颈动脉狭隘支架后遗症 颈动脉重度狭隘脑缺血支架术后CT灌注改变
郑进+王浩++张震中
[摘要] 意图 使用CT灌注成像点评单侧颈内动脉（ICA）开端部重度狭隘患者颈动脉支架术（CAS）前后脑灌注的改动。办法 挑选29例单侧ICA开端部重度狭隘患者，行CT灌注查看，在双侧半球大脑前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉供血区挑选对称的感兴趣区，丈量手术前后相对CT灌注参数：相对均匀经过时刻（rMTT）、相对达峰时刻（rTTP）、相对脑血流量（rCBF）、相对脑血容量（rCBV），进行配对t查验。 成果 一切患者均成功植入支架，无围手术期并发症，术后狭隘率从术前（82.45±9.26）%改进至（18.35±4.67）%（P<0.01），术后90 d rCBF从术前（0.92±0.03）改进至（0.97±0.02）（P=0.019）；rCBV从术前（1.06±0.05）改进至（1.01±0.05）（P=0.047）；rMTT从术前（1.12±0.04）改进至（1.04±0.03）（P=0.012）；rTTP从术前（1.30±0.10）改进至（1.12±0.04）（P=0.000）。 定论 CAS能够改进患者的脑灌注，DSA结合CTP对颈动脉狭隘患者挑选手术习惯证有辅导作用。
[要害词] 颈动脉狭隘；脑缺血；颈动脉支架术；CT灌注
[中图分类号] 743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）27-0017-04
颈动脉粥样硬化斑块构成是颈内动脉开端部重度狭隘的主要原因，颈内动脉开端部狭隘是缺血性脑血管病的重要原因之一，入脑前动脉狭隘使得部分脑安排的灌注下降或栓塞机制能够导致脑缺血事情。颈动脉支架置入术因其微创已成为颈动脉狭隘医治的重要办法[1]，可是颈动脉重度狭隘是否都需求干涉及其效果的点评需求一种简洁、量化、可重复的点评办法。CT灌注（computer tomography perfusion，CTP）是一种反映脑血流动力学的功用成像，其使用简洁、量化、可重复[2]，可用来比较支架术后脑灌注改进程度及术前挑选脑灌注下降的颈动脉狭隘患者手术。本研讨选用CT灌注成像点评单侧脑灌注下降的颈内动脉（ICA）开端部重度狭隘患者颈动脉支架术（carotid artery stenting，CAS）前后脑灌注的改动。现报导如下。
1 材料与办法
1.1一般材料
挑选2014年8月～2016年2月神经内科住院患者经过颈动脉彩超或MRA开端筛查，最终选取经DSA确诊的29例症状性单侧颈动脉开端部重度狭隘患者。
1.2归入规范
①症状性动脉粥样硬化性颈内动脉开端部狭隘，包含TIA和脑梗死；②神经功用残缺评分NIHSS（national institute of health stroke scale，NIHSS）≤3分；③头颅MRI显现狭隘侧无>1 cm的梗死灶；④完结DSA查看，成果为单侧ICA开端段狭隘，狭隘率≥70%；⑤在CAS术前1周内完结CTP点评且伴灌注下降；⑥患者知情赞同。本研讨经院伦理学委员会赞同，研讨目标知情赞同并签署知情赞同书。
1.3扫除规范
①其他脑血管有狭隘≥30%；②不进行脑血管病二级防备；③既往颅表里脑血管内支架植入术、颈动脉内膜剥脱术及颅表里动脉搭桥术；④伴严峻心、肺、肾疾病及其他脏器严峻危害；⑤其他非动脉粥样硬化所形成的脑血管狭隘；⑥对碘造影剂过敏；⑦术后颈动脉彩超发现支架内再狭隘率≥30%或卒中复发者；⑧有出血倾向者；⑨体弱、高龄、难以耐受手术者；⑩消化道溃疡病患者。
1.4 办法
1.4.1 CTP查看 参照史文倩等[3]办法选用日本Toshiba Aquilion one 320排640层动态容积CT一起衔接美国ACIST公司的9900C双筒高压注射器，其内别离装有碘普罗胺370注射液[商品名：优维显370，拜耳公司，国药准字H10970417，规范：100 mL：37 g（I）]和生理盐水，一切患者均在术前1周内及术后90 d各进行1次CTP查看。患者采纳仰卧体位，按照眦耳线作基线，先平扫头颅CT，再做脑CT灌注，灌注查看时衔接动高压注射器，静注碘普罗胺370注射液35 mL及生理盐水35 mL，推注速度为7 mL/s，静注与灌注扫描一起进行，双定位像扫描，选用FOV-S，120 kV，50 mA，规模240 mm。扫描计划调至推迟7 s发动动态容积扫描和蒙片扫描，扫描层厚0.55 mm，CT灌注检测单圈旋转时长为0.5 s。全程CT灌注检测时长为60 s，获得19个容积数据包一共6080帧图。
1.4.2 图画处理 将图画传到Vitrea fx 图画工作站处理，生成脑灌注值的伪彩、灰度图，在伪彩图上进行定性分析，在灰度图上，参照既往的研讨办法[5]，依据脑动脉血供解剖联系，在双侧大脑前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉供血区挑选对称的感兴趣区。以明晰显现双侧MCA M1段为开端层面，选取4个横断面，层厚为9mm，选用CT Persusion软件使用奇异值分解法获取以下脑灌注值：血流量（cerebral flow，CBF）、脑血容量（cerebral volume，CBV）、均匀经过时刻（mean transit time，MTT）、达峰时刻（time to peak，TTP），取各参数均匀值进行计算。用病变侧参数比健侧参数，计算办法如下（以CBF为例）：rCBF=患侧CBF参数/健侧CBF参数，得到病变的相对参数（rCBF、rCBV、rMTT、 rTTP）。
1.4.3 DSA及CAS 支架术患者的挑选规范参照北美症状性颈动脉内膜切除实验[4]。每位患者都进行脑血管造影承认狭隘率，均在保护装置下规范性支架植入。挑选Protege[EV3公司，注册证号：国食药监械（进）字2012第3462727号]自膨式镍钛合金支架，术后需予低分子肝素钙（速碧林，葛兰素史克公司，国药准字J20130168）4100 U/次皮下注射，1次/12 h 抗凝3～7 d，CAS后第1个月口服阿司匹林（拜阿司匹灵，拜耳公司，国药准字J20130078）300 mg/d及氯吡格雷（波立维，赛诺菲公司，国药准字J20080090）75 mg/d，第2、3个月每日口服阿司匹林（拜阿司匹灵）100 mg及氯吡格雷（波立维）75 mg，第4个月开端每月口服阿司匹林（拜阿司匹灵）100mg或氯吡格雷（波立维）75 mg，惯例口服阿托伐他汀（立普妥，辉瑞公司，国药准字J20120049）20 mg/晚或瑞舒伐他汀（可定，阿斯利康公司，国药准字J20120006）10 mg/晚。
1.4.4 随访 术后30 d、90 d调查患者卒中复发、颈部血管五颜六色超声调查支架晓畅情况。术后90 d再次CTP点评，比较CAS前后rCTP参数的改动。
1.5 计算学处理
选用SPSS 17.0计算学软件进行计算分析，支架术前后两次之间的相对灌注参数值rCBF、rCBV、rMTT、rTTP等计量材料以（x±s）标明，比较选用t查验，P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 一般材料
29例患者入组，男18例，女11例；均匀年龄（68.62±7.65）岁；小梗死15例，TIA14例；左边颈动脉狭隘17例，右侧颈动脉狭隘12例。手术进程中球囊扩张时发作过2例一过性窦性心动过缓及一过性低血压，经过对症处理均好转。术后未呈现并发症。术后30 d、90 d回访无卒中复发，颈部血管彩超调查支架晓畅。
2.2 狭隘率改进情况及CAS前后CTP相对参数比较
29例患者共置入支架29枚，狭隘均得以免除，术后狭隘率从术前（82.45±9.26）%改进至（18.35±4.67）%。术后90 d与术前的相对灌注参数比较，术后rMTT、rTTP缩短， rCBF升高，rCBV下降，一切参数均越来越挨近1，差异有计算学含义（P=0.019、0.047、0.012、0.000）。见表1。患者支架术前后脑CT灌注及脑血管造影图画改动，见图1。可见术后患侧各灌注参数图较术前显着改进；术前造影显现患侧颈内动脉开端部重度狭隘，术后狭隘免除。
3 评论
颈动脉狭隘是形成脑血流动力学反常的重要原因之一，脑血流动力学反常的发作还需看脑动脉侧支树立情况，脑血流动力学在必定程度上反映了脑血管侧支情况[6，7]。颈动脉狭隘引起脑血流动力学受损，与缺血性脑血管病或许具有相关性，CAS等血管内医治办法会使患者获益[8]。因而术前除了要了解患者临床表现、血管腔狭隘率，更或许需了解脑灌注情况，关于手术习惯证的挑选具有重要的临床含义。CT灌注是了解CAS前后脑血流灌注常用办法，包含肯定丈量值和相对丈量值，肯定丈量值或许遭到个人生理情况及后处理等影响[9-11]，故选用相对灌注参数或许更为牢靠，由于消除了生理情况改动的差异。咱们挑选相对CT灌注参数，故实验目标均挑选单侧颈动脉狭隘患者，一起，为防止双侧血流的不对称，挑选患者均无其他血管狭隘率大于30%，扫除大脑前动脉A1段缺失的患者，以保证对称性及研讨成果的牢靠性。
CT灌注参数MTT、TTP被以为与侧支循环或慢血流有关，是显现脑灌注受损的灵敏参数，可在CBF、CBV改动之前，前期发现脑缺血性病变[12]。CBF及CBV二者联系反映了脑缺血的严峻程度及脑侧支循环代偿的才能，CBV升高引起脑灌注压升高，从而使低灌注区脑安排部分CBF添加，而CBV下降反映脑循环的代偿才能下降，脑梗死发作的危险将增大[13]。Merckel等[14]对症状性与无症状性颈动脉重度狭隘支架术前后脑灌注比照研讨标明，不管症状性及无症状性颈动脉狭隘支架术后灌注参数均得以改进。有症状的患者rCBF下降愈加显着，CAS后rCBV下降更显着。咱们研讨的均为症状性颈动脉狭隘患者，其CT灌注参数rMTT、rTTP延伸，rCBF下降，rCBV升高，CAS后rMTT、rTTP缩短， rCBF升高、rCBV下降，与Merckel等[14]的研讨成果共同。一起，提示咱们能够对无症状性颈动脉重度狭隘患者结合CT灌注辅导血管内医治。
颈动脉支架置入后，脑血流动力学阅历了一个平衡被打破到另一个平衡再树立的进程。有研讨标明，支架后血流动力学改动最显着在术后1周[15]。温宏峰等[16]研讨标明，术后1周不如1年灌注改进显着。本研讨挑选术后90 d随访查看发现，症状性颈动脉狭隘患者支架置入术后rTTP、rMTT较术前缩短，rCBF较术前增高，rCBV较术前下降。患者术后各灌注参数的改进标明，CAS能改进低灌注脑安排血流动力学。Kao 等[17]长时间随访研讨，发现CAS能够改进缓慢重度颈动脉狭隘患者的脑葡萄糖代谢和神经认知功用预后。因而，严厉把握CAS的习惯证，不失时机地给予合理干涉显得十分要害和必要。
CT灌注对颈动脉支架术的点评还有一些重要研讨。Yoshie等[18]对113例颈动脉狭隘患者在支架植入术前经过CT灌注联合乙酰唑胺负荷实验检测脑血管反响性，发现颈动脉支架术前CT灌注检测能够猜测支架植入术后高灌注综合征的发作。Chin等[19]研讨发现支架术前后走CTP点评不只有助于检测颈动脉支架术后血流动力学的重建，并且可猜测脑出血。
总归，CAS能够改进患者的脑灌注，DSA结合CTP对颈动脉狭隘患者挑选手术习惯证有辅导作用。重度颈动脉狭隘患者支架术前有必要行脑灌注查看点评脑血流动力学情况，脑灌注受损患者有必要活跃血管重建干涉。
本实验尚存在不足之处，CTP自身的测定还不行准确，与其他丈量办法如PET及SPECT之间也缺少可比性[20，21]。单纯一侧颈动脉狭隘的病例搜集较困难，样本量不大。
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（收稿日期：2016-07-03）