髋关节发育不良的体现 全髋关节置换术医治成人髋关节发育不良继发骨关节炎的临床研讨
张扬宁 陈海南 董启榕
【摘要】 意图 评论全髋关节置换术医治成人髋关节发育不良继发骨性关节炎的作用及髋关节发育不良的严峻程度对手术作用的影响。办法 39例43髋先天性髋关节发育不良继发骨性关节炎患者， Crowe分型Ⅰ型18例19髋， Ⅱ型15例16髋， Ⅲ型3例4髋， Ⅳ型3例4髋， 行全髋关节置换术。调查作用。成果 本组患者患肢短缩显着改进， 未发作假体松动、髋关节脱位等并发症。随访发现， 均匀Harris髋关节评分由术前（43.5±7.6）分， 提高到术后（80.2±11.3）分（P<0.01）。定论 全髋关节置换术是医治成人髋关节先天性发育不良继发骨性关节炎的一种有用办法， 而CroweⅠ型、Ⅱ型习惯证较Ⅲ型、Ⅳ型更广。
【要害词】 骨性关节炎；髋关节；发育不良；全髋关节置换
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.005
【Abstract】 Objective To investigate curative effect by total hip arthroplasty in the treatment of secondary osteoarthritis in adult developmental dysplasia of the hip， and influence by developmental dysplasia of the hip on surgical effect. Methods A total of 39 cases （43 hips） patients with secondary osteoarthritis in congenital developmental dysplasia of the hip， as 18 Crowe Ⅰ type cases （19 hips）， 15 Ⅱ type cases （16 hips）， 3 Ⅲ type cases （4 hips） and 3 Ⅳ type cases （4 hips）， all received total hip arthroplasty. Their curative effects were observed. Results All patients had obvious improvement in short limb， without complications of prosthetic loosening and dislocation of hip joint. Follow-up showed increased mean Harris hip score from （43.5±7.6） points before operation to （80.2±11.3） points after operation （P<0.01）. Conclusion Total hip arthroplasty is effective in treating secondary osteoarthritis in adult congenital developmental dysplasia of the hip. Crowe Ⅰ and Ⅱ types show more indications than Ⅲ and Ⅳ types.
【Key words】 Osteoarthritis； Hip joint； Dysplasia； Total hip arthroplasty
髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip， DDH）是一种较常见的先天变形， 常继发髋关节骨性关节炎。新生儿期漏诊或医治不妥， 简单导致成年后髋关节对合联系不正常， 然后体现髋关节痛苦、肢体短缩、跛行， 严峻影响日子而求治[1]。全髋关节置换术常成为医治此类疾病的必定的挑选， 但该手术中能否安稳重建髋臼及合理纠正肢体短缩变形成为手术能否成功的要害。本科于2006年1月～2015年12月运用全髋关节置换术医治此类患者39例（43髋）， 现陈述如下。
1 资料与办法
1. 1 一般资料 选取2006年1月～2015年12月先天性髋关节发育不良继发骨性关节炎患者39例（43髋）， 女29例32髋， 男10例11髋；年纪26～71岁， 均匀年纪51.2岁。Crowe分型Ⅰ型18例19髋， Ⅱ型15例16髋， Ⅲ型3例4髋， Ⅳ型3例4髋， 一切患者既往均无髋关节手术史。术前一切患者均有不同程度的不能耐受的痛苦、跛行， 关节活动受限。Harris 髋关节评分为（43.5±7.6）分。术前惯例行骨盆及股骨上段X线片查看及髋关节X-CT查看髋臼的厚度及真臼的部位、巨细、深度， 以及真假臼周围骨的质量。除4例双侧髋关节发育不良患者外， 其他患者下肢不等长2～6 cm。
1. 2 手术办法 本组患者均选用后外侧改进Gibson堵截， 顺次深化， 别离处理臀肌、臀大肌纤维和外旋肌群， 切开关节囊后断定真臼的方位。切除挛缩关节囊、瘢痕及增生骨赘。根据术前丈量， 处理髋臼时留意维护髋臼前后壁， 运用髋臼试模断定髋臼外上方的掩盖程度决议是否需求结构性植骨。关于部分髋臼掩盖<70%的状况， 需求用患者自体的股骨头进行添补， 并用螺钉将移植骨固定。本组患者有8髋选用42～44 mm直径小臼杯。股骨侧前倾角>40°的采纳接近小粗隆堵截股骨颈以削减过大前倾角对股骨假体置入的影响。手锉扩展股骨髓腔， 关于股骨髓腔较细的病例， 选用Summit股骨假体（强生公司depuy系列）或较直和小类型骨水泥股骨假体。松解各肌肉肌群。术前如内收肌显着严峻作皮下堵截。术中时间留意维护臀中肌及臀小肌的结构。在充沛软安排松解后仍不能关节复位及或许发作坐骨神经股神经并发症的患者行粗隆下梯形截骨， 将截下的股骨修整后包裹于截骨端以钢丝捆扎。本组部分患者给予股骨短缩， 组配式假体S-ROM（强生公司DePuy系列产品）运用。术后惯例运用抗生素、抗凝对症处理。根据髋臼及股骨截骨端愈合状况决议下地负重的时间。
1. 3 调查目标 调查患肢短缩长度康复状况、神经损害、Harris评分、截骨端愈合时间及并发症状况。
1. 4 统计学办法 选用SPSS13.0统计学软件进行统计剖析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）标明， 选用t查验。P<0.05标明差异具有统计学含义。
2 成果
选用惯例髋关节置换术， 康复髋关节旋转中心29例31髋。选用自体股骨头结构性植骨重建髋臼旋转中心7例8髋。选用S-ROM组配式假体3例4髋。本组患者5髋呈现术中股骨侧纵形骨折处以钢丝捆扎。术后无逝世、肺栓塞患者， 随访7个月～7年未发作假体松动、髋关节脱位、深部感染、深静脉血栓（DVT）等并发症。成果显现一切患者术后患肢痛苦及跛行程度均有不同程度的改进。术前患侧下肢均匀短缩长度（41.2±18.6）mm（20～64 mm）， 术后患侧下肢均匀短缩长度（11.0±6.4）mm（0～17 mm）， 术后1例呈现腓总神经损害， 手术后7个月经过医治彻底康复。股骨截骨均匀愈合时间（7.6±5.3）个月（3～13个月）；术后均匀Harris评分为（80.2±11.3）分， 较术前的（43.5±7.6）分显着改进， 比较差异具有统计学含义（P<0.01）。
3 评论
先天性髋关节发育不良是髋关节骨性关节炎的常见病因之一， 国际上通用Crowe分类法， 即依照患者的股骨和髋臼的联系及病变的严峻程度， 将该病分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ和Ⅳ型4种类型。各类型的特色如下：Ⅰ型是股骨头相对髋臼的脱位程度<50%， Ⅱ型在50%～75%， Ⅲ型在75%～100%， Ⅳ型股骨头彻底脱出髋臼。临床研讨标明这种先天性的髋关节发育不良疾病多会引起对应的关节发炎， 且会随同有关节痛苦、肢体长度改变及影响行走等并发症， 当检测到患者的确有严峻的关节炎时考虑用THA法予以救治。近几年， 也有部分业内人士提出， 是否对呈现上述症状的患者施行关节置换手术要因人而异， 即要根据患者病况是归于哪一类而定， 不行混为一谈。其间对Ⅰ型和Ⅱ型患者， 病况相对较轻， 关节炎症开展不是很厉害， 运用该手术十分合适， 手术习惯证可适当放宽。可是对CroweⅢ和Ⅳ型患者， 因为手术难度大， 杂乱， 手术时间长， 术中易呈现各种并发症， 有些并发症如深部感染、肺栓塞等对患者来说是灾难性的。因而对这些患者而言， 是否施行手术医治就需归纳考虑， 多首先选用保存医治[2]。
在全髋关节置换进程中， 终究是以真臼仍是假臼为参阅根据， 还存在不合。大多提出要以真臼为根据， 首要考虑到患者在手术后的关节功用康复状况。在选用真臼进行医治时， 要留意其放置的方位， 不行离解剖部位过近， 间隔太近反而会拔苗助长， 引发不必要的后遗症[3]。至于移位的标准没有有统一标准， 需求进一步研讨。一般， 假如患者的被植入假体后外上方剩下>30%为暴露时， 需求运用其他资料做掩盖维护， 曾经多选用水泥， 但这种办法存在一个极大的坏处， 即在患者康复后有适当一部分会呈现假体松动的后遗症， 故该办法已逐步被筛选[4]。本组3例CroweⅣ型真臼内重建髋臼， 经过本身截下股骨头处理成型填充骨残缺， 术后移植骨愈合杰出。关于CroweⅣ型患者内移和适当上移的办法髋臼假体上方需求较大的移植骨时， 术后失败率亦很高， 此刻可运用削减植入髋臼假体的外直径， 如削减到40～44mm， 聚乙烯内衬厚6～7mm， 使髋臼残留骨量很好的掩盖假体。在挑选小臼杯的巨细时， 要考虑到实践臼区的巨细， 确保臼杯被植入后不会影响到周围的结构[5]。
关于大多数CroweⅠ、Ⅱ、Ⅲ型患者股骨侧假体运用一般的巨细、尺度即可， 但关于Ⅳ型患者， 其股骨一般有问题， 体现为髓壁十分的狭小以及股骨颈前倾角的反常变大等景象， 且假如患者归于高位脱位时这种反常更为显着。关于第一种景象， 需求用特别巨细和形状的假体来手术。而第二种状况， 即患者的前倾角在40℃以上或许两边肢长不等时， 要先进行截骨。在该研讨组内， 有4例患者高位脱位， 对其要用股骨粗隆阶梯截骨， S-ROM组配式股骨假体， 取得满意的临床作用， 当然截骨办法还包含横向截骨， 双人字截骨， 斜形截骨术等等， 详细挑选依术者熟练程度选用[6]。
在整个手术操作进程中， 对关节邻近肌肉等安排的处理进程是十分要害的环节， 软安排的这一操作首要是为了有助于股骨头方位的康复和移动， 便于手术操作。一起松解软安排有利于关节周围安排的再生和生理功用的康复， 加速手术后的康复速度[7]。不同的术者有不同的松解次序， 但一些原则是相通的：①软安排贯穿手术全进程， 到达手术作用即可中止， 不做广泛的松解；②从对术后髋关节功用影响最小的软安排开端松解、堵截、切除；③松解进程中要时间维护坐骨神经及股神经功用。就整个手术的操作过程， 有研讨报导， 首先要做的是对关节及其邻近肌肉的处理[8-10]。一般， 对关节邻近肌肉的松解很灵敏， 假如松解后仍达不到要求可持续对股直肌、缝匠肌及梨状肌顺次松解。实践上， 大多数的患者只需求做前面几步松解就可满意手术要求， 无需后续的松解。
关于医治先天性髋关节发育不良的作用点评多选用Harris点评法， 该办法谨慎合理， 成果较为牢靠。本组研讨中术前患髋的均匀Harris评分为（43.5±7.6）分， 经过全髋关节置换， 很好地处理了髋臼及股骨近端的变形， 恰当地松解关节周围的软安排， 完善的功用训练， 术后随访发现均匀Harris评分为（80.2±11.3）分， 手术前后比较， 差异具有统计学含义（P<0.01）。显现其杰出的功用康复。但本组病例数量较少， 仍需求更多的堆集病例， 进行大样本研讨。并且中远期作用需求进一步随访调查， 得出更科学的定论以辅导临床。
参阅文献
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[收稿日期：2016-04-15]