学的含义。循证医学就是遵从现有最好的依据，进行临床实践和制定微观医疗卫生决议方案。并且，依据已有的临床实验，制定临床攻略，也是推进临床医师行医规范化、科学化的一个重要进程。”
李俊峡教授进一步诠释说：“世界上展开的临床实验数目十分多，且实验的质量也很高，这些实验经常是对系列问题的研讨，研讨完结后，就会出台一些相关的临床攻略；尽管国内、世界相关威望学术安排制定、出台了一部又一部的攻略和专家一致，但咱们有必要了解的是，攻略及专家一致往往是针对某一特定疾病制定的，它并不针对某一特定的患者；而在临床上，医师常常面临的是杂乱的患者。一起，因为我国展开的临床实验比较少，曩昔大部分攻略都是国外的学术安排制定、编撰的，达不到使攻略本土化的意图。因而，医师在处理杂乱的临床状况时要考虑对攻略的归纳把握，因人制宜、因病制宜地去为详细的患者拿出正确的诊治方案……”
在采访中，李俊峡教授还阐释说：“现在咱们遍及感受到的一个事实是，医疗方面的攻略十分多，但这些攻略的制定，实践上是一些威望专家组依据大型的、多中心的随机对照实验，再聚集一些荟萃分析制定的，所以是具有遍及含义的；但因为个别差异或许每个人所患疾病品种的多少，在临床使用进程中，许多状况下咱们却没有办法找到适宜的攻略，比方说咱们有高血压攻略，有ST段举高性攻略等等，可是许多此类患者往往会兼并许多种其他疾病，或许说有些患者年纪很大——比方超越80岁的患者，在临床上就很难找到适宜的攻略……”
据此，李俊峡教授以为：“具有遍及含义的攻略或许专家一致，并不遍及适用于临床各种杂乱状况，这往往就导致了攻略和临床实践的间隔；也就是说，攻略与临床实践之间的‘间隔，是一种必定存在的现象。”
李俊峡教授持续分析说：“我以为，导致攻略与临床实践之间发作间隔的原因十分多，但归纳起来，大概有以下几点：一是现在的攻略十分杂乱，一本高血压攻略就是一个大厚册子，医师要把整个攻略了解透是十分不简略的。二是临床医师即便看了这些攻略，依然不能活学活用。第三，现在每个攻略针对的大多是单一的疾病，可是实践上每一位个别的人可能会得许多种疾病，特别是一些老年人，因为客观的、不可逆转的年纪要素，他们往往一起患上许多种疾病。那么，在这种状况下，咱们假如再去用某一种攻略来处理问题，就比较困难了。第四，在实际中，医师和患者重视的方针往往是不一样的。比方说，医师在临床上可能会重视下降心血管的危险、重视医治作用，而患者往往重视的是用药今后自己身体的感觉怎么，或许重视经济原因以及因医师的一些临床操作发作的并发症对他们日子的影响等等。我想就是以上这些原因，造成了临床实践与攻略之间的间隔。”
架起攻略与临床之间
更好结合的桥梁
记者在采访前了解到，早在2012年12月21～22日，由北京军区心血管专业委员会主办、北京军区总医院心血管疾病研讨所、北京大学人民医院承办的“首届心血管疾病攻略与临床论坛”在京举行。在那次会议上，李俊峡教授出任大会主席。那么，举行该次会议的初衷是否就是为了处理李俊峡教授说到的许多问题呢？
对此问题，李俊峡教授首要回忆说：“依据我方才说到的许多问题，怎么将攻略与临床更好地结合，是摆在每位临床医师面前的火急使命。为架起攻略与临床之间更好结合的桥梁，缩小攻略与临床之间的间隔，为使广阔医务工作者全面了解攻略的精华与本质，全面规范化使用攻略，咱们安排举行了2012年的首届心血管疾病攻略与临床论坛。”
关于那次会议的状况，李俊峡教授持续回忆说：“在2012年举行的首届心血管疾病攻略与临床论坛的前期预备工作中，我在另一位大会主席、北京军区总医院分院院长魏万林教授的支持下，与郭继鸿教授、崔俊玉教授、李学斌教授等进行了屡次谈论，对会议办法进行了屡次修订，对有关专家的授课内容进行了必定的限制，特别是关于病例谈论内容，病例报告者与会议谈论专家及会议主席进行充沛交流，以期咱们能够有所预备，能够针对病例并结合攻略进行精彩的点评，然后使广阔听众实在能够从中获益。”
李俊峡教授持续介绍说：“那次会议上，咱们邀请了陈灏珠、刘力生、顾复生、王思让、李天德、郭静萱等闻名专家莅临辅导，以临床中杂乱的病例为引导，依据攻略对临床医治的每一步进行谈论，谈论设主席及谈论专家，谈论专家依据攻略进行争辩，其他与会人员也可宣布谈论，最终由资深专家进行总结，其主旨是，从病历到攻略，进步临床使用攻略的才能。”
已然那次会议首要谈论攻略与临床实践问题，并且实际中临床实践也总是与攻略有必定的间隔，那么，终究应该怎么缩小攻略与临床之间的间隔、改进这一现状呢？
对此问题，李俊峡教授以为：“在临床实践上，因为个别的差异，咱们离攻略还有必定的间隔，怎么缩小攻略和临床的间隔呢？我想要做好以下几点：首要，咱们要实在把握攻略和了解攻略。因为攻略比较杂乱，咱们能够多听一些专家解读，加深对攻略的了解程度；其次，关于攻略咱们要活学活用，要在临床实践中灵敏使用攻略，要将循证医学和个别医学结合起来，把一些循证医学依据更好地使用到临床医疗傍边，这也是十分重要的，需求从临床实践中去训练。别的，跟着临床实践的不断发展，咱们要把攻略与临床有机结合起来，行将循证医学与个别化医疗有机地结合起来。个别化医疗其实与循证医学并不矛盾，有些医师过于着重患者的个别差异而不能很好地使用攻略，但个别化违反循证准则，而是依据患者的个别特色，结合循证依据采纳适宜的医治方案。所以，咱们在临床实践中，必定要防止打着个别化的旗帜而违反攻略的基本准则，要正确处理‘临床研讨与‘遵从攻略这一对立统一联系。”
冠状动脉分叉病变，
一个支架仍是两个支架？
另据记者了解，李俊峡教授对心血管疾病有丰厚的医治经历，对冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等疾病的确诊和医治有很深的造就，特别在对冠心病、先天性心脏病及心律失常的介入医治上独具特色。而在临床实践中，关于冠状动脉分叉病变的介入医治，许多医师存在着比如“终究放一个支架仍是两个支架好”等困惑。
对此问题，李俊峡教授首要解说说：“冠状动脉分叉病变是指冠状动脉主支、分支部位别离或一起存在严峻狭隘的病变，约占一切冠状动脉介入医治的30%。因分叉病变的介入医治会导致斑块移位，乃至分支血管阻塞，然后添加并发症的发作率和影响介入医治的作用。因而，关于分叉处病变型PCI，处理战略的正确制定比手术技巧更为重要。”
至于放一个支架好仍是两个支架好的问题，李俊峡教授以为，一个支架的长处是操作简略、经济，作用可能更好（分支再狭隘率低，SAT、TLR低），合适大都患者。缺陷是分支血管阻塞，扶引钢丝、球囊、支架再经过困难。两个支架的长处是更彻底的分支开口掩盖、分支血管阻塞率低、再经过简略。缺陷是操作杂乱、费用高，SAT、TLR高。对分叉病变进行介入医治时，是选用简略的单纯骨干支架，仍是杂乱的骨干和分支支架，现在尚存争议，但更倾向于简略的单支架，作用更好。调查性材料和小样本的随机对照研讨成果简直取得了一致性的成果：简略的单纯骨干支架或分支球囊扩张的作用更好。加之操作简略、费用低、曝光时刻短，单支架术已成为分叉病变介入医治最首要的办法。
在“一个支架与两个支架”的挑选战略上，李俊峡教授以为，其首要依据，一是分支开口有无严峻狭隘病变，二是分支血管口径巨细。如分支血管狭隘≥50%且直径≥2.5mm，则需求双支架术或主支支架分支PTCA，如直径<2.5mm，则单支架术即可——如分支血管血流低于TIMIⅢ级则非对吻PTCA。如分支血管狭隘<50%则单支架术。关于暂时未能断定者，先进行预扩张，依据预扩张的作用决议支架战略，如预扩张后分支劳累没有显着加重者，采纳一个支架的战略，如预扩张后分支血管急性阻塞或接近阻塞者，采纳两个支架的战略。方案选用骨干支架、必要时选用分支支架的战略有必要考虑到分支血管支架进入是否会有困难。假如终究两个支架难以防止，则一开始方案好的两个支架战略会削减并发症的发作并缩短手术时刻。总归，应依据病变类型、分支直径及夹角巨细、分支开口是否有病变决议医治办法。
就这一论题，李俊峡教授进一步分析说：“现在分叉病变支架置入办法繁复，常用类型包含必要时的支架术、T型支架术、裙裤型支架、V型支架术和Crush支架术以及在上述各品种型支架置入办法根底上的改进办法。一是必要时的支架术，办法为首要在骨干置入支架，再依据状况决议是否在分支内置入第二枚支架。二是 T型支架技能，首要置入分支内支架，再置入主支内支架，因为分支支架不突入主支，故不需求最终的对吻扩张。三是裙裤型支架技能，首要用于主支与分支血管直径相差无几且夹角<70°的分叉病变的状况。四是V型支架技能，又称对吻支架技能，用于主支血管直径显着大于分叉远端主支及分支血管直径时。五是支架揉捏技能。六是改进T型支架，是常用的分叉病变处理办法，并有替代规范T型支架技能的趋势。七是反向揉捏技能，这种办法为方案选用一个支架但作用欠好时的医治供给了弥补的时机。八是分步支架揉捏技能。九是分步对吻揉捏技能。”
在完毕这一论题时，李俊峡教授着重：“总归，终究挑选哪一种战略与患者的预后有亲近的联系。咱们信任，跟着药物洗脱支架和各种新式分叉病变专用支架的使用，必将给冠脉分叉病变的医治带来重要革新。”
在采访中，李俊峡教授还向记者介绍了他领衔的北京军区总医院心血管病中心。该中心是北京军区心血管疾病医治研讨中心、心血管疾病研讨所，是集医疗、教育、科研、防备于一体的归纳性要点学科，也是国内最早展开心血管病介入及手术医治的单位之一，仍是最早在国内展开“急性心肌梗死”急救绿色通道的医院之一，该院的“心血管病急救绿色通道”曾被美国心脏病学院（ACC）颁发“ACC D2B in China第一批参加医院”。一起，北京军区总医院心血管病中心还承当着第二、第三、第四军医大学的临床教育工作，累计完结和承当国家戎行和北京市科研课题 10余项，在国内外中心学术期刊累计宣布论文900余篇，编写专著40多部，取得国家、戎行和北京市科技进步与医疗成果奖20多项，屡次被评为医德医风先进科室和医疗质量优异合格科室，屡次荣立团体三等功。
采访临完毕时，咱们又回到了“攻略与临床实践之间的‘间隔”这一中心论题上。
李俊峡教授最终总结说：“任何攻略均有其时刻与实践的有限性，这就要求临床不断取得新的依据，然后不断完善攻略。并且攻略也是在不断发展、不断更新的，所以说咱们要更好地遵从攻略，可是一起又不能机械地局限于攻略。实践上，咱们现在进行了许多的循证医学研讨，这其实也是攻略不断更新或发展的重要根底。不管怎样说，处理好攻略和临床研讨的联系，这对临床医治是十分重要的……”
专家简介
李俊峡，博士、主任医师、教授，硕士生导师，三军特别人才岗位津贴取得者。现任北京军区总医院心血管疾病研讨所主任、心血管内科主任。2001年10月至2002年11月曾赴日本国县立尼崎病院研修。系三军心血管病专业委员会委员，北京军区心血管病专业委员会副主任委员，河北省内科学会常委；担任多家专业学术期刊的常务副总编、副主编等。对冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等疾病的确诊和医治有很深的造就，特别在对冠心病、先天性心脏病及心律失常的介入医治上独具特色，年展开冠状动脉造影、冠脉球囊扩张及支架术近2000例。在经上肢动脉途径对高龄、高危、杂乱冠状动脉病变，如左骨干病变、缓慢阻塞病变、分叉病变、多支病变等的处理上有十分丰厚的经历。主研国家自然科学要点基金一项，三军要点课题一项，面上课题一项，宣布学术论文150余篇，获戎行及省科技进步二、三等奖多项。荣立二等功二次。