胺碘酮抗心律异常的效果机制是 胺碘酮：抗心律异常“主力药”

李晓+张海澄

胺碘酮是一种老药，1962年在比利时组成，其时是作为冠状动脉的扩张剂医治冠心病的。但后来在临床运用中发现它能延伸心电图的QT间期，具有较好的抗心律异常效果，关于室性、室上性心律异常都有用，继而“换岗”转为抗心律异常药。“换岗”发生在20世纪70年代初，罗森丹姆最早将其用于医治抗心律异常，并很快在欧洲和南美广泛运用。直到1985年，FDA才批准其用于危及生命的室性心律异常医治，并随后批准其用于心房颤动、心房扑动等多种心律异常。

胺碘酮现在是全球运用最广的抗心律异常药，它心脏副效果很小，抗心律异惯例模广。跟着CAST研讨等成果发表之后，一类抗心律异常药物的运用位置显着下降，胺碘酮一跃成为抗心律异常的主力药物。但其运用仍存在许多问题，运用缺乏与运用过度现象并存。别的，其效果机制杂乱，现在仍在讨论中，尚无更有用、更安全的药物替代。因而，怎么最大程度获益、削减危险、合理运用，是咱们重视的主题。临床上不乏乱用的病例，即所谓的高射炮打蚊子——大材小用，会带来不必要的副效果。

你了解胺碘酮吗？

胺碘酮是一种含碘的苯呋喃衍生物，一片200mg的胺碘酮中含碘74.7mg。由于胺碘酮是高度脂溶性的，吸收后广泛散布于脂肪、肌肉、皮肤、内脏等，并与蛋白质和脂肪结合，因而铲除半衰期极长（均匀60天以上），口服要到达体内平衡也需很长时刻。所以，为缩短起效时刻，有必要给较大负荷量；负荷量越大，起效越快。因而口服胺碘酮负荷量一般需求在两周内达10g左右，保持量200～400mg/d。

胺碘酮口服后胃肠吸收缓慢且不彻底，生物利费用在35%～65%之间，个别差异较大。食物可进步胺碘酮的吸收速率，原因是进食能添加胆汁的排泄，进步胺碘酮片剂在消化道的崩解速率，因而用胺碘酮片剂最好与食物同服。

胺碘酮能按捺多种经细胞色素P450代谢的药物，如华法林、钙拮抗剂、环胞霉素等。别的，它还能按捺地高辛从肾脏排出。因而，胺碘酮与其他药物合用时要了解它们之间的相互效果。胺碘酮不经肾脏代谢，也不经肾脏排出，因而肾功用不全者可运用，也可不减量。但肝功用不全者、肝硬化患者不能运用胺碘酮，由于肝脏是胺碘酮的首要代谢器官。

胺碘酮的适用规模

心房颤动（房颤）：

房颤的药物处理策略为：节律操控和室率操控。几类抗心律异常药对房颤都能起到不同的医治效果，但以胺碘酮的循证医学材料最丰厚。与其他药物或安慰剂比较，胺碘酮对房颤的转复、避免复发、保持窦性心律（窦律）的整体效果较好，且负性肌力效果和促心律异常效果少，故适用于多种临床状况。但因其不良反响较多且重，一般不主张首选。但在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功用不全，且其他抗心律异常药归于忌讳时，引荐首选运用胺碘酮。

转复房颤：胺碘酮转复房颤的效果及转复时刻并不优于其它抗心律异常药物，为转复房颤的备选药物；需在短时刻转复房颤时，可选静注胺碘酮；关于血流动力学安稳、已超越48h的房颤，可选胺碘酮口服。

房颤后保持窦性心律：现在胺碘酮是用于房颤转复后保持窦律最常用的药物。胺碘酮首要用于有显着器质性心脏病、有症状的患者的窦律保持。

操控房颤心室率：有心功用下降的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮能够作为首选（急性期）；关于急性心肌梗死伴房颤患者，操控室率是根本医治，静脉运用胺碘酮减慢心率为ⅠC级引荐；口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于缓慢房颤室率操控。

心房扑动：

房扑的心室率较难操控，一般需求较高的药物剂量，乃至两种或多种房室结阻滞剂。研讨现已证明胺碘酮关于房扑患者保持窦性心律的有用性和安全性。

快速室性心律异常：

急性医治：胺碘酮在血流动力学安稳的单形性室速、不伴QT间期延伸的多形性室速和未能清晰确诊的宽QRS心动过速中应作为首选。在兼并严峻心功用受损或缺血的患者中，胺碘酮优于其他抗心律异常药，效果较好，促心律异常效果低。当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律异常复发时，若病况紧迫，能够进行静脉再负荷。再负荷后的静脉保持用法与初始用法根本相同，能够一向用到心律异常操控并开端新的口服保持量。

心脏骤停：在电复律及打针肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮能够改进电除颤效果，改进入院存活率。胺碘酮的此种效果好于利多卡因。在无脉息室速或室颤形成心脏骤停时，经惯例心肺复苏、运用肾上腺素和电复律无效的患者，在继续进行心肺复苏的状况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律。

“电风暴”：研讨证明，胺碘酮关于其它药物医治无效的、重复发生的继续性室性心律异常有用；心肌梗死后患者的电风暴，运用交感神经阻滞剂继之运用胺碘酮，与其它抗心律异常药物比较，可显着下降短期死亡率。

胺碘酮的运用方法与剂量

国内外都没有清晰地统一过胺碘酮的运用剂量，这是由于该药的个别反响差异很大。由于年纪、性别、体重、疾病、心律异常类型及个别均有差异，反映在运用剂量上也有不同。曩昔从前运用较大的口服剂量，现在多倾向小剂量，以100～300mg/d的剂量保持，但在详细患者医治中仍可调整。保持医治中若没有特别的原因，不要过于频频地调整剂量。每次调整需求较长乃至达数月的调查时刻，才干断定效果和安全性。

静脉胺碘酮的运用最好不要超越3～4天。应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮静脉运用有必要给予负荷量静脉打针，需求保持时应马上给予静脉滴注。单纯运用小剂量静脉滴注是不能在短时刻内发挥效果的。静脉运用的时刻越长，剂量越大，口服的开端剂量越小。能够考虑从静脉运用的当天就开端口服。

胺碘酮的运用方法与剂量，根据所医治病症有所不同。关于房颤的医治与防备复发，胺碘酮用于药物转复的口服剂量为：住院患者1.2～1.8g/d分次口服直到总量10g，院外患者600～800mg/d分次口服直到总量10g。静脉用量为5～7mg/kg静注30～60min，然后以1.2～1.8g/d的剂量，继续静脉滴注或分次口服直到总量到达10g。关于恶性室性心律异常的防备：开端负荷量800～1600mg/d分次服用2～3周，宜在住院期内开端运用，也可参阅房颤的医治用量。保持用量一般不宜超越400mg/d，女人或低体重者可减至200～300mg/d保持。有恶性室性心律异常病史的患者，口服胺碘酮不该过火着重小剂量。

警觉不良反响

胺碘酮的不良反响首要表现在肺、甲状腺、肝、眼、皮肤和神经，其发生率与剂量和服用时刻有关。肺毒性反响为最严峻，前期表现为咳嗽、气短，X线胸片有斑驳状间质滋润、肺弥散功用减退。若能前期知道，及时停药尚可逆。

胺碘酮的甲状腺毒性反响最常见。长时间承受胺碘酮医治者，其发生率可达10%左右，而甲减比甲亢多2～4倍。它与含碘有关，兼并甲亢者宜停药。

长时间运用胺碘酮者有肝脏转氨酶升高。如高出正常的2～3倍，则宜停药，由于胺碘酮可致严峻的肝脏毒性反响。

胺碘酮的促心律异常效果小，常见的有心动过缓。形成严峻心动过缓（<45次/分）需停药者不多，除非兼并有窦房结功用不全，不宜选用胺碘酮医治。胺碘酮使QT间期延伸至550ms时应当减药，延伸为600ms时应当停药。一般延伸30%，胺碘酮根本不引发顶级改变性室速；但如兼并低血钾，或与其他致QT间期延伸的药物合用时，有诱发顶级改变性室速的可能性。因而在运用胺碘酮之前，咱们需查看胸片、心电图、甲状腺、肝功用等目标，以便在医治随访中比照调查。

尽管胺碘酮是抗心律异常的主力药物，但由于其不良反响较多，咱们更应把握好运用的习惯证，定时复查、调整剂量，确保用药既有用又安全。

张海澄，博士。北京大学人民医院心内科主任医师。中华医学会意电生理和起搏分会委员，北京医学会意电生理和起搏分会常委，我国医药信息协会意脏监护委员会副主任委员，中华心律异常学杂志编委，我国循证心血管杂志副主编等。endprint