官宣 寒假摘镜高峰正当时！周文天教授工作室领衔“屈光天团”坐镇南昌普瑞眼科

黄霁　王卫星　董继英

 

 

[摘要] 意图 评论医治子宫切断憩室的最佳微创手术办法及在医治不孕症中的效果剖析。 办法 选取2012年1月～2014年6月在我院因子宫切断憩室承受微创手术医治的100例患者，分红研讨组和对照组，研讨组52例患者选用腹腔镜辅佐下经阴道子宫瘢痕憩室修补术，对照组48例患者选用宫腹腔镜联合手术。比较两组的均匀手术时刻、均匀手术出血量及住院时刻、术后随访治好率、复发率及受孕率。 成果 腹腔镜辅佐下经阴道子宫瘢痕憩室修补术均匀手术时刻少于宫腹腔镜组，差异有统计学含义（P<0.05）；两组均匀手术出血量、住院时刻、术后治好率、复发率及受孕率比较，差异无统计学含义（P>0.05）。 定论 两种微创手术均是医治子宫切断憩室的有用办法，特别在对有生育要求的不孕症患者医治中效果显着。

[关键词] 宫腹腔镜联合手术；经阴道手术；剖宫产；子宫切断憩室

[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）32-0064-03

[Abstract] Objective To explore the best way of minimally invasive surgery in treatment of uterine scar diverticulum and to analyze the curative effect in treatment of infertility. Methods From January 2012 to June 2014， 100 patients who had uterine scar diverticulum in our hospital were treated by the minimally invasive surgery and were divided into study group and control group. The study group was 52 patients cured by laparoscopic assisted transvaginal uterine scar repair of diverticulum； there were 48 patients in the control group cured by combined laparoscopic and hysteroscopic surgery. The average operation time， blood loss and hospital stays of the two groups and followed up the cure rate， recurrence rate and pregnancy rate were compared. Results The study group had shorter average operation time， the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no difference of the average blood loss， hospital stay， cure rate， recurrence rate and pregnancy rate between two groups （P>0.05）. Conclusion Two kinds of minimal invasive surgery are both effective methods in treatment of uterine scar diverticulum， especially in treatment of infertility.

[Key words] Combined laparoscopic and hysteroscopic surgery； Transvaginal operation； Cesarean section； Uterine scar diverticulum

剖宫产切断憩室（post cesarean scar defect，PCSD）指子宫下段剖宫产术后，子宫切断部位因为愈合缺点呈现的凸向浆膜层的一个洼陷，是剖宫产术后远期并发症之一[1]。近年来剖宫产率显着上升，人们日子质量逐渐进步，以及国家对计划生育方针的放宽，剖宫产术后子宫切断憩室已成为越来越受注重的疾病，日益遭到医学范畴的注重。剖宫产术后子宫切断憩室首要表现为术后经期延伸及阴道流血淋漓不尽，其次表现为下腹坠肿痛、性交后出血、痛经、继发性不孕、子宫切断妊娠等。现在医治计划首要包含药物医治及手术医治 ，如阴式手术、宫腔镜手术、腹腔镜手术等[2]，国内外尚无一致的规范医治计划。本文回忆性剖析医治剖宫产术后子宫切断憩室的两种微创手术的临床效果及随访了解术后受孕率，现将成果报导如下。

1 资料与办法

1.1 一般资料

搜集2012年1月～2014年6月期间在我院因剖宫产术后经期延伸及有生育要求承受手术医治的100例患者，一切患者均经过经阴道超声及宫腔镜联合查看确诊为子宫切断憩室。52例患者（其间21例患者有生育要求）承受腹腔镜辅佐下经阴道子宫瘢痕憩室修补术设为研讨组，48例患者（其间13例患者有生育要求）承受了宫腹腔镜联合手术设为对照组。研讨组52例，年纪22～41岁，均匀（29.50±4.61）岁，剖宫产次数为1次及以上，均选用子宫下段横切断。术前月经周期规矩，22～34 d，经期5～7 d。对照者48例，年纪21～40岁，均匀（28.50±4.52）岁，剖宫产次数为1次及以上，均选用子宫下段横切断。术前月经周期规矩，23～35 d，经期3～7 d。剖宫产术后患者表现为反常阴道流血，月经淋漓不尽，经期延伸至11～20 d。月经期延伸不能用其他疾病解说，月经不规矩者均行宫颈刮片及确诊性刮宫术扫除宫颈及子宫内膜病变，血清人绒毛膜促性腺激素均正常。两组患者的年纪、剖宫产次数、术前月经状况、疾病史差异无统计学含义（P>0.05）。

1.2 办法

1.2.1 手术办法 ①腹腔镜辅佐下经阴道子宫瘢痕憩室修补术（研讨组）：惯例下腹部及阴道会阴手术野消毒，置入腹腔镜器械，保持腹腔压力在14～15 mmHg。查看盆腹腔状况，镜下别离膀胱子宫粘连及空隙。镜体符号膀胱宫颈空隙，逐渐从阴道分化膀胱宫颈空隙后探及瘢痕处安排的质地，并了解其与正常安排的分界，别离瘢痕周围安排，充沛露出切断处瘢痕，向宫体肌层打针垂体后叶素6 U，冷刀梭形切除子宫疤痕安排，并铲除其内血液及血凝块，将子宫切断边际进行修整，直至见切断呈现新鲜安排，用1-0可吸收线接连全层缝合子宫切断，2-0可吸收线接连缝合阴道前壁残端。术毕，阴道放置碘油纱条1块（24 h 后取出）。切除的安排送病理查看。因其间21例患者有生育要求，一起行腹腔镜下双侧输卵管通液术。术后留置导尿24 h，术前30 min及术后48 h内防备性运用抗生素。术后经B超证明憩室修正。②宫腹腔镜联合修补手术办法（对照组）：顺次置入腹腔镜器械，查看子宫、双侧附件及盆腔状况。腹腔镜下分化盆腔粘连，单级电钩翻开膀胱腹膜反折，下推膀胱，充沛露出子宫下段原剖宫产切断，向宫体肌层打针垂体后叶素6 U，一起置入宫腔镜器械行宫腔镜查看，保持膨宫压力在110 mmHg，查看憩室的方位、巨细、深度，可从腹腔镜下观察到子宫下段憩室单薄处透出红光。探针置入宫腔，将探针顶出，可清晰指示出子宫峡部憩室单薄处的上下、左右端，在此处单极切除憩室单薄处瘢痕安排，充沛露出宫腔并可直视子宫下段后壁，用1-0可吸收线接连全层缝合子宫切断肌层，封闭子宫膀胱腹膜反折，切除的安排送病理查看。再次置入宫腔镜查看断定憩室消失。因其间13例患者有生育要求，一起行腹腔镜下双侧输卵管通液术。术后留置导尿24 h，抗生素运用同上。

1.2.2 术中及术后效果点评目标 点评目标包含均匀手术时刻（min）、均匀手术出血量（mL）、均匀住院时刻（d）、术后评价治好、复发、受孕状况。

1.2.3 术后随访 术后3个月开端随访，每月1次，共6个月，有生育要求者随访时刻1年。记载一切的患者术后月经康复状况、术后憩室修正状况和受孕状况。临床效果评价规范：①好转：术后经期较前缩短2 d以上，但经期仍大于7 d，复查B 超提示子宫下段瘢痕处液性暗区消失或缩小。②治好：经期缩短至7 d以内，复查B 超提示子宫下段瘢痕处液性暗区消失。③无效：经期较前无显着改动或经期缩短小于2 d，复查B 超仍提示子宫下段瘢痕处液性暗区规模无缩小。④复发：术后3 个月症状好转或治好，但术后6 个月时又呈现术前症状，复查B 超提示子宫下段瘢痕处液性暗区仍存在。以好转及治好判定为有用[3]。术后受孕以血HCG及B超确诊。

1.3 统计学办法

统计学剖析运用 SPSS17.0软件，计量资料以（x±s）标明，两组比较选用t查验。计数资料选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。

2 成果

2.1 两组各项目标比较

100例患者手术顺畅，未发作手术及麻醉并发症。腹腔镜辅佐下经阴道子宫瘢痕憩室修补术均匀手术时刻少于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）；两组患者均匀手术出血量及住院时刻比较，差异无统计学含义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组术后随访状况比较

100例患者术后均未呈现阴道穹隆切断愈合不良、切断感染、膀胱损害、膀胱阴道瘘等并发症。术后月经来潮时刻为21～37 d。两组患者术后有用、复发及受孕状况比较，差异无统计学含义（P>0.05）。见表2。

3 评论

憩室是指腔隙状脏器的黏膜层沿壁层外突起的局限性扩张或是囊样杰出。关于消化体系，一般好发于空肠、十二直肠、食管等处；在泌尿体系，膀胱、输卵管（即构成输卵管憩室）均或许发作，但在子宫发作很少。子宫憩室的发作分红先天性和后天性，先天性子宫憩室或许与胚胎时期的发育反常相关，是副中肾管发育反常所造成的，罕见报导。后天性子宫憩室又被称为假性憩室，剖宫产切断憩室（PCSD）为主[4]。剖宫产切断愈合缺点呈现在切断处与宫腔相通的一个或数个洼陷，经血积累于洼陷内，引起剖宫产术后经期的延伸、性交后出血、经间期阴道不规矩出血，乃至继发不孕、痛经等症状。PCSD引起术后经期延伸的或许原因有：①憩室与子宫间通道较小，具有活瓣效果，该处经血排出不畅。②子宫切断憩室处因为短少子宫肌层，经期子宫内膜剥脱后，该部位缩短不良，导致出血时刻延伸。③子宫瘢痕处积血、积液，可并发感染和出血，导致经期延伸。④子宫切断憩室处血运较差，子宫内膜剥脱后创面修正欠佳，使经期延伸[5，6]。若发作子宫切断瘢痕妊娠乃至可引起子宫穿孔、大出血等危及生命的严峻并发症[7]。PCSD发作率很高。确诊以有剖宫产史，术后呈现经期的显着延伸，或许伴有经间期阴道流血，有些患者呈现下腹隐痛、继发不孕等。经阴道超声查看呈现“开裂现象”，可见子宫峡部原剖宫产切断瘢痕处肌层不接连，肌层内呈现特征性的不规矩液性暗区[8]。宫腔镜查看见子宫前壁下段剖宫产切断处显着洼陷，镜下可见洼陷内有陈腐积血，大都洼陷内镜下有盲区；有时可见显着的内膜安排成长[9]。Marotta等[10]报导，剖宫产术后60%～70%的患者在子宫切断瘢痕处有愈合缺点，其间34%的患者有经期较前延伸、经后阴道淋漓出血等症状。Talamonte VH等[11]对20例剖宫产术后反常子宫出血患者进行宫腔镜查看，成果发现18 例子宫下段存在不同程度的残缺。剖宫产率的逐年上升，使后天性子宫憩室的发作随之添加。临床上剖宫产切断憩室的确诊首要经阴道超声、子宫碘油造影（HSG）、宫腔镜和MRI等[12]。子宫切断憩室构成原因或许与剖宫产切断方位的挑选、术中术后感染、缝合资料、缝合技能的异同以及术后子宫切断内膜异位有关[13]。因而，产科医生应发起经阴道天然临产，尽或许下降剖宫产率，严厉清晰剖宫产指征。孕妈妈孕期做好产前查看，发现妇科炎症，活跃医治。术中挑选适宜的手术切断，把握正确的缝合技能以及围手术期的防备感染，以削减子宫瘢痕憩室的发作。

现在临床医治子宫切断憩室首要包含药物医治和手术医治[14]，药物医治包含口服避孕药及左炔诺孕酮宫内缓释体系，运用口服避孕药能有用缓解经血不尽症状，但有部分患者或许因药物不良反应需停药，且药物医治常不能到达完全医治，也无法消除憩室。因而，口服避孕药医治仅合适患者症状轻、无生育要求、不肯承受手术医治或近绝经期。手术医治包含宫腔镜电切术、腹腔镜手术、经阴道手术、其间两者结合等[15]。本文评论了两种微创手术医治在手术时刻、术中出血、住院时刻、治好状况、复发状况以及对有生育患者术后受孕状况进行比较，依据研讨标明，两种微创手术均为医治剖宫产子宫切断瘢痕憩室的有用办法，在腹腔镜辅佐下可充沛露出手术视界，别离盆腔粘连，下推膀胱后可清晰憩室的方位和规模，对有生育要求患者还可了解输卵管晓畅状况，可一次性完全切除切断瘢痕，从头缝合正常的肌层安排，使血液不会积累于此，有利于改进临床症状及受精卵的着床。阴式缝合技能简略，可节省手术时刻，但较宫腹腔镜在术中出血、住院时刻、术后治好、术后复发、术后受孕方面无显着优势。

综上剖析，两种微创手术均为医治剖宫产子宫切断憩室的有用办法，复发率均较低，在对有生育要求的不孕症患者医治中效果显着。且两种手术各有特点，医院可依据患者子宫切断憩室状况、术后子宫颈阴道方位、术者手术操作熟练程度、生育要求等归纳要素挑选术式，然后进步患者的康复率及术后受孕率。

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（收稿日期：2015-08-14）