产后出血多久会洁净 63例难治性产后出血转诊的临床剖析
贺淑芳+龚良晨+王早香+朱元方
[摘要] 意图 总结难治性产后出血院间转诊的特色和缺少，提出下降转诊危险的主张。 方法 剖析我院2010年1月～2015年12月收治的由外院转诊至我院的难治性产后出血病例63例，统计材料包含转诊确诊、转诊前估量出血量、入住ICU状况、孕妈妈结局、转诊相关文档材料等。 成果 63例难治性产后出血患者首要来自二级医院，转诊用时约1～3 h，我院抢救成功58例，逝世5例，成功率92%。转诊前估量出血量<1000 mL者21例，均保存子宫，抢救成功率100%；转诊前出血量>1000 mL者42例，行子宫切除术24例，逝世5例，子宫切除率57%，抢救成功率88%，子宫切除率比较差异有统计学含义（χ2=19.385，P<0.05）。转诊前循环体系安稳者48例，逝世1例，逝世率2%；循环体系不安稳者15例，逝世4例，逝世率27%，差异有统计学含义（χ2=9.453，P<0.05）。转诊前记载完善可用于病况评价者42例，占67%，转诊途中有具体监测记载者35例，占56%。 定论 底层医院估量产后出血量超越1000 mL者，应归纳评价病况是否发动转诊。转诊前恰当的病况评价和活跃的处理、转诊中有用止血及紧密监测、转诊后发动新式的临床救治形式能进步转诊质量，下降产后出血的逝世率。
[关键词] 难治性产后出血；转诊；子宫切除；临床救治形式
[中图分类号] R719 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）23-0053-03
[Abstract] Objective To summarize the characteristics and insufficiencies of discharge and transfer treatment due to refractory postpartum hemorrhage， and propose suggestions on reducing the risk of transfer treatment. Methods 63 patients with refractory postpartum hemorrhage who were admitted and transferred to our hospital from other hospitals from January 2010 to December 2015 were analyzed. The statistical data were as follows： diagnosis in the transfer treatment， estimated amount of bleeding before transfer treatment， ICU stay， outcome of pregnant women and relevant documentation of transfer treatment. Results 63 patients with refractory postpartum hemorrhage were mainly transferred from Class Ⅱ Hospital， and the duration of transfer was approximately 1-3 hours. 58 patients were successfully rescued in our hospital， and 5 patients were deceased， with the successful rate of 92%. It was shown that 21 patients had estimated amount of bleeding before transfer <1000 mL， with the uterus all maintained， and the successful rate of rescue was 100%. 42 patients had amount of bleeding before transfer >1000 mL， and 24 patients were given hysterectomy， with the rate of hysterectomy of 57%， and 5 patients were deceased， with the successful rate of rescue of 88%. The differences of rate of hysterectomy were statistically significant （χ2=19.385， P<0.05）. The circulation system of 48 patients were stable before transfer， and 1 patient was deceased， with the death rate of 2%. The circulation system of 15 patients was unstable， and 4 patients were deceased， with the death rate of 27%. The differences were statistically significant（χ2=9.453，P<0.05）. The records of 42 patients were complete before transfer and could be used for disease evaluation， accounting for 67%. It was shown that 35 patients had detailed monitoring records during transfer， accounting for 56%. Conclusion For the patients with the estimated amount of postpartum hemorrhage exceeding 1000 ml in the grass-root hospital， the diseases should be comprehensively evaluated so as to ensure whether transfer is initiated. Appropriate disease evaluation and active treatment， effective hemostasis and close monitoring during transfer， and implementation of new clinical rescue mode after transfer are able to improve the quality of transfer， and reduce the mortality rate of postpartum hemorrhage.
[Key words] Refractory postpartum hemorrhage； Transfer treatment； Hysterectomy； Clinical rescue mode
产后出血是常见的产科急危重症，救治不及时严峻要挟产妇生命。孕产妇逝世评定提示与孕产妇逝世相关的三大延误为就诊延误、交通延误、医疗保健组织延误，部分产后出血逝世是能够防止的[1]。底层医院受限于血源、设备及技术水平缺少，难治性产后出血患者的转诊十分必要，但国内关于产后出血患者转诊的体系报导较少。本研讨经过剖析2010年1月～2015年12月收治的由外院转诊我院的难治性产后出血病例63例，总结难治性产后出血院间转诊的特色和缺少，提出下降转诊危险的主张。现报导如下。
1 材料与方法
1.1 临床材料
剖析我院2010年1月～2015年12月收治的由外院转诊至我院的难治性产后出血病例63例，孕产妇年纪18～45岁，其间初产妇16例，经产妇47例；中孕期8例，晚孕期55例；安产26例，剖宫产37例；其间当地已行子宫切除者9例。
1.2 确诊规范
难治性产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血1000 mL以上伴有低血容量表现，经过药物医治无好转的严峻产后出血[2]。
1.3 统计学方法
选用SPSS18.0统计学软件进行数据处理，计数材料选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1产后出血的原因及抢救状况
产后出血的原因包含宫缩乏力22例，软产道裂伤6例，胎盘要素11例，羊水栓塞3例，子宫决裂7例，晚期产后出血4例，妊娠期急性脂肪肝3例，妊娠兼并重症肝炎7例。患者转入我院后，经加强宫缩、输血、液体复苏、缝合裂伤等归纳医治28例，行子宫动脉栓塞术12例，行围产期子宫切除术15例（不包含外院子宫切除术），行残端止血及髂内动脉结扎术8例，其间抢救成功58例，逝世5例，成功率92%。
2.2 转诊前出血量对抢救结局的影响
患者转诊前估量出血量<1000 mL者21例，其间行加强宫缩12例，行子宫动脉栓塞术9例，均保存子宫，抢救成功率100%；转诊前出血量>1000 mL者42例，其间行子宫切除术24例（包含外院切除子宫者9例），逝世5例，子宫切除率57%，抢救成功率88%，逝世率12%，子宫切除率比较差异有统计学含义（χ2=19.385，P<0.05）。转诊前循环体系安稳者48例，逝世1例，逝世率2%；循环体系不安稳者15例，逝世4例，逝世率27%，差异有统计学含义（χ2=9.453，P<0.05）。
2.3 转诊材料的剖析
63例难治性产后出血患者中42例有完好的转诊前病况介绍，占67%，35例有转诊途中阴道流血状况、生命体征、尿量的监测，占56%。
3 评论
3.1 产后出血新的临床救治形式
2009年中华医学会妇产科学分会产科学组公布《产后出血防备与处理攻略（草案）》，底层医院处理产后出血水平显着进步，加之有用子宫缩短药物的广泛使用，产后出血率有所下降，但难治性产后出血仍严峻要挟孕产妇安全。产后出血仍是危重症孕产妇转诊最多见的原因[3，4]，三级归纳性医院是产科危重症抢救成功的相关要素之一[5，6]。我院是省级三级甲等归纳性医院，相当于区域性危重症孕产妇救治中心。转诊至我院的难治性产后出血病例首要来源于二级医院，占 89%，转诊用时1～3 h，Krasovec K[7]经过很多文献的体系总述指出，产后出血从发作到逝世或许只需2 h，若不能得到及时救助，患者将敏捷逝世。孕产妇逝世评定发现，因产后出血导致逝世的患者多于产后出血发作后转诊到多个医院的患者，或存在科室间推诿的现象，没有做到“正确转诊，一步到位”[1]。因而，尽力探究树立产后出血孕产妇抢救办理新的临床形式有利于抢救通道及流程更晓畅，有助于进步抢救成功率[8，9]。转诊至我院的产后出血患者经过电话提早联络、交流病况，真实疏通绿色通道，入院后完善相关查看清晰确诊，评价病况，联络介入室工作人员、麻醉科、输血科、ICU等多学科会诊，决议是保存医治、介入医治或当即手术医治；若病况极危重，转入ICU监护，以ICU医师为主导，产科医师一起办理查房，动态监测病况改变，首诊最高职称产科上级医师一管究竟；对极危重产后出血患者展开多学科参加的孕产妇危重症评定，剖析总结救治成功的经历和缺少，加强临床各科室协作。这一新式的临床救治形式改变了以往救治过程中存在的产科孤军奋斗、救治患者职责不清晰的局势，进步了抢救成功率，值得临床推行。
3.2产后出血发动转诊的指征
现在临床上关于产后出血何时发动转诊并没有清晰的指征，首要取决于各医院的医治水平，因而急需树立产后出血发动转诊的指征，对病况程度和预后进行客观恰当的判别，以下降转诊危险。一般孕妈妈整个孕期血容量添加约为40%，当失血量在血容量的20%以内，产妇可无显着症状，而当失血量达20%～30%时，可呈现心率增快，但血压尚能维持在正常规模，失血量超越40%可敏捷进入失代偿状况，此刻已对产妇生命形成要挟。本研讨将患者转诊前估量产后出血量以1000 mL为界，出血量<1000 mL者21例，其间12例经加强宫缩，9例经子宫动脉栓塞术后出血均显着削减，保存了子宫，抢救成功率100%；出血量>1000 mL者42例，行子宫切除术24例（包含当地已行子宫切除9例），子宫切除率57%，逝世5例，抢救成功率88%，子宫切除率在两者间比较差异有统计学含义（χ2=19.385，P<0.05）。子宫动脉栓塞术能有用医治难治性产后出血，并保存患者的子宫，并发症少[10]。临床上何时挑选子宫动脉栓塞术或紧迫围产期子宫切除，取决于患者失血量、失血速度、一般状况等，因而，产后出血延误转诊机遇可形成患者子宫的切除，损失生育能力，乃至危及生命。本研讨提示二级医院估量产后出血量超越1000 mL者，应归纳评价病况是否发动转诊，力求保存患者生育能力和生命。
3.3紧迫围产期子宫切除
当保存方法医治难治性产后出血无效时，紧迫围产期子宫切除被认为是一个金规范和抢救孕产妇生命的有用方法[11]。考虑到患者子宫切除后损失生育能力，且提早呈现卵巢衰竭或许，临床上或许错失最佳切除子宫机遇。剖析在外院已行子宫切除术后仍有活动性出血患者，患者术前均出血量多、导致失血性休克乃至兼并凝血功用障碍，虽行子宫切除术，部分患者因凝血功用未纠正或医师技术水平有限，阴道残端及创面仍有活动性出血，且未留置腹腔引流管，导致活动性出血发现推迟，转入我院后再次手术，翻开残端从头进行两层结扎止血并行双侧髂内动脉结扎术，若盆腹腔创面弥漫性、持续性渗血，一起进行盆底纱条填塞、留置腹腔引流管、术后转入ICU归纳救治。留置腹腔引流管有利于术后调查腹腔有无活动性出血，也能够削减术后发热、感染等。我院的医治经历是当患者短时间内出血多、循环不安稳或兼并胎盘要素、子宫决裂、羊水栓塞等，首选紧迫围产期子宫切除。
3.4 产后出血转诊存在的缺少和进步转诊质量
急救伤口患者的转诊剖析指出转诊前医治缺少、转诊推迟和不恰当的转诊都将影响转诊结局[12]。本研讨中患者转诊前循环体系安稳者48例，逝世1例，逝世率2%；循环体系不安稳者15例，逝世4例，逝世率27%，差异有统计学含义（χ2=9.453，P<0.05），此刻患者应就地抢救或恳求上级医院参与帮忙医治，待循环体系安稳后再进行转诊。有用的院前急救处理和快速转诊是决议抢救成功的重要要素[13]。5例逝世患者中，有2例转诊前未经活跃处理，转诊途中仍有很多失血，其间1例平产患者在转诊过程中仍有很多的阴道流血，患者发作失血性休克、凝血功用障碍，入院后虽给予加强宫缩、很多输注红细胞悬液、冷沉积、血小板、纤维蛋白原等改进凝血功用，子宫缩短好转、出血削减，但因失血过多兼并感染性休克、多脏器功用衰竭而逝世；还有1例患者在当地医院行子宫切除后，创面渗血不止，仅给予缝合腹部切断后转入我院，转入我院时血压简直测不到、瞳孔散大，后虽经我院再次手术止血、填塞纱条等，患者仍逝世。因而，转诊前的活跃处理和转诊途中的有用止血对抢救产后出血并发失血性休克患者的生命至关重要[14]。除使用宫缩剂、宫腔纱条填塞、水囊压榨外，宫颈钳夹术能削减转诊途中的出血且简洁有用[15]。
转诊的文档记载表现转诊的质量，转诊的文档记载包含：患者一般材料、查看检测成果、转诊前医治记载、转诊前病况评价记载、转诊指征、转诊途中监测记载状况。产后出血患者的病况发展敏捷，其转诊有其特殊性，除生命体征监测外，还需重视阴道流血、宫缩、尿量等状况。本研讨发现转诊前记载完善可用于病况评价者42例，占67%，转诊途中有记载者35例，占56%，阐明临床中产后出血转诊监护或记载仍存在缺点。
现在产后出血缺少合理的发动转诊指征，主张二级医院在产妇产后出血>1000 mL时，应再次评价病况决议是否发动转诊。转诊前恰当的病况评价和活跃的处理、转诊中有用止血及紧密监测、转诊后发动新式的临床救治形式能进步转诊质量，下降产后出血孕产妇的逝世率。
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（收稿日期：2016-05-22）