神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版)解读

营养不足在神经系统疾病患者中普遍存在[1]。脑卒中患者,在入院时约9.3% ～ 19.2%已经存在营养不足;神经系统疾病伴吞咽障碍,既可威胁患者气道安全,导致误吸或吸入性肺炎,又可造成进食量减少,引起营养不足。27% ～ 30%的颅脑外伤患者入院时伴有吞咽障碍;部分神经系统疾病患者可伴有长期吞咽障碍,导致营养不足(图1);而神经系统疾病伴认知障碍,常因食欲减退、经口进食困难、活动量增加而普遍存在营养摄入不足和能量消耗增加的问题,如痴呆患者晚期进食障碍比例高达85.8%。

营养不足又可使原发疾病加重,系统并发症增多,住院时间延长,医疗费用增加, 病死率增高;从而影响患者结局。

2018 年中华医学会肠外肠内营养分会神经疾病营养支持学组等学会根据最新研究结果,推出第二版 (2019) 《神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识》, 相对于2011年神经营养共识,新增、更新、修正部分推荐意见和证据(表1)1:

表1 2019版共识 VS. 2011版共识变化

1) 明确指出神经系统疾病患者需要营养支持,且需尽早进行营养评估和营养支持1;相对于2011版共识,新增尽早进行营养评估1～3。

2) 神经系统疾病患者需要营养风险筛查。相对于2011版共识,新增吞咽障碍评估和胃肠功能评估1～3。

新增吞咽障碍筛查是因为神经性吞咽障碍在患者中普遍存在(发生患者比例8.1% ～ 81%),而神经性吞咽障碍是导致营养摄入不足的首要原因,筛查神经性吞咽障碍患者, 予以合理的管饲喂养,可保证营养供给。目前临床上最为常用的吞咽障碍测试工具为饮水吞咽试验。

欧洲重症协会胃肠障碍工作组于 2013 年提出急性胃肠损伤概念,并推出急性胃肠损伤分级 ( acute gastrointestinal injury,AGI)评估标准,AGI 分级越高,病情越重,死亡率越高 ( HR=1.65,95% CI: 1.28 ～ 2.12;P=0.008)1。

3) 明确能量与基本底物供给需要计算。相对于2011版共识新增: ①对重症脑炎患者, 采用间接测热法测量能量需求;② 关于营养支持小组的建议。修正:重症患者急性应激期的计算推荐等级由D→A1～2。

4) 患者进行营养支持途径的选择,新版共识与2011版共识一致:对耐受患者,首选肠内营养支持,包括经口或管饲 (鼻胃管、 鼻肠管和经皮内镜下胃造口) 喂养(1 级证据, A 级推荐)。

一项荟萃分析纳入18 项随机对照研究共计3347例ICU患者,比较患者接受肠内营养与肠外营养的临床获益,结果显示:肠内营养相对于肠外营养增加患者获益(图1,图2)4。

·肠内营养减少危重患者感染并发症(RR=0. 64,95% CI: 0.48 ～0.87;P=0. 004)

图1 肠内和肠外营养对感染并发症的影响对比

·肠内营养缩短重症监护病房住院时间(WMD=-0. 80,95%CI: -1.23～ -0.37,P =0.0003)

图2 肠内和肠外营养对患者住院时间的影响对比

5) 患者进行营养支持的时机选择,新版共识与2011版共识一致:需要尽早,且相对于2011版,新共识将尽早具体化至24～48h1～2。

6) 患者接受肠内营养支持,需要根据患者具体的疾病类型及并发症情况选择合适的配方1～2。

7) 患者接受肠内营养支持的通道选择:短期(2周内)首选鼻胃管,短期且具有高误吸风险者,选择鼻肠管;长期则选择经皮内镜下胃造口。相对于2011版共识调整长短期的时间界限,由4周→2周;增加对痴呆晚期患者的推荐意见1～2。

一项荟萃分析,纳入5 项随机对照研究共计325例重症颅脑外伤患者 ,比较患者接受鼻胃管(NGT)与鼻肠管 ( NJT )营养支持并发症的发生情况,结果显示:

·NJT 喂养减少患者机械通气相关肺炎 (RR = 0. 52, 95% CI:0. 34 ～ 0. 81, P = 0. 003) 和所有并发症 ( RR=0. 43,95% CI: 0. 20 ～ 0. 93, P=0. 03) 的发生风险。

·NJT 喂养减少患者肺炎的发生风险(RR = 0. 67,95% CI : 0. 52 ～ 0. 87,P =0. 002)(图3)5。

图3 NGT vs. NJT对患者肺炎发生的影响分析

8) 肠内营养输注方式选择:管饲喂养量应从少到多,喂养速度从慢到快,喂养期间将床头抬高≥30°以减少误吸风险1。

9) 肠内营养支持过程中的监测:需对患者体质量、血糖、血脂、血清白蛋白、血清电解质、肾功能、胃残余液量、液体出入量、喂养管深度等指标进行监测1。

10) 肠内营养支持过程中的调节:根据患者是否出现呕吐、腹胀、腹泻调整肠内营养输注速度与输注量,根据患者是否出现便秘、上消化道出血、胃动力不全等不良事件,补充水分或联用改善不良事件的药物1。

11) 肠内营养支持何时停止?大部分伴有吞咽障碍的卒中患者可以在 2 周后安全地经口进食, 但仍有 11% ～50%的患者吞咽障碍持续超过 6 个月,因此对管饲喂养患者, 需定期评估吞咽功能, 当床旁饮水吞咽试验≤2 分时, 可停止管饲喂养1。

·能全力:经典标准配方,营养全面均衡(图4)

图4 肠内营养混悬液(TPF)能全力配方

·康全力:降低血糖,减少血糖波动

一项随机对照前瞻性研究,对脑卒中量表评分( NIHSS) ≥10 分并伴有吞咽困难的急性缺血性脑卒中病人62 例,随机分为新型糖尿病肠内营养制剂治疗组(肠内营养混悬液TPF-DM,康全力) 32例 和传统糖尿病肠内营养制剂治疗组(瑞代)30例,患者入院后72 h内留置鼻胃管,采用营养泵经胃管持续滴注肠内营养液,目标量按104.6 kJ(25 kcal)/(kg·d)给予,研究终点是比较使用不同制剂治疗第7天的营养和血糖状况。对比结果显示:与瑞代相比,治疗第7天,康全力治疗后12 h血糖和日血糖最大波动幅度更低(图 5,6)11。

与治疗前比,*P<0.05;与瑞代组比,#P<0.05

参考文献

[1] 中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组, 中华医学会神经病学分会神经重症协作组, 中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会,等. 神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版). 中华临床营养杂志, 2019, 27(4):193-203.

2. 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版). 中华神经科杂志, 2011, 44(11):787-791.

3. 神经系统疾病营养支持适应证共识(2011版). 中华神经科杂志, 2012, 44(11):785-787.

4. Gunnar Elke, Arthur R H van Zanten, Margot Lemieux, et al. Enteral Versus Parenteral Nutrition in Critically Ill Patients: An Updated Systematic Review and meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Crit Care. 2016 Apr 29;20(1):117.

5. Dong Wang, Shao-Qin Zheng, Xian-Cai Chen, et al. Comparisons Between Small Intestinal and Gastric Feeding in Severe Traumatic Brain Injury: A Systematic Review and meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Neurosurg . 2015 Nov;123(5):1194-201.

6. 肠内营养混悬液(TPF)说明书 (1.0 kcal/ml)

7. 肠内营养混悬液(TPF)说明书 (1.5 kcal/ml)

8. Trier E et al.Effects of multifiber supplemented paediatric enteral feed on gastrointestinal function.J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28:595

9. Wierdsma NJ et al.Comparison of two tube feeding formulas enriched with guar gum or mixed dietary fibers.Ned Tijdschr Diesten 2001:56:243-247

10. Volkert D, Beck AM, Cederholm T et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2018. pii: S0261-5614(18)30210-3

11. 张馨, 衡卫卫, 李姗姗, 等. 新型糖尿病肠内营养制剂改善急性重症缺血性脑卒中病人的血糖和胰岛素抵抗状态. 肠外与肠内营养, 2016(6):342-345