颅骨残缺钛网修补显露 额颞区大面积颅骨残缺数字成型钛网修补术后并发对侧颅内血肿的诊治讨论
张文清++黄绳跃++洪文瑶++廖正俭++陈忠仪
[摘要] 意图 评论额颞区大面积颅骨残缺数字成型钛网颞肌下颅骨修补术后并发对侧颅内血肿的发病机制及防治办法。 办法 回忆性剖析2010年1月～2014年1月6例颞肌下颅骨修补术后并发对侧急性颅内血肿患者的临床资料和手术办法。 成果 6例均颅骨残缺面积大头皮陷落严峻，术程进行了剥离颞肌、悬吊硬膜、皮瓣下负压引流等操作，术后继发的对侧急性颅内血肿均选用急诊开颅颞顶枕硬膜外血肿铲除术后治好。 定论 大面积颅骨残缺颞肌下颅骨修补术后并发对侧颅内血肿的诊治应从血肿构成机制剖析，进步手术技巧及选用防备措施可以避免发作血肿；亲近调查患者的神志瞳孔改动及肢体活动，动态复查颅脑CT，及时确诊并进行开颅血肿铲除术效果杰出。
[关键词] 颅骨残缺；数字成型钛网；颞肌下颅骨修补术；对侧血肿；额颞区
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）26-0004-05
大面积颅骨残缺是颅脑外伤、脑出血及大面积脑梗死术后常见的后遗症，严峻影响患者的神经功用及对美学的要求。及时进行颅骨修补手术，关于改进患者的脑神经功用、进步患者日子质量有着非常活跃的含义。数字成型钛网修补术后继发对侧颅内血肿是一种严峻的并发症，相关报导很少，其往往在术后较短时刻内发作，临床体现较为藏匿，但开展迅猛，可直接危及患者生命。本研讨回忆我院2010年1月～2014年1月196例大面积颅骨残缺数字成型钛网颞肌下颅骨修补术后6例继发对侧颅内血肿的临床资料进行剖析，评论其发作的机制和前期防备医治的有用手法。
1 资料与办法
1.1 一般资料
本组患者6例，男5例，女1例；年纪45～76岁，均匀53.2岁；行额颞顶部去骨瓣减压术原因：大脑中动脉杂乱动脉瘤并决裂出血脑疝构成2例，颈内动脉床突上段宽颈动脉瘤介入栓塞决裂1例，大脑中动脉梗死并脑肿胀2例，重型颅脑危害1例。颅骨残缺面积最小为10 cm×12 cm，最大为13 cm×16 cm。
1.2临床体现
颅骨残缺时刻3～10个月，均匀6个月。6例均呈现“头皮陷落归纳征”[1]并伴有不同程度的脑软化或脑萎缩。修补术前 GCS 评分：13分1例、8～12分3例，<8分2例，均匀9.5分。认识清醒患者均有呈现头痛头晕、记忆力减退、易激惹、不同程度偏瘫、行走妨碍等颅骨残缺归纳征[2]，诘问病史，初次手术均未运用人工脑膜做扩展硬膜修补。
1.3颅骨修补资料与办法
6例均运用数字成型钛网[3]，选用保存薄层颞肌于硬脑膜上[4]的办法进行额颞顶部颞肌下颅骨修补术。术中均行帽状腱膜及颞浅筋膜下空隙别离皮瓣，从耳上颞后方颞深筋膜下、沿骨窗后下缘、顺肌纤维走向向前推动别离颞肌，显显露窗的前、后、上缘及颞窝深部的下缘，充沛暴显露窗边际约1 cm；保存与硬脑膜粘连的薄层颞肌以避免刺破硬脑膜；如发现硬脑膜刺破不管巨细均及时用脑膜针线缝合避免脑脊液漏。将数字成型钛网安顿在残缺处，悄悄旋转钛网，使钛网与骨窗骨性标志契合，尤其是额结节眶上缘及颞窝处骨缘到达准确契合，对角自攻钛钉固定钛网边际，并在残缺中心将硬膜悬吊于钛网上 2～3 处。术区彻底止血，双氧水冲刷，行颞肌重建，皮瓣下放置引流管后负压引流，用可吸收线缝合头皮各层，加压包扎。惯例抗炎，防备感染，术后72 h拔除引流管，术后7～8 d后拆线。
1.4 CT查看办法
选用SIMENS SOMATOM Definition双源64排CT机容积扫描，扫描参数： 电压120 kV，电流252 mA，扫描速度360°/0.5 s，螺距0.9：1，层厚5.0 mm，收集办法8层/360°，扫描时刻8～13 s，规范程序重组，重组间隔1.0 mm。患者送至CT室，仰卧位，断定头颅扫描规模。血肿量依据多田公式核算，硬膜下血肿可依据血肿厚度（颅骨内板下与脑外表间隔）及中线位移状况[5]，动态调查。
1.5术后调查及医治办法
手术完毕当即调查患者双侧瞳孔改动，麻醉拔出气管插管后当即调查患者神志反响、肢体活动及负压引流状况，如发现异常当即复查头颅CT；惯例修补术后24 h复查头颅CT以清晰有无颅内出血，假如发现有颅内出血，依据临床状况，动态CT监测至术后2周。
1例左边大脑中动脉M1段动脉瘤（封三图1A）决裂夹闭术后3个月、额颞顶部大面积颅骨残缺（封三图1B）患者，术前清醒，数字成型钛网颞肌下颅骨修补术后3 h神志转昏睡，皮瓣下负压引流约150 mL呈血水样，予急查颅脑CT示右侧颞顶枕巨大硬膜外血肿（封三图1C），血肿量约60 mL，予急诊右侧颞顶枕开颅硬膜外血肿铲除术，术后神志转清醒；但术后16 h患者神志昏迷，四肢呈去大脑强直，予急查颅脑CT示：右侧颞顶枕颅内板下方脑外表区见弧形稍凹凸稠浊密度影，最宽约2.3 cm，伴较多积气，附近脑安排受压、移位，中线结构向左移位（封三图1D）；考虑右侧额颞顶枕部硬膜下血肿，急诊行右侧额部钻孔穿刺减压、硬膜下血肿引流术，见暗红色血水喷出，置管引流术后第1天复查中线复位（封三图1E），3 d拔除引流管、1周后复查CT中线方位恢复杰出（封三图1F）。另5例患者术后24 h颅脑CT发现对侧颞顶枕混合密度的楔形影，硬膜外血肿量为45～50 mL，中线偏移超越1.0 cm，伴神志转昏眩、体动削减及肢体活动削弱，予急诊对侧开颅颞顶枕硬膜外血肿铲除术后治好。
2 成果
5例大面积颅骨残缺修补术后继发对侧急性硬膜外血肿选用急诊对侧开颅血肿铲除术均获治好，1例颅骨修补术后继发对侧急性硬膜外血肿、急诊对侧开颅血肿铲除术后并发对侧硬膜下血肿选用钻孔硬膜下血肿引流术治好。
3 评论
大骨瓣减压术可有用操控高颅压，抢救患者生命，但却会因大面积颅骨残缺影响脑血管的代偿调理功用，然后导致部分脑血流动力学发作改动[6]，使患者呈现认知功用妨碍。究其原因，减压术后颅骨机械维护屏障消失，大气压及地心引力直接效果于脑安排，并对其发作压榨和牵拉[7]；此外，脑外被盖安排（包含头皮瓣、硬脑膜、骨窗缘、周围瘢痕结缔安排）对颅腔内容物发作直接压力效应；二者长时刻的叠加效果，构成部分脑安排陷落、脑安排位移，导致皮层血液供给和静脉回流遭到搅扰、脑脊液循环发作流体力学改动，影响脑安排与血液之间的物质交流[8]；进而构成减压区脑软化，导致神经元进行性危害，呈现认知功用妨碍。有恰当数量颅骨残缺患者会呈现头痛头晕、记忆力减退、易激惹等颅骨残缺归纳征，严峻者可呈现偏瘫失语乃至脑疝危象[9]；部分患者会因头皮陷落呈现智力及行走妨碍即头皮陷落归纳征。有的因颅骨残缺发作不安全的心思担负和精神压力，缺少回归社会的决心，故尽早进行颅骨残缺修补非常重要[10]。本组6例颅骨残缺面积较大，术后“头皮陷落归纳征”显着伴有脑软化，GCS 均匀9.5分，临床状况欠佳。
颅骨残缺修补不只能纠正头颅变形，从解剖上恢复颅腔完整性，到达美容的意图，并且能重构脑安排、脑血管等颅内容物的物理维护屏障，停止或反转残缺所构成的继发性脑危害，安稳颅骨残缺患者的颅内压，改进脑病理性血流动力学状况，改进认知功用妨碍，促进神经功用恢复[11]，又能从心思上给予患者满足的支撑，免除患者的精神担负，有利于改进预后，进步患者日子质量。颅骨修补后，残缺区的脑静脉迂曲得到纠正，血液回流速度加速；一起手术松解了硬脑膜与皮瓣、骨窗缘等的粘连安排，也免除了其对脑外表血管的压榨效果[12]。有学者运用灌注CT、经颅多普勒等办法也证明颅骨修补可以改进患者脑灌注，尤以患侧脑部分血流量改进更为显着[13]。大面积颅骨残缺患者实施数字化塑型钛网颅骨修补术后，与术前比较，患侧颅内压得到显着改进，患侧和健侧颅内压根本共同。而当颅内压恢复正常时，颅骨残缺归纳征症状亦相应消失。癫痫、失语、肢体功用妨碍也均有不同程度改进[11]。
关于成年人，颅骨残缺的修补机遇挑选现在尚无统一规范。既往多于颅骨残缺6个月后修补，现常主张在去骨瓣减压术后3～6个月内进行，即颅骨修补的机遇挑选有所前移。与晚期修补（大于12个月）比较，颅骨残缺前期修补不只可显着削减手术并发症发作率[14]，并且可以更好地改进颅内压、改进神经功用妨碍[11]。行颅骨修补术机遇越早，术后脑血流动力学恢复越快，恢复速度越快。大都学者以为，在无显着手术忌讳状况下，颅骨残缺修补成型术的时刻不该太晚。避免时刻延伸后残有假脑膜或成型的人工硬脑膜外表粘连紧密，并伴有较多的重生血管构成，构成术中剥离困难、出血汹涌等状况。现在引荐选用人工硬膜代替做减张扩展修补硬脑膜以争夺术后尽早（1～3个月）、乃至超前期修补更为适合[15]，但如有伤口感染，需伤口愈合1年后。只有当脑水肿现已衰退彻底，患者状况安稳才干修补，假如脑水肿没有衰退就行修补是风险的。本组6例颅骨残缺面积较大，术后“头皮陷落归纳征”、颅骨残缺归纳征显着，临床状况安稳、脑水肿衰退彻底后进行修补，均匀6个月。
现在颅骨修补资料较多，数字化塑型技能不只可以个性化规划、制订出最大极限的与患者颅骨残缺部位生理解剖形状共同的成形钛网， 特别是对眶上缘、眉弓、额骨颧突、额结节、顶结节等重要解剖结构塑性杰出[14]，契合解剖、力学、生理与美容的要求，并且安排相容性好、排异反响小、薄轻巩固、CT、MR 查看不受影响等长处，现在数字成型钛网已成为颅骨残缺修补的首选技能资料[16]，在临床中广为运用。
数字成型钛网进行额颞顶部颅骨修补有将钛网置于颞肌下及颞肌外两种办法，但是首选办法现在尚有争辩。颞肌外修补办法因手术时刻短、术中出血少而被许多学者选用[2]；但随着很多病例的长时刻随访，颞肌外颅骨修补的缺陷已很多见诸报导[17]。而颞肌下颅骨修补因能使颅腔容积与解剖恢复正常生理、远期满足度好而得以广泛推行。颞肌下修补与颞肌外比较，主要是剥离颞肌会添加手术时刻和术中的出血。关于初次手术用人工脑膜做过扩展硬膜修补者，颞肌与人工脑膜之间安排边界清楚，仅有细微粘连，很简单彻底把颞肌从硬膜上剥离下来，几乎没有出血。而关于未用人工脑膜者，颞肌贴覆脑安排或许参加脑安排供血并构成假脑膜，超越3个月者，脑安排顺应性下降，脑膜瘢痕粘连重，有较多的重生血管构成，不只彻底剥离颞肌困难，出血汹涌，并且术中易危害乃至穿透脑膜，伤及脑安排，构成脑挫裂伤、硬膜下出血、皮下积液等并发症。有鉴于此，很多学者研讨发现，从耳上颞后方颞深筋膜下、沿骨窗后下缘、顺肌纤维走向逐渐向前推动别离颞肌，并保存薄层颞肌于脑膜上[5]，一起松解脑膜与皮瓣、骨窗缘的粘连避免除其对脑外表血管的压榨效果[12]，伤口小，并可以有用削减出血，术后不影响咀嚼及外观，值得临床推行。我院2010年1月以来对196例患者均选用保存薄层颞肌于脑膜上的颞肌下颅骨修补术，效果杰出。
颅骨修补术的相关并发症时有报导[6，18]，继发性颅内血肿是颅骨修补术后最严峻的并发症，并发硬膜外、硬膜下血肿、脑内血肿均有报导[19]，但颅骨修补术后继发对侧颅内血肿稀有报导，其往往在术后较短时刻内发作，临床体现较为藏匿，但开展迅猛，可直接危及患者生命。
回忆性剖析本组病例，6例患者大面积颅骨残缺选用数字成型钛网颞肌下颅骨修补术后继发对侧颅内血肿，剖析原因与以下方面有亲近关系。①颅骨修补术后，大气压及地心引力直接效果于脑安排发作的压榨缓解，脑外被盖安排对脑安排的直接压力效应消失，钛网恢复了颅腔完整性，并为脑安排从头供给了必定硬膜外空间并构成相对负压，构成本来受压的脑安排结构向钛网侧移位，导致对侧硬脑膜及血管遭到牵拉而决裂出血。②硬脑膜悬吊构成硬膜下颅腔相对扩展构成严峻的负压招引，导致脑安排遭到牵拉敏捷复位、中线结构向钛网侧偏移，进而引起剪应力（切应力），导致对侧脑外表桥静脉等血管决裂构成血肿，一起加剧了对侧硬脑膜及血管的牵拉而决裂出血，构成对侧硬膜外血肿与硬膜下出血；中线结构偏移越显着越简单呈现继发性血肿[20]。③硬膜外与硬膜下空间的扩展构成颅内压下降、脑灌注压突然升高构成毛细血管内压力增大，呈现全脑血管充血与血管壁外渗、出血，促进血肿的构成扩展。④硬脑膜外层与颅盖骨内板疏松结合，其空隙散布有脑膜中动脉、脑膜前动脉、硬脑膜静脉、板障静脉或静脉窦等，颅骨修补术后在负压招引及脑安排的移动、牵拉效果，很简单构成硬脑膜自颅骨剥离、撕裂血管构成硬膜外血肿。⑤术中危害、穿透脑膜构成脑脊液漏，以及钛网侧皮瓣下负压招引构成很多脑脊液快速丢掉，导致颅内压进一步下降，虽然可以防备钛网侧硬膜外血肿或皮下积液，但一起也加剧了对侧硬膜外血肿。本组6例患者颅骨残缺面积大术前头皮洼陷程度深，颞肌下颅骨修补术后硬膜外空间增大显着，悬吊硬脑膜后硬膜下颅腔扩展显着，低颅压负压招引与中线结构向钛网侧偏移显着，是构成对侧硬脑膜血管撕裂的关键要素；虽然选用了保存薄层颞肌于脑膜上的颞肌下颅骨修补术式，但修补时刻较晚（均匀为术后5.6个月）、未运用人工脑膜、瘢痕粘连严峻，剥离颞肌时不免有小的脑膜刺破点未被及时发现缝合，皮瓣下放置引流管后选用负压引流，必定构成很多脑脊液经刺破点快速丢掉导致对侧硬膜外血肿构成。1例对侧硬膜外血肿开颅硬膜外血肿铲除术，继发额颞顶枕部硬膜下血肿，与脑外表桥静脉等血管决裂以及血肿铲除后加剧低颅压亲近相关。
经过剖析本组6例患者术后继发对侧颅内血肿的临床资料及相关文献报导，笔者以为如下防治办法值得学习。①去骨板减压术引荐选用人工硬膜代替行减张扩展修补硬脑膜、以利于术后前期颅骨修补时颞肌的剥离。②前期修补的最佳时刻窗应以患者脑水肿现已衰退彻底、临床状况安稳时刻来界定。③大面积颅骨残缺头皮陷落显着，可考虑选用：术前卧床2～3 d，每日口服或静滴盐水2000 mL，以调查头皮适度膨起至颅骨残缺水平状况；术中头略低位，必要地操控呼吸和CO2恰当潴留；术后去枕平卧、每日静滴盐水2500～3000 mL等措施以促进陷落脑安排复位削减出血，原则上不运用脱水剂。④术中发现刺破硬膜不管巨细均及时用脑膜针线紧密缝合避免脑脊液漏。⑤术中悬吊脑膜如遇到硬膜洼陷较深的景象，因钛网的外凸构成与硬膜之间有必定间隔，悬吊硬膜极为不方便。特别是坐落残缺中心的硬膜，小的圆针缝不到而大的圆针简单刺破硬膜，即便大圆针缝到硬膜，打结时入线和出线间隔较远，打结后硬膜不能紧靠钛网残留潜在的腔隙，易构成硬膜外积血。笔者选用预先在洼陷最深处小圆针缝硬膜2～3针并留线，接着经钛网相对应缝线的网孔导出留线，然后掩盖钛网于骨窗缘钛钉固定；逐个收紧留线让硬膜紧贴于钛网固定；如留线之间相隔多个网孔间隔较远，选用络绎硬膜悬吊法[21]调整留线间隔直到硬膜悬吊满足停止。⑥不管剥离颞肌或悬吊硬膜时不免有小的刺破点未被及时发现缝合，皮瓣下负压引流必定构成很多脑脊液经刺破点快速丢掉或许导致对侧硬膜外血肿构成，应尽量不必。
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（收稿日期：2016-06-29）