颅脑外伤 一个少见的颅脑外伤病例
沧海笑客：注：颅脑外伤患者在临床上占神经外科很大份额，特别是在底层医院，颅内各型外伤出血信任广阔同仁处理起来也并不扎手。此例患者为颅脑外伤，尽管现已确诊，但回想整个诊治通过，觉得让咱们学习的当地许多(至少对我来说是这样的)，故此特贡献于园中战友，为咱们的临床诊治供给一些学习及思路。
患者男性，13岁，头部外科入院，入院时查体：神志嗜睡，偶有烦躁尖叫，右眶周肿胀青紫，右枕有一横形头皮裂伤，颈软，四肢肌力肌张力正常，反射无反常。伤后两天CT如下。经对症医治病况安稳后，考虑患儿右顶洼陷性骨折深度有1CM，于伤后两周行颅骨修补术，术前曾复查一次CT，成果如下。颅骨修补术中顺畅。但术后次日患者即诉头痛显着，痛甚还伴时刻短抽搐及认识妨碍，当即予以苯妥英钠口服等对症处理。一起复查头颅CT，成果显现纵裂高密度血肿影及左额颞部少数硬膜下血肿。
古怪，右侧行颅骨修补，行CT前认为术中悬吊硬脑膜导致的硬膜下血肿，可CT显现出血为手术对侧，反思术中术后断定未发生什么或许导致呈现颅内出血的情况，怎样或许呈现手术对侧的出血呢？
颅骨修补术中顺畅。但术后次日患者即诉头痛显着，痛甚还伴时刻短抽搐及认识妨碍，当即予以苯妥英钠口服等对症处理。一起复查头颅CT，成果显现纵裂高密度血肿影及左额颞部少数硬膜下血肿。(古怪，右侧行颅骨修补，行CT前认为术中悬吊硬脑膜导致的硬膜下血肿，可CT显现出血为手术对侧，反思术中术后断定未发生什么或许导致呈现颅内出血的情况，怎样或许呈现手术对侧的出血呢？)三天后，患者仍有阵发性头痛，复查CT见左边硬膜下血肿略有增多，持续非手术医治。
术后第10天，患者夜间床上小便时俄然头痛加重，随即时刻短抽搐，抽搐中止后认识丧，呼之不该，双眼球右侧注视，右侧肢体对刺痛无反映，当即复查CT，见左额颞部硬膜下血肿显着增多。期间认识缓慢康复，但反应迟钝，双眼球左边运动妨碍。当即行硬膜下血肿铲除术，铲除硬膜下血块约50ml，术后康复满足，患者头痛消失，双下肢肌力正常，一度可下床行走。复查CT成果颅内血肿显着吸收。可就在复查CT的当天夜晚，患者大便时俄然又呈现头痛剧烈，神志尚清，当即复查CT，见脑室内积血。病况至此，我想先听听咱们的观念，你是怎样剖析的，假如是你，接下来会怎样做？
追风的羚羊：患儿伤后第一张CT既有胼胝体处出血，蛛网膜下腔很少的出血体现。第二张仍可以看到胼胝体处出血。第三张可以看到左边半球硬膜下急性血肿，关键是这儿，或许是小儿的脑血管发育欠佳，导致手术后拔除气管内插管时引起的憋气、呛咳导致的。而最终一张脑室内积血，应该是患儿癫痫发生时引起的胼胝体处出血的小血管决裂引起的。以下可以进行侧脑室的外引流手术，放出血性脑脊液，改进症状。防备癫痫，抗炎、脱水。待拔出外引流后CT复查后，然后再断定有无脑血管发育反常，可以进行DSA查看。患儿应该没有凝血妨碍，不然不会进行手术的。一点小小的观念，抛砖引玉！
shihai954：A、 感谢楼主共享，谢谢，学习了不少。B、赞同 追风的羚羊 的观念。原本就有胼胝体处出血等情况。C、其他：首要，患者原本就或许存在对冲伤；从供给的病史“ 右眶周肿胀青紫，右枕有一横形头皮裂伤 “，或许还有其他的材料，如外伤时刻？2周后手术呈现颅内血肿，或许是缘自两边压力不一致。不知道手术其时有没有其他失误？术后的脱水医治的办法是怎样的？？即使是正常医治，呈现这样的成果这也是有或许的，究竟儿童的脑外伤病况改变有时候很古怪的。其次，医治或许比较费事。不光是外引流可以处理的。纵裂积液会添加的。等待成果。
minishell：多谢共享，一头雾水。右眶青紫肿胀，右枕头皮挫裂伤，右顶骨洼陷性骨折？？受伤进程？着力点？脑出血:胼胝体处出血(与脉络丛出血辨别)，对侧硬膜下血肿，纵裂血肿，双侧脑室出血。该有的出血没有，难以解说的就一个跟一个。出血的原因：外伤，医治的继发性损害，血管性要素，高血压，凝血功用妨碍等原因。材料有限，难以做进一步剖析，估量是多种要素归纳引起的。处理：1 急性期做造影进一步清晰确诊，处理病因2假如没条件性造影，或许造影未发现血管的变异，行脑室穿刺引流，尿激酶冲刷。
cool：很好的病例。不知详细受伤机制怎么，中线结构伤害出血在外伤时并不常见(除非有轴索伤机制)，特别是再度出血更令人质疑。要置疑2个问题：1 脑血管病AVM和moyamoya。2、外伤性动脉瘤－如胼周(缘)动脉动脉瘤(该例的迟发性再出血非常符合，我科70－80时代曾报导并医治多例外伤动脉瘤, 95年后竟未再确诊1例，估量CT惯例应用后漏掉不少)处理：再扫除之前，按动脉瘤标准处理，赶快DSA。
沧海笑客：依据咱们的定见弥补：1、患者受伤机制不明，右枕部头皮裂伤为一横形，约平枕外粗隆，与洼陷骨折部位有必定间隔。2、屡次复查凝血功用并无反常。3、行颅骨修补术时不存在引起颅脑损害的误操作。假如是那样的话，也没必要拿出来评论了。我也是觉得这种病例很有意思，患者伤后屡次颅内出血，且每次部位均有不同，所以提出来以供咱们评论。
psdudu：左边硬膜下血肿应该是常见的右侧枕部受力导致的对冲伤，跟颅骨修补手术关系不大，除非在术后脱水等医治方面不妥。患者从第一次CT扫描就有显着的中线部位胼胝体压部邻近出血，与轴索损害不相符，轴索损害多为散在伤害及小的出血，并且该患者认识情况也不符合弥漫性轴索损害体现。结合迟发性纵裂以及脑室内出血，赞同版主定见，该患者为脑血管病兼并脑外伤，纵裂内胼周缘动脉瘤及胼胝体AVM均不能在外，烟雾病好像不像，现在应抓住行DSA查看，然后给予脑室外引流，依据造影成果给予相应处理。园子里病例评论许多，高手也许多，把一个病例病况演化进程及相关成果成系列发上来，做到有头有尾，使咱们学到许多东西，感谢沧海兄共享！