闭合性肝损害 32例闭合性肝损害的确诊和医治领会

杨新安

【摘要】 意图 评论损害程度不同的闭合性肝损害的确诊和医治办法。办法 32例闭合性肝损害临床材料回忆性剖析。成果 32例闭合性肝外伤治好30例， 2例逝世。1例死于探查术中；1例死于术后2 d脑伤害并脑疝构成。定论 ①血液动力学安稳， 病况安稳Ⅰ～Ⅱ级肝外伤可试行腹腔下探查和缝合止血。② 严峻肝外伤在活跃弥补血容量的一起应当即手术止血。③术中腹腔积血自血回输对抢救患者生命是一种杰出办法。④腹腔穿刺在闭合性肝损害的确诊中是一项简略、便当、有用、牢靠办法。

【要害词】 闭合性肝损害；确诊；医治

近年来， 跟着交通事故的骤增， 建筑业的开展， 以及其他意外事件的添加， 肝脏伤口逐年添加， 在各种腹部损害中约占15%～20%[1]。肝脏与肝动脉、门静脉和下腔静脉相通， 是人体最大的实质性脏器， 血供丰厚， 如肝脏伤口临床抢救和医治不妥易引起严峻结果。前期正确确诊和合理医治是下降闭合性肝损害病死率和术后并发症的要害。现将本院2010年1月～2013年12月收治闭合性肝损害患者32例诊治状况陈述如下。

1 材料与办法

1. 1 一般材料 本组32例患者， 其间男30例， 女2例， 年纪16～62岁， 平均年纪45.6岁， 致伤原因：交通事故21例（65.6%）， 掉落伤5例（15.6%）， 揉捏伤4例（12.5%）， 打伤2例（6.3%）。

1. 2 损害部位及兼并伤 左肝损害2例， 右肝损害28例， 左、右肝损害2例。单纯肝损害14例， 兼并其他脏器损害18例。四肢骨折2例， 脊柱损害1例， 胸部损害并血气胸4例（其间2例有多根多处肋骨骨折及膈肌决裂）， 胃决裂1例， 小肠决裂3例， 右肾损害2例， 颅脑损害3例， 脾损害2例。

1. 3 肝损害分级与医治 32例均经CT或手术探查证明其肝外伤程度分级[2]（1994年美国伤口外科协会分级）：Ⅰ级6例， II级10例， Ⅲ级11例， Ⅳ级3例， Ⅴ级2例。32例中非手术医治2例， 腹腔镜下探查确诊6例（其间镜下修补3例）， 单纯修补12例， 大网膜填塞加缝合7例， 清创性式肝部分切除2例， 纱布填塞压榨止血3例。

2 成果

32例中2例非手术医治治好（6.3%）， 开腹和腹腔镜手术止血共30例， 治好28例（87.5%）， 2例逝世（6.3%）。1例术后2 d逝世于脑挫裂并发脑疝构成， 另1例为右肝大部安排沿镰状韧带撕裂， 榜首、二肝门均有损害， 失血量4000 ml， 未及完结手术， 死于失血性休克。

3 评论

3. 1 前期确诊 依据外伤史， 受伤部位在右下胸部， 右上腹部或上腹部， 继之呈现腹腔内出血和腹膜炎体征， 以及红细胞计数和压积继续下降均应考虑闭合性肝损害或许。确诊性腹腔穿刺是闭合性腹部伤口首选的辅佐查看办法， 具有简洁、敏捷、确诊率高的特色， 阳性率可达90%以上[3]。关于兼并有四肢脊柱骨折、严峻颅脑损害、胸部损害并呼吸困难和休克不易搬动， 以及腹部有其他脏器损害， 应首要挑选做腹腔穿刺， 腹腔穿刺不受条件约束， 可在床边进行， 又可依据腹腔穿刺液色彩、气味等来辨别有无其他腹腔脏器损害。并且对穿刺阴性者在调查病况改变中又可重复屡次穿刺。本组32例均进行腹腔穿刺， 30例（93.8%）腹腔穿刺为阳性。生命体平稳者， 作B超或CT查看了解损害详细部位和程度、腹腔出血量， 确诊其他脏器兼并伤。肝脏是血供丰厚的器官， 损害时出血快而量大， 一起多兼并有其他脏器损害， 病况开展敏捷， 应削减查看项目和缩短查看时刻， 前期确诊， 前期医治。

3. 2 弥补血容量和抗休克的医治 肝脏是一个血供丰厚的脏器， 伤口后， 出血量大， 速度快， 常发作失血性休克， 发作率15%～50%[4]， 本组发作失血性休克14例， 占43.7%。本组患者都采纳经颈内静脉置管快速树立静脉通路， 1～2 h快速输入乳酸林格氏液和代血浆， 一起活跃作输血预备。血型及各项输血前查验完结后输浓缩红细胞2～4 U， 大都患者休克得以纠正， 血液动力学渐趋安稳， 为手术安全发明了杰出的条件， 不然应当即手术医治。

3. 3 手术医治 肝决裂手术医治的基本要求是完全清创、切当止血、铲除胆汁溢漏和树立晓畅的引流， 经充沛扩容血压仍不安稳时应当即手术探查， 乃至边抗休克， 边手术止血[5]。详细手术领会如下。①手术切断挑选：依据受伤部位和损害脏器挑选切断。受伤部位在右下胸部导致多根多处肋骨骨折， 肺裂伤或膈肌决裂者， 经B超或CT确诊肝脏损害在右肝Ⅶ段、Ⅷ段且无腹腔其他脏器损害需手术处理者， 切断应选右胸后七肋间， 即可处理胸部肋骨骨折及肺损害， 亦可处理肝脏损害。此切断暴露肝脏受伤状况清楚， 缝合操作不受肋弓影响而易进行， 缺陷是不能阻断榜首肝门血管和肝不规则切除术。适宜于Ⅰ～II级损害， 应先处理肝损害， 再处理胸部损害。本组2例采纳该法， 康复出院。若受伤部位在上腹部， 左肝脏损害兼并脾脏损害者， 切断应挑选上腹部正中切断或加向左横切断。单纯右肝损害肋缘下切断或右上腹直肌切断， 兼并小肠损害或右肾损害挑选右上腹直肌切断。左右肝一起损害挑选过剑突的右缘下切断。②腹腔镜的使用；肝伤口病况相对安稳， 生命体征平稳， 可行腹腔镜查看， 了解肝损害程度和部位以及腹腔其他脏器有无兼并伤， 清晰确诊， 给医治供给依据。并且肝裂伤深度<3 cm单一伤口的Ⅰ～II级肝损害能够在腹腔镜下实施手术止血。本组6例行腹腔镜查看， 3例在腹腔镜下行单纯修补缝合， 另3例镜下发现肠间有肠液、发现小肠决裂2例， 脾周围有血块发现脾隔面决裂2例。③手术办法挑选：Ⅰ～II级损害， 肝脏裂伤浅， 可直接单纯缝合， 本法操作简略能敏捷操控出血。本组15例（包含腹腔镜修补3例）选用该法， 术后无胆瘘及感染发作。Ⅲ～Ⅴ级损害， 对出血不多、创縁比较规整裂口， 用带蒂大网膜、明胶海绵、或氧化纤维填塞加缝合术， 缝合时不留死腔， 避免再出血和肝脓肿构成。本组7例选用该法止血缝合， 康复顺畅无并发症发作。对肝边际破坏性肝损害， 可行清创性不规则肝切除术， 铲除损害和失活的肝安排， 创面血管和胆管逐个结扎。本组2例选用该法。1例术后2 d死于脑挫裂伤并脑疝构成， 另1例无并发症。对星芒状肝中心较深裂口， 肝安排缺损害大， 兼并其他脏器损害， 生命体征不稳， 选用纱布填塞压榨止血。此法术后易导致胆瘘、感染和再出血， 但在底层医院仍不失为一种紧迫止血办法， 并能为转院进一步医治赢得时刻。本组3例使用该法止血。2例术后胆汁引流量200～300 ml， 1周后逐步削减， 11 d中止。填塞纱布术后第5天开端拔除， 至11 d拔完。未呈现肝脓肿及膈下感染。1例右肝安排严峻损害， 并榜首、二肝门损害， 未完结手术死于失血性休克。④榜首肝门阻断问题。Ⅰ～II级肝损害， 快速直接缝合后到达止血意图， 不必阻断肝门；对Ⅲ级以上肝损害， 特别是出血凶狠肝决裂， 应敏捷阻断榜首肝门， 为手术探查和医治发明条件。本组14例阻断榜首肝门， 时刻20～30 min。⑤自血回输：底层医院血源供给困难， 而Ⅲ级以上肝损害出血量大， 病况危重， 需当即输血。腹腔积血无其他损害脏器分泌物污染， 可挑选自血回输。本组11例术中进行了自血回输， 无不良反应发作。自血回输在底层医院是一种杰出的节省血源办法。⑥引流问题：本组30例肝损害均惯例膈下和肝下空隙别离放置一根多侧孔引流管， 引流渗出血液和胆汁， 调查腹腔内的渗血、胆漏状况。本组引流量100～300 ml/d， 4～11 d拔管。

2. 4 非手术医治 经CT和B超查看， 确以为Ⅰ～II级肝损害患者， 有些患者可选用非手术医治， 本组2例肝外伤经弥补乳酸林格氏1000～2000 ml后血压平稳， 生命体征安稳而选用非手术保存医治。作者以为， 对一些不兼并腹腔其他器官严峻损害， 血液动力学安稳， B超或CT查看腹腔积血≤500 ml年青患者， 并且保存失利能当即中转手术的底层医院可挑选保存医治。在医疗纠纷难以处理今日， 保存医治应稳重 而行。特别底层医院， 一旦保存医治失利导致患者逝世， 将形成难以估计的结果。

综上所述， 闭合性肝损害出血速度快， 病况开展快， 并且多兼并其他多个脏器损害， 病况阴险， 易开展为MODS， 应前期确诊， 前期医治。腹腔穿刺在确诊中是最简略、快捷的辅佐查看办法。医治上依据肝损害程度挑选简略有用的手术办法， 使用损害操控外科技能， 遵循“抢救生命榜首， 保全脏器第二”的准则[6]下降闭合性肝损害的病死率， 进步救治的成功率。

参考文献

[1] 尤建权， 顾彬， 于情， 等.闭合性腹部伤口128例诊治剖析.我国有用外科杂志， 2013， 33（7）：596-597.

[2] 陆再英， 钟南山.外科学.第7版.北京：公民卫生出版社， 2008：405-406.

[3] 彭美芬， 罗开元.外伤行肝伤口的诊治领会.肝胆外科杂志， 2001， 9（4）307.

[4] 裘法祖.注重闭合性腹部外伤的简而有用的确诊办法.临床外科杂志， 2003， 11（4）：201.

[5] 陈孝平， 王建平.外科学.第8版.北京：公民卫生出版社， 2013： 338.

[6] 尤建权， 顾彬， 于情， 等.闭合性腹部伤口128例诊治剖析.我国有用外科杂志， 2013， 33（7）：597.

[收稿日期：2014-06-10]endprint