应激性溃疡 PPIs与H2RAs防备急性心肌梗死后应激性溃疡安全性和有效性的Meta剖析
黄川生+++冯飞飞等
[摘要] 意图 点评质子泵抑制剂（PPIs）与H2受体拮抗剂（H2RAs）防备急性心肌梗死（AMI）后应激性溃疡（SU）的安全性和有效性。 办法 依照既定的检索战略，全面检索PubMed Central、CNKI、万方等数据库的相关文献（1992年～2013年12月），搜集一切相关的随机对照实验。由两位研讨者独登时对归入实验进行质量点评和材料提取，并穿插和核对。如有不合，经过评论处理。以SU的发作率、死亡率和不良反应发作率为结局目标点评药物防备AMI后SU的作用和安全性。选用RevMan 5.2软件进行Meta剖析。 成果 共检索到6个临床实验，合计948例患者，契合归入规范。归入实验的办法学质量凹凸不齐，提取数据后进行Meta剖析或描述性剖析。PPIs与H2RAs的运用可下降AMI后SU发作率[OR=0.22，95%CI（0.12，0.38），P<0.01]；PPIs、H2RAs与对照组比较，死亡率的发作率[OR=0.76，95%CI（0.22，2.60），P=0.67]和不良反应发作率[OR=0.84，95%CI（0.56，1.28），P=0.42]，差异无统计学含义。 定论 现有的有限依据标明，防备性运用PPIs和H2RAs能下降AMI后SU发作率，但不能下降死亡率和不良反应发作率。
[要害词] 急性心肌梗死；应激性溃疡；质子泵抑制剂；H2受体阻滞剂；Meta剖析
[中图分类号] R632.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（a）-0004-04
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）系指冠状动脉遽然完全性阻塞，心肌发作缺血、损害和坏死，以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特色的一种急性缺血性心脏病。AMI发作后常用的医治办法有PCI术和溶栓医治，为防备栓塞的再次构成，临床上一般会一起运用尿激酶、阿司匹林、氯吡格雷等抗凝、抗血小板药物。这些药物的运用会潜在添加胃肠出血的危险。研讨标明，阿司匹林可使消化道损害添加2～4倍[1]，氯吡格雷与阿司匹林（100 mg）导致消化道出血的危险类似，相对危险度分别为2.7和2.8[2]。在AMI发作后进行恰当的应激性溃疡（stress ulcer，SU）防备，下降其发作率，具有必定的必要性。
现在，抑酸是防备SU的首要手法，抑酸药物首要包含质子泵抑制剂（PPIs）和H2受体拮抗剂（H2RAs），但AMI后防备运用PPIs和H2RAs的安全性和有效性尚无大样本的询证依据。对PPIs和H2RAs防备AMI后SU的有效性和安全性进行体系性点评和剖析，为临床供给牢靠的理论依据，具有必定的必要性。
1 材料与办法
1.1 一般材料
一切关于PPIs和H2RAs防备AMI后SU的临床随机对照实验（RCT）均被归入，无语种约束。
1.2 归入与扫除规范
归入规范：凡契合以下确诊规范2项及以上者，年纪>18岁，性别不限，不管是否经过手术医治均归入。确诊规范[3]：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演化；③心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改动。
凡点评PPIs（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等）和H2RAs（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）防备AMI后SU发作的实验均被归入。药物防备开端的时刻、阶段、剂量、给药途径不限。PPIs/H2RAs+惯例医治与惯例医治比较。
扫除规范：①有上消化道溃疡、上消化道出血及胃炎病史者；②接受过抑酸药相关干涉医治者；③正在运用非甾体抗炎药及用药史者；④进行胃肠内养分者。
1.3 结局丈量目标
①AMI患者SU的发作率，SU包含消化道出血、呕血、便血及潜血；②死亡率；③不良反应发作率。
1.4 检索战略
核算机检索CNKI、万方、PubMed Central及Medline数据库，检索时刻为1992年～2013年12月，运用主题词和要害词联合检索。中文检索词包含：应激性溃疡、急性胃黏膜病变、消化道出血、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、急性心肌梗死等；英文检索词包含：stress ulcer、gastrointestinal bleeding、cimetidine、ranitidine、famotidine、omeprazole、esomepraz-ole、Iansoprazole、rabeprazole、pantoprazole、PPI、H2RA、AMI等。
1.5 办法学质量点评
对检索搜集到的文献，分别由两人经过阅览文献的标题、摘要，扫除显着不契合归入规范的实验后，对或许契合归入规范的实验进一步阅览全文，以断定是否真实契合归入规范，并进行穿插核对归入实验的成果，关于难以断定是否归入的实验，经过评论处理不合。研讨的办法学质量点评选用荟萃剖析质量陈述攻略（QUOROM）及Jadad评分规范的办法，详细见表1。
总分为1～3分视为低质量，4～7分视为高质量
1.6 统计学处理
统计剖析运用Cochrane协作网供给的RevMan 5.2软件。各研讨间的异质性查验选用χ2查验，查验水平为α=0.1，若无统计学异质性，Meta剖析挑选固定效应模型，不然挑选随机效应模型或进行定性的体系点评。关于计数材料用核算比值比（odds ratio，OR）及OR的95%CI。对SU、病死率、不良反应发作率三方面进行Meta剖析，以OR为效应目标，核算兼并OR及95%可信区间。当归入研讨数量满足多时，则进行漏斗图剖析调查是否存在宣布偏倚。
2 成果
2.1 文献检索成果
经过各数据库检索，阅览文摘，初筛共归入453篇文献。详细挑选进程详见图1。阅览文献后，终究共归入6篇文献。之后对归入的6篇文献进行质量点评。
2.2 归入研讨的基本特征及办法学质量点评
归入研讨的实验称号、宣布年限、宣布期刊及规划类型，和质量剖析。当选的6组病例均为随机对照研讨，其间当选最多的为306例患者，最少的为65例患者。宣布年限为2001～2013年，其间5篇文献为低质量研讨（Jadad评分2分4篇，3分1篇），1篇为高质量研讨（Jadad评分4分）。4篇文献提及随机分组办法，2篇有分配躲藏计划。详细成果见表2。
2.3 防备作用及安全性剖析成果
2.3.1 SU的发作率 6个随机对照实验[4-9]（包含948例患者）供给了PPIs和H2RAs对SU发作率影响的材料，均为空白对照。Meta剖析显现各实验间无异质性[χ2=1.32，df=5（P=0.93>0.05），I2=0%]，文献来历为同质来历，故选用固定效应模型。干涉组SU的发作率为3.36%，对照组为13.56%，两组间的SU的发作率差异有统计学含义[OR=0.22，95%CI（0.12，0.38）；P<0.01]（图2），提示PPIs和H2RAs干涉组的SU的发作率低于对照组。
2.3.2 死亡率 选出的6篇文献中含有死亡率结局目标的文献有2篇[4-5]，研讨患者总数为170例。Meta剖析显现各实验间无异质性[χ2=0.11，df=1（P=0.74）；I2=0%]，故选用固定效应模型。干涉组死亡率的发作率为5.68%，对照组为7.32%，两组间的死亡率比较，差异无统计学含义[OR=0.76，95%CI（0.22， 2.60），P=0.67]（图3）。
2.3.3 不良反应发作率 选出的6篇文献中含有不良反应发作率结局目标的文献有3篇[4-6]，研讨患者总数为413例。Meta剖析显现各实验间无异质性[χ2=0.21，df=2 （P=0.90）；I2=0%]，选用固定效应模型。3篇文献兼并的剖析成果显现干涉组与对照组间在AMI后其他不良反应发病率上差异无统计学含义[OR=0.84， 95%CI（0.56，1.28），P=0.42]（图4）。
2.3.4 宣布偏倚 在以SU的发作率为结局目标的6个研讨中，以发作率升高的OR值为横坐标，以SE（log[OR]）为纵坐标制作漏斗图（图5），图形不对称，提示或许存在宣布偏倚。
3 评论
虽然现在PPIs和H2RAs没有同意专门的适应症，但PPIs和H2RAs仍被广泛运用于防备SU发作的患者。鉴于AMI后SU的发病率及死亡率、医治费用等问题，断定前期抑酸制剂的防备运用，具有较为重要的临床价值。
最近一项多中心研讨显现，需履行抑酸制剂防备SU的患者中，76%挑选PPIs，而H2RAs占23%[10]，也是本研讨中PPIs文献居多的原因。虽然临床中更多挑选PPIs，也有研讨标明，在服用氯吡格雷和阿司匹林的AMI患者中，PPIs较H2RAs更有效地防备上消化道出血的发作[11]，但现在仍短少高质量大样本量的随机对照实验证明防备下降SU的发作率PPIs优于H2RAs[12]。
本体系剖析标明，PPIs和H2RAs防备适用于AMI后可明显下降SU的发作率[OR=0.22，95%CI（0.12，0.38）；P<0.01]，对不良反应发作率及病死率无明显影响，阐明两者在AMI后运用防备SU的发作是安全的，在运用进程中，PPIs会添加肺炎和困难梭菌腹泻的危险[13-14]，因而临床上在挑选抑酸制剂进行防备SU时，应根据患者的详细状况，充沛点评或许存在的危险，防止过度运用。PPIs与氯吡格雷同为CYP2C19的代谢底物，为确保AMI药物医治作用，主张两者距离12 h服用为佳[15]。
PPIs与H2RAs对AMI患者的SU发病率的漏斗图不对称，呈倒漏斗方式，标明归入文献存在宣布性偏倚，呈现该成果的或许原因包含：①地方性杂志及论文未宣布等原因，致使文献检索不完全；②作为多中心研讨的参研单位，一起陈述各自部分成果，或一稿多投，形成多重宣布性偏倚；③在企图获取未宣布性研讨成果时呈现矫枉过正，呈现弥补性偏倚[16]。
本研讨归入的一切实验办法学质量遍及不高，文献质量较低，存在多种办法学局限性：①未陈述随机分配办法及分配计划的躲藏状况；②一切归入文章均未进行盲法点评；③实验中病例退出或失访的状况陈述中未进行告知。
综上所述，现有的有限依据标明，患者AMI后给予PPIs或H2RAs对下降SU的发作有积极作用，但死亡率和其他不良反应的发作率无显着影响。鉴于以上成果存在偏倚，故应慎重看待以上定论。往后有必要进一步展开大样本、高质量的临床随机对照实验，为PPIs和H2RAs防备AMI后SU供给更为牢靠依据。
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（收稿日期：2015-01-15 本文修改：王红双）