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梁彩霞 张健康
[摘要] 意图 调查内镜下鼻胆管引流术在防备医治性ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症中的作用。 办法 剖析2013年5月～2015年5月120例胆总管结石的ERCP患者的临床材料，其间60例在内镜医治后走鼻胆管引流，60例患者未行鼻胆管引流。 成果 鼻胆管组术后有1例（1.7%）发作轻症胰腺炎，12例（20.0%）发作高淀粉酶血症；对照组ERCP术后有8例（13.3%）发作胰腺炎，30例（50.0%）发作高淀粉酶血症；鼻胆管组ERCP术后急性胰腺炎、高淀粉酶血症发作率显着低于对照组。 定论 ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症的发作经内镜鼻胆管引流能够起到有用地防备。
[关键词] 鼻胆管引流；ERCP；胰腺炎；高淀粉酶血症
[中图分类号] R657.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）35-0081-04
[Abstract] Objective To observe efficacy of endoscopic biliary drainage（ENBD） in the preventionand treatment of post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia. Methods A total of 120 patients with choledocholithiasis who underwent ERCP from May 2013 to May 2015 were included in the study. ENBD was performed in 60 patients（test group）， and the other 60 patients who didnt undergo nasal biliary drainage were designated as control group. Results The incidence rates of PEP and hyperamylasemia in the test group were 1.7% and 20.0%， respectively， significantly lower than those in the control group 13.3% and 50.0%. Conclusion ENBD can be effective in preventing post-ERCP acute pancreatitis and hyperamylasemia occurred.
[Key words] Nasal biliary drainage； Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Pancreatitis； Hyperamylasemia
经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是1968年由梅克恩（Mecune）等初次报导提出的，1974年克拉森（Classen）和德姆林（Demling）运用拉式弓形刀成功进行乳头切开，标志着医治性ERCP技能的诞生。我国1977年首先展开了EST取石，历经30多年的开展及完善，ERCP变得愈加便利，一起环绕ERCP的相关操作也越来越丰厚，如内镜下球囊扩张术、鼻胆管引流术、鼻胰管引流术、胰管支架植入术等。现在ERCP被广泛运用于胆胰疾病的诊治中，尤其是胆总管结石、梗阻性黄疸等，与传统手术比较，大大下降了手术风险，因而备受临床重视。但作为一种微创手术，术后并发症的发作也是不可防止的，如急性胰腺炎、高淀粉酶血症、出血、穿孔等，术后并发症的防备则成为内镜医生长时刻需求面临的问题。本研讨旨在对ERCP术后放置鼻胆管防备胰腺炎（PEP）进行前瞻性研讨，点评其作用，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取2013年5月～2015年5月山西医科大学榜首临床医院120例拟行医治性ERCP的无胰腺炎的胆总管结石患者，经单要素剖析别离剖析患者年纪、性别、乳头旁憩室、插管次数等要素与ERCP术后胰腺炎发作的联系，成果显现P≥0.05，尚不能以为这些要素与胰腺炎的发作有关，故将患者随机分为鼻胆管组及对照组，每组各60例，其间鼻胆管组中男28例，女32例，年纪（53.6±13.3）岁，对照组中男31例，女29例，年纪（52.5±12.9）岁。归入规范：①一切患者年纪25～80岁；②术前血清淀粉酶在正惯例模[BMD法成人：（25～125）U/L]；③术前无胰腺炎病史及胰腺炎者。扫除规范：妊娠或哺乳期妇女； 患有严峻心脑血管、肾脏疾病；对造影剂过敏；有精神障碍或疾病的患者。两组在性别、年纪等一般材料方面比较，差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 办法
经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary dra-inage，ENBD）是在确诊性逆行胆管造影（ERCP）技能的基础上树立起来的，是较为常用的内镜胆道引流办法。选用一细长的塑料管在内镜下经十二指肠乳头刺进胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等从鼻孔引出体外，树立胆汁的体外引流途经。通过引流到达减压、减黄、消炎的意图。随机分为鼻胆管组及对照组，各组患者均于ERCP术前用丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，H20143369）全麻，盐酸消旋山莨菪碱（654-2针，杭州民生药业有限公司，H33021707）20 mg肌注，0.9%的生理盐水静脉打针。术中经行胆管造影、EST切开、球囊扩张、网篮取石等操作。术后惯例禁食，给予心电监护、中心吸氧、血氧饱和度监测、定时检测淀粉酶，而且惯例给予打针用埃索美拉唑镁（耐信，阿斯利康制药有限公司H20093314）40 mg入0.9%氯化钠打针液100 mL，1次/d或打针用兰索拉唑（常州四药制药有限公司，H20110008）30 mg入0.9%氯化钠打针液100 mL静点，1次/d，抑酸；打针用头孢哌酮钠他唑巴坦钠（凯斯，海南通用三洋药业有限公司，H20030932）1 g入0.9%氯化钠打针液100 mL，1次/d、盐酸左氧氟沙星打针液（姑苏长征-欣凯制药有限公司，H20051736）0.3 g入0.9%氯化钠打针液250 mL静点，1次/d，抗感染；转化糖电解质打针液500 mL（海斯维，四川美大康佳乐药业有限公司，H20050494），1次/d，糖、盐水等养分、补液对症支撑医治，鼻胆管组在对照组的基础上给予鼻胆管引流，而且保证鼻胆管晓畅，术后禁食至淀粉酶正常且无腹痛开端进食，鼻胆管可依据术后患者状况，一般2～3 d 可选择拔出。
1.3 调查目标
两组患者均于术后6 h、24 h调查血清淀粉酶水平及腹痛等症状的改变。依据现在较为认可的Cotton等[1]到达的一致，继续腹痛、血淀粉酶升高3倍以上、而且继续大于24 h，即为急性胰腺炎，如仅有血淀粉酶升高，而无发热、腹痛、厌恶、吐逆等其他体现者为高淀粉酶血症。
1.4 计算学处理
一切数据均经SPSS19.0计算学软件处理，对数据先行计数材料率的比较，别离剖析各要素与ERCP术后胰腺炎发作的联系，组间比较选用χ2查验，假设查验为双侧查验，P<0.05为差异有计算学含义，P<0.01为差异有高度计算学含义，计量材料选用均数±规范差（x±s）标明，组内不一起点计量材料比较进行方差剖析，组间比较选用t查验，P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组病例一般材料比较
120例患者随机分为鼻胆管组、对照组各60例，两组的年纪、性别、胰管显影、打针造影剂次数、乳头旁憩室或憩室内乳头号均无显着差异，具有可比性。内行ERCP的120例患者中行EST者共100例（83.3%，100/120），插管过程中胰管显影共10例（8.3%，10/120）。术后并发急性胰腺炎共9例（7.5%，9/120），其间为胰管显影者曾行EST。急性胰腺炎患者经非手术医治缓解康复，其间对照组中共58例（96.7%，58/60）行EST，胰管显影7例（11.7%，7/60），术后并发急性胰腺炎8例（13.3%，8/60），其间7例胰管显影者，6例曾行EST，经内科对症医治康复，比较经鼻胆管引流和未引流两组中，术中胰管显影率别离为5.0%和11.7%，差异无计算学含义（P>0.05）。如表1所示：搜集年纪在25～80岁的120例患胆总管结石的患者，挑选共6个要素进行单要素χ2查验，成果显现这些要素无计算含义，故可扫除这些要素对本试验的影响。如胰管显影10例中有2例发作胰腺炎（2/10，20.0%），未显影的110例仅7例发作胰腺炎（7/110， 6.4%），胰管显影者发作胰腺炎的份额较高，但经单要素剖析P>0.05，可见胰管显影的发作与胰腺炎的发作率没有显着相关性。
2.2 两组术后并发症状况比较
一切患者均成功取石，造影成功率100%，各组淀粉酶值遵守正态性，术后共发作胰腺炎9例（7.5%），高淀粉酶血症42例（35.0%），未呈现出血、穿孔等严峻的并发症。术前血清淀粉酶未见显着差异（P>0.05），与对照组比较鼻胆管组术后6 h、24 h血清淀粉酶较对照组显着下降（P<0.05）。鼻胆管组有1例发作急性胰腺炎，12例发作高淀粉酶血症，与对照组比较差异有计算学含义（P<0.05）。术后急性胰腺炎发作率别离为1.7%和13.3%，差异有计算学含义（P<0.05）；研讨中发现胰腺炎多为轻症胰腺炎，经活跃对症支撑医治，可防止开展为重症胰腺炎，见表2。
3 评论
ERCP作为胆胰疾病的重要诊治手法，因其具有伤口小、死亡率低一级长处备受临床医生的喜爱，而胰腺炎作为ERCP术后最常见的并发症，据文献报导大都为轻症胰腺炎，但仍有约10% 可开展为重症胰腺炎[1]。现在防备PEP的研讨多会集在药物及内镜方面[2]，药物防备包含生长抑素、加贝酯、非甾体类抗炎药等，内镜防备包含胰管支架、胆管支架、鼻胆管引流等。因而，在一般医治性ERCP的患者中寻觅一种经济、便利、牢靠、安全的药物或许一种可行的操作技能成为研讨的焦点。由龙海华等[3，4]研讨显现生长抑素能改进患者临床症状及体征，下降急性胰腺炎、高淀粉酶血症的发作率。Masci等[5]在ERCP术前继续滴注加贝酯，发现也可削减术后急性胰腺炎的发作。但也有不少研讨显现生长抑素、加贝酯等药物作用不确切，而且何时运用、剂量多少存在很大争议，需待进一步很多临床研讨证明。在内镜技能方面，发现在PEP 高危患者中置入胰管支架，可显着下降PEP 的发作率，较对照组显着下降淀粉酶的水平[6，7]。但是，胰管支架的放取是一项高难度的技能，需求内镜操作者经较长时刻实践才干娴熟才干把握。而且内行ERCP的患者中放置胰管支架也是不经济的[8]。近年来研讨发现ENBD可显着下降胰腺炎及高淀粉酶血症的发作率。郭汉斌等[9]研讨显现鼻胆管是ERCP术后一种安全有用的办法。Yang等[10]研讨也标明ENBD是一种牢靠的保护措施。ENBD作为临床常用的胆道外引流之一[11]，ENBD可支撑Oddis 括约肌，减轻Oddis 括约肌水肿或痉挛，晓畅胆汁胰液的引流，免除胆胰管集合区的暂时性梗阻[12]。一起ENBD还能推开嵌顿于一起通道的结石，使重症胰腺炎的发作得到有用的防治，碎石后走ENBD或胆总管结石EST取石，不只可防止剩余结石嵌顿，又可冲刷胆泥及碎石，以保证胆管引流晓畅及胆管乳头水肿衰退[13]。
PEP及高淀粉酶血症通过近年来很多、多中心研讨，一些高危要素现已引起人们的重视。总结起来包含患者要素及操作要素。年青女人有较高的胰腺炎的发作率[14，15]，SOD患者、再发性胰腺炎及曾行ERCP术后并发胰腺炎者，亦有较高的胰腺炎及高淀粉酶血症的发作率[16]，操作要素包含屡次插管导致括约肌痉挛或乳头水肿，阻止了胰液的引流，导致急性胰腺炎、乳头预切开、造影剂打针过多致胰管充盈过度，以及腺管显影、感染等。患者要素包含年纪大于60岁、胰腺炎再发者、SOD等。而操作者的经历方面，因为人体解剖存在较大差异及难度，故许多学者以为操作者的经历及水平与胰腺炎的发作率休戚相关[17，18]。施新岗[19]研讨发现引起ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症有五个独立风险因子：胰腺炎复发者、既往ERCP术后胰腺炎病史、ERCP术中插管次数过多（>5次）、胰管屡次刷检及手术中痛苦。而胰管屡次插管与造影是ERCP术后重症胰腺炎呈现的高危要素。因而， 引起ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症的一些要素是能够防止的，如缓慢、少数打针造影、紧密消毒、提高操作技能、防备性用药等。针对ERCP 术后胰腺炎的发作机制及高危要素，鼻胆管引流被推荐在临床广泛运用，这显着削减ERCP术后胰腺炎的发作。
本研讨中鼻胆管组胰腺炎发作率显着低于对照组，术后6 h、24 h淀粉酶下降水平也快于对照组，阐明胆总管能起到充沛引流胆汁及胰液，减轻胆总管、胰管内的压力。因而，ERCP术操作过程中的机械危害是导致ERCP 术后胰腺炎发作的主要原因之一。而且相对于胰管来说，鼻胆引流管简单操作、难度系数小，而且能够防止不必要的药物糟蹋，又到达充沛引流的意图，所以鼻胆管在ERCP 术后惯例放置有利于防备胰腺危害的发作，是防备ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症的一种经济、便利、牢靠的办法。
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（收稿日期：2015-10-15）