瑞芬太尼泵注保持剂量 瑞芬太尼不同停药方法防治痛觉过敏的临床研讨
廖军华+陈邓+李跃兵
[摘要] 意图 调查瑞芬太尼（REM）术毕不同停药办法防治痛觉过敏（OIH）的效果。 办法 挑选160例ASA Ⅰ～Ⅱ级择期行腹腔镜妇科手术患者选用全凭静脉麻醉，依据术毕REM的用法将患者分为4组（每组40例）：LT组（当即中止REM）、JS组（减慢中止REM）、LQ组（曲马多+当即中止REM）及JQ组（曲马多+减慢中止REM）。别离记载4组患者呼吸康复时刻、睁眼时刻、拔管时刻及拔管即时的均匀动脉压（MAP）和心率（HR）；并调查4组在拔管即时（T0）、拔管后10 min（T1）、30 min（T2）、1 h（T3）、2 h（T4）、4 h（T5）各时点的WHO痛苦评分，记载4组患者在术毕拔除气管导管至出PACU室的复苏期烦躁RS评分。 成果 JQ、LQ两组患者的术毕呼吸康复、睁眼及拔管时刻善于LT、JS两组（P<0.05或P<0.01）；但拔管时血流动力学相对平稳，JQ、LQ两组的HR与MAP显着低于LT、JS两组（P<0.01），且JQ组低于LQ组（P<0.01）；4组中T0～T4时点WHO痛苦评分与复苏期烦躁RS评分均有显著性差异（P<0.01），WHO与RS的评分均逐步削减（JQ组 [关键词] 瑞芬太尼；痛觉过敏；曲马多；联合用药；停药办法 [中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）28-0121-04 瑞芬太尼（remifentanil，REM）是21世纪新式的阿片μ型受体激动剂，是一种超短效的阿片类镇痛药，可控性强，并且有长时刻输注体内无积蓄的特色，被广泛运用于各种患者的麻醉[1，2]。它的缺陷也相同杰出，即停药后呈现痛觉过敏（opioid induced hyperlgesia，OIH）的现象[3]。患者因痛苦可引起交感-肾上腺素能神经振奋发作应激反响，导致麻醉复苏时血压升高、心率增快及颅内压升高级心血管反响，影响麻醉复苏质量和患者安全。本研讨经过术毕时选用REM减速停药联合曲马多防治OIH的调查，为临床运用供给依据。 1 材料与办法 1.1临床材料 本研讨经本院伦理学委员会赞同，患者均知情赞同并签署知情赞同书。160例全凭静脉麻醉下行腹腔镜妇科手术患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级，随机分为4组：LT组（当即中止REM）、JS组（减慢中止REM）、LQ组（曲马多+当即中止REM）、JQ组（曲马多+减慢中止REM），每组各40例。四组患者在年纪、体重、术中REM用量及手术时刻等一般材料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。 1.2 麻醉办法 1.2.1 麻醉诱导 运用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，规范：2 mL∶10 mg，国药准字H10980025）0.04 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规范：1 mL∶50 μg，国药准字H20054171）（3～5）μg/kg、异丙酚（广东嘉博制药有限公司，规范：10 mL∶100 mg，国药准字H20051843）1～2 mg/kg、罗库溴胺（浙江仙琚制药股份有限公司，规范：5 mL∶50 mg，国药准字H20093186）0.6～1.0 mg/kg。 1.2.2 麻醉保持 术中运用异丙酚4～6 mg/（kg·h）、REM（宜昌人福药业有限责任公司，规范：1支：1 mg，国药准字H20030197）0.1～0.2 μg/（kg·min）、阿曲库胺（上海恒瑞医药有限公司，规范：1支：50mg，国药准字H20061298）5～10 μg/（kg·min）静脉微泵保持，依据心率、血压等参数调理上述药物适宜用量。 1.2.3 术毕停药 手术完毕前20 min停阿曲库胺，术毕前10 min停异丙酚。LT组：术毕时当即中止REM微泵输注。JS组：术毕前10 min将REM减至0.05 μg/（kg·min）、前5 min再减至0.03 μg/（kg·min）至术毕。LQ组：术毕前30 min静脉打针曲马多（石药集团欧意药业有限公司，规范：2 mL∶0.1 g，国药准字H10800001）2 mg/kg，余同LT组。JQ组：术毕前30 min静脉打针曲马多2 mg/kg，余同JS组。 1.2.4 术毕 用纯氧保持通气直至自主呼吸康复，必要时用阿托品、新斯的明拮抗肌松剂。 1.3 点评目标 （1）记载四组患者呼吸康复、睁眼与拔管等复苏进程的时刻及拔管即时的心率（HR）与均匀动脉压（MAP）。（2）记载四组患者在拔管即时（T0）、拔管后10 min（T1）、30 min（T2）、1 h（T3）、2 h（T4）、4 h（T5）各时点的WHO痛苦评分（WHO痛苦分级规范[4]：0级：无痛；1级：轻度痛苦，平卧位无痛苦，翻身咳嗽有痛苦感但不严峻，可忍耐，睡觉不受影响；2级：中度痛苦，静卧时痛，翻身咳嗽时加重，不能忍耐，睡觉受搅扰，要求用镇痛药；3级：重度痛苦，静卧时痛苦剧烈，不能忍耐，睡觉严峻受搅扰，需求镇痛药）。（3）调查四组患者术毕拔除气管导管至出PACU室的复苏期烦躁评分（restlessness score，RS）状况（RS分级[5]：0分：安静协作，无烦躁及嗟叹；1分：轻度烦躁及连续嗟叹；2分：中度烦躁，吸痰等影响时有烦躁，不吸痰時有挣扎，但不剧烈不需求医护人员制动；3分：重度烦躁，为剧烈挣扎，需求医护人员制动）。 1.4 统计学剖析 一切数据选用IBM SPSS19.0统计学软件处理。计量材料以均数±规范差（x±s）标明，组内和组间比较选用单因素方差剖析（One-Way ANOVA）；计数材料选用多个独立样本非参数检验（Kruskal-Wallis）。P<0.05为差异有统计学含义。
2 結果
2.1四组呼吸康复时刻、睁眼时刻、拔管时刻及拔管即时HR与MAP比较
见表2、封三图5。四组患者的呼吸康复时刻、睁眼时刻及拔管时刻差异有统计学含义（P<0.05或P<0.01）：JQ、LQ两组术毕患者呼吸康复、睁眼及拔管时刻善于LT、JS两组（P<0.05或P<0.01），JQ组呼吸康复、睁眼时刻与LQ组差异无统计学含义，但拔管时刻善于LQ组（P<0.05），具体表现在呼吸康复、睁眼与拔管时刻呈上升趋势：JQ组>LQ组>JS组>LT组。
四组患者拔管即时的HR与MAP差异有高度统计学含义（P<0.01）：JQ、LQ两组拔管即时HR与MAP显着低于LT、JS两组（P<0.05或P<0.01），且JQ组又显着低于LQ组（P<0.01），拔管即时HR与MAP值呈下降趋势：JQ组 2.2四组不同时点WHO痛苦分级评分比较 见表3、封三图6。T0～T4时点WHO痛苦分级评分四组之间存在统计学差异（P<0.01）：具体表现在WHO痛苦分级均值呈下降趋势：JQ组 2.3四组复苏期烦躁RS评分比较 见表4、封三图7。四组在复苏期烦躁RS评分有显著性差异（χ2=37.287，P=0.000<0.01），依据Mean Rank进一步揣度，以JQ组呈现烦躁最低，LT组最高，其次第为：JQ组 3 评论 REM为最新的超短效阿片类药，因其结构中含有共同的酯键而简单被血管和安排中的非特异性酯酶代谢降解，并且散布容积小、起效快、消除快、不影响术后复苏，并且代谢不受肝肾功能的影响，已被广泛运用于临床[6]。但临床上常见到中止打针瑞芬太尼后，患者在拔管期间发作烦躁，拔管后痛苦难忍，实际上这些患者或许发作了REM停药后呈现的OIH现象，进而形成复苏期烦躁及随之发作的各种晦气影响[7]。 REM停药后发作OIH的机制现在尚无完善体系的理论体系。Cabanero等[8]研讨发现REM术后OIH与其浓度俄然下降引起的中枢过敏化有关；相同也有研讨标明[9-12]，REM停药后的剧烈痛苦与其体内血药浓度敏捷衰退有关。Dirks等[13]研讨发现REM术后OIH与脊髓角神经元的敏感染有关，以为中枢敏感染对OIH的发作起着重要效果。 Engelhard等[14]研讨证明，REM代谢在各年纪组中药物的有用生物半衰期为3～10 min，终末半衰期为10～20 min，并与给药剂量、继续时刻无关。所以本研讨中JS组在术毕前10 min开端缓慢削减REM输注速度。依据徐磊等[15]文献报导，REM全凭静脉麻醉术毕后以0.01 μg/（kg·min）、0.03 μg/（kg·min）及0.05 μg/（kg·min）继续泵注在围拔管期可有用按捺心血管反响及复苏期烦躁，但0.05 μg/ （kg·min）或许导致麻醉康复推迟，所以本研讨JS、JQ两组术毕前10 min减至0.05 μg/（kg·min）、前5 min再减至0.03 μg/（kg·min）至术毕。 曲马多是一种人工合成的非阿片类镇痛药，它能与阿片类受体结合发作镇痛效果，还能按捺中枢神经体系对去甲肾上腺素（NE）和5羟色胺（5-HT）的再吸取，然后按捺传入神经末梢P物质的开释，5-HT也经过脊髓的特异受体削弱机体对损伤影响的感触，进步痛阈[16，17]。曲马多初次剂量运用起效时刻9.2 min，到达效果的顶峰时刻为30 min[18]，常用剂量用药不添加呼吸循环不良反响，其运用单次2 mg/kg静注的医治剂量不添加呼吸、循环的不良反响[19]。因而，本试验中LQ组、JQ组均在术毕前30 min静脉打针曲马多2 mg/kg，未见显着不良反响。 腹腔镜妇科手术相对创伤小，手术后痛苦程度不高，而REM与丙泊酚快通道麻醉习惯此类手术的麻醉要求，在临床上运用广泛。本研讨中，LT组患者呈现拔管后创伤痛苦难忍、复苏期烦躁及血流动力学改变，阐明该组患者呈现了OIH，与相关研讨[20-22]相同。JQ、LQ两组术后痛苦及复苏期烦躁评分优于JS、LT两组，且JQ组又优于LQ组，阐明REM联合曲马多的协同效果使得JQ、LQ两组能有用按捺OIH、削减烦躁发作，而REM减速停药联合曲马多的效果更满足。 本研讨组中，JQ组拔管即时HR与MAP显着低于其他三组，术毕患者呼吸康复、睁眼及拔管时刻善于LT及JS组，但呼吸康复、睁眼时刻与LQ组无显着差异（拔管时刻善于LQ组），标明JQ组患者在拔管时的血流动力学安稳、心血管反响显着下降，且简直不影响患者的复苏进程。 综上所述，全凭静脉麻醉下，术毕前运用REM减速停药联合曲马多等镇痛药可使患者复苏进程当令、平稳，能有用削减术后痛苦、烦躁，是围术期防治REM停药后OIH的有用办法。 [参考文献] [1] Kruijt Spanjer MR，Bakker NA，Absalom AR. Pharmacology in the elderly and newer anaesthesia drugs[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2011，25（3）：355-365. [2] Hansen EG，Duedahl TH，R？覬msing J，et al. Intra-operative remifentanil might influence pain levels in the immediate post-operative period after major abdominal surgery[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2005，49（10）：1464-1470.
[3] 王哲银，杨亚利，任永功. 瑞芬太尼诱发痛觉过敏的研讨[J]. 我国临床有用医学，2010，9（4）：173-175.
[4] 宋爱君，郭艳，牛红丽，等. 改进导管光滑办法对前列腺增生症并急性尿潴留患者导尿的效果调查[J]. 中华护理教育，2013，10（6）：267-268.
[5] 陈力，李传翔，王怡，等. 全凭静脉麻醉中不同停药办法对瑞芬太尼麻醉复苏期质量的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2014，30（9）：912-913.
[6] 戴体俊. 麻醉药理学[M]. 第2版. 北京：公民卫生出版社，2005：45-46.
[7] 马剑锋，黄志莲，李军，等. 瑞芬太尼致术后患者痛觉过敏的行列研讨[J]. 中华医学杂志，2011，91（14）：977-979.
[8] Cabanero D，Campillo A，Celerier E，et al. Pronociceptive effects of remifentanil in a mouse model of postsurgical pain：Effect of a second surgery[J]. Anesthesiology，2009， 111（6）：1334-1345.
[9] Joly V，Richebe P，Guignard B，et al. Remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine[J]. Anesthesiology，2005，103（1）：147-155.
[10] 邓立琴，王建珍，盂尽海. 中枢敏化和外周敏化在瑞芬太尼诱发炎性痛大鼠痛觉过敏中的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2011，31（5）：576-579.
[11] Song JW，Lee YW，Yoon KB，et al. Magnesium sulfate prevents remifentanil-induced postoperative hyperalgesia in patients undergoing thyroidectomy[J]. Anesth Analg，2011，113（2）：390-397.
[12] 郑羡河，蒋宗明，陈忠华，等. 氟比洛芬酯防备瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的临床研讨[J]. 我国临床药理学与医治学，2010，15（8）：916-918.
[13] Dirks J，Miniche S，Hilsted KL，et al. Mechanisms of postoperative Pain：Clinical indications for a contribution of central neuronal sensitization[J]. Anesthesiology，2002， 97（6）：1591-1596.
[14] Engelhard K，Reeker W，Kochs E，et al. Effect of remifentanil on intracranial pressure and cerebral blood flow velocity in patients with head trauma[J]. Acte Anaesthesiol Scand，2004，48（4）：396-399.
[15] 徐磊，朱中良，鲍红光. 术后泵注瑞芬太尼对围拔管期的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2011，27（12）：1159-1161.
[16] 赵汝有，周胜岐，崔新亮，等. 曲马多预注对全麻复苏期不良反响的调查[J]. 中华全科医学，2009，7（4）：353-354.
[17] 朱素洁，李红宝，徐志新，等. 静注曲马多防备小儿全麻复苏期烦躁的临床调查[J]. 临床麻醉学杂志，2009， 25（1）：18-20.
[18] 陈晔凌，迟晓慧，刘尚昆，等. 曲马多防备瑞芬太尼麻醉后前期痛苦的医治机遇研讨[J]. 有用痛苦学杂志，2009，5（1）：18-21.
[19] 高紅林，龙国光，李和旗. 曲马多不同用药办法防备瑞芬太尼麻醉术后痛觉过敏的临床调查[J]. 我国有用医药，2013，（35）：127-128.
[20] Wang Q，Zhao X，Li S，et al. Phosphorylated CaMKII levels increase in rat central nervous system after large-dose intravenous remifentanil[J]. Med Sci Monit Basic Res，2013， 19：118-125.
[21] 张杰杰，马正良，宋杰. 芬太尼按捺瑞芬太尼静脉复合麻醉复苏期痛苦的ED50[J]. 临床麻醉学杂志，2013，29（6）：532-534.
[22] Shin SW，Cho AR，Lee HJ，et al. Maintenance anaesthetics during renfifentanil-based anaesthesia might affect postoperative pain control after breast cancer surgery[J].Br J Anaesth，2010，105（5）：661-667.
（收稿日期：2016-08-08）