胸腔镜肺叶切除术 全胸腔镜下肺叶切除术34例临床剖析

刘旭 武云鹏 马秉灵

[摘要] 意图 评论全胸腔镜下肺叶切除术医治肺部疾病的临床领会及临床运用价值。 办法 2015年10月～2017年6月，我院共为34例肺部疾病患者行全胸腔镜下肺叶切除术，并对26例恶性肿瘤患者施行肺门及纵膈淋巴结打扫术。其间行左肺上叶切除11例，左肺下叶切除6例，右肺上叶切除8例，右肺中叶切除2例，右肺下叶切除7例，术后惯例放置一根胸腔引流管。 成果 全组患者手术顺畅，无围手术期逝世，无中转开胸，无严峻并发症发作。均匀手术时刻（142.8±11.2）min，术中出血量（77.4±26.7）mL，术后胸腔引流管放置时刻（5.4±1.3）d，打扫淋巴结数目（15.4±3.1）枚，术后住院时刻（8.7±2.6）d。随访3～16个月，1例Ⅱb期腺癌患者在术后7个月发作搬运，其他患者无复发及搬运。 定论 全胸腔镜下肺叶切除术医治肺部疾病具有伤口小、苦楚少、康复快等长处，具有重要的临床运用价值。

[要害词] 全胸腔镜；肺叶切除术；肺部疾病；价值

[中图分类号] R655 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0051-03

[Abstract] Objective To discuss clinical experience and application value of pulmonary disease treated by video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy. Methods Since October 2015 to June 2017， 34 patients with pulmonary disease were treated with video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy in our hospital， and 26 malignant tumor patients were given hilar and mediastinal lymph node dissection. There were 11 cases of left lung superior lobectomy， 6 cases of left lung inferior lobectomy， 8 cases of right lung superior lobectomy， 2 cases of right lung middle lobectomy， and 7 cases of right lung inferior lobectomy. A intrathoracic tube was placed after operation in routine process. Results Operations were successful in all patients， and there were no perioperative deaths， transfer thoracotomy or serious complications. The mean operation time was（142.8±11.2） min， and the operative blood loss amount was（77.4±26.7） mL. The postoperative intrathoracic tube placement time was（5.4±1.3）d， and lymph node dissection number was（15.4±3.1）， and postoperative hospitalization time was（8.7±2.6） d. The patients were followed up for 3-16 months. Metastasis occurred in 1 case of adenocarcinoma in phrase Ⅱb， and no palindromia and metastasis in other patients. Conclusion Video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy in treatment of pulmonary disease has the advantages of less trauma， less pain and faster recovery， which has important clinical application value.

[Key words] Video-assisted thoracoscope； Pulmonary lobectomy； Pulmonary disease； Value

近年來，跟着医疗水平的不断进步和医疗器械的快速更迭，电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在胸外科范畴也得到了迅猛的开展，而且逐步成为胸外科干流的手术办法，其较传统开胸手术的优越性，也逐步得到广阔胸外科医生的喜爱[1，2]。现在，VATS已广泛运用于胸部疾病的确诊和医治。2015年10月～2017年6月，咱们共完结34例全胸腔镜下肺叶切除术。现总结其临床经历并报导如下。

1 材料与办法

1.1 一般材料

2015年10月～2017年6月我院收治34例患者。本组男22例，女12例，年纪37～76岁，均匀（58.16±5.79）岁。患者临床表现为重复咳嗽、咳痰18例（52.9%），痰中带血2例（5.9%），咯血2例（5.9%），胸痛1例（2.9%），体检发现11例（32.4%）。术前一切患者惯例承受肺功用、心电图以及心脏超声心动图查看，评价患者心肺功用是否耐受手术医治；均行胸部增强CT查看，判别肿瘤方位及与气管和肺血管的联系，惯例行纤维支气管镜查看，关于术前确诊或可疑肺癌患者，行全身骨显像、腹部B超或CT、头颅MRI查看，均未发现远处搬运。病变坐落左肺上叶11例，左肺下叶6例，右肺上叶8例，右肺中叶2例，右肺下叶7例。

1.2 手术办法

选用双腔气管插管全身麻醉，健侧单肺通气，健侧卧位，将术侧上肢悬吊于麻醉头架上。胸腔镜调查孔坐落腋中线第7或第8肋间，长约1.5 cm，主操作孔坐落腋前哨第4或第5肋间，长约3～5 cm，副操作孔坐落腋后线第7或肩胛下角线第8肋间，长约1.5 cm。不运用肋骨撑开器，彻底在30°镜视界下操作。术前未获得病理确诊者，首要行病灶楔形切除，送快速冰冻查看，如为良性肿瘤，直接封闭胸腔，不列入本次研讨目标。对不能进行肺楔形切除术的患者直接行肺叶切除术。如为恶性肿瘤，包含术前病理查看已确诊为恶性肿瘤者，行肺叶切除和系统性肺门和纵膈淋巴结打扫术。切除的肺叶装入标本袋后取出，防止肿瘤污染切断栽培搬运。4例单操作孔胸腔镜下肺叶切除术，撤销副操作孔，一切操作均经过主操作孔完结。

2 成果

全组患者手术顺畅，无围手术期逝世，无中转开胸。行左肺上叶切除术11例，左肺下叶切除术6例，右肺上叶切除术8例，右肺中叶切除术2例，右肺下叶切除术7例。全组手术时刻95～190 min，均匀（142.8±11.2）min。术中失血50～220 mL，均匀（77.4±26.7）mL。术后胸腔引流管放置时刻4～8 d，均匀（5.4±1.3）d。打扫淋巴结数目7～22枚，均匀（15.4±3.1）枚。术后住院时刻7～11 d，均匀（8.7±2.6）d。1例术后肺不张，鼓舞咳嗽、加强雾化排痰医治后肺复张杰出。1例术后房颤，予以静脉泵入胺碘酮后于48 h内心率转复。术后病理确诊肺癌26例，肺阻隔症2例，支气管扩张1例，硬化性血管瘤1例，肺囊肿2例，炎性假瘤2例。其间肺癌患者腺癌21例，鳞癌4例，腺鳞癌1例。术后病理分期Ⅰa期5例，Ⅰb期5例，Ⅱa期7例，Ⅱb期8例，Ⅲa期1例。术后随访3～16个月，1例Ⅱb期腺癌患者于术后7个月发现脑搬运，其他患者无复发及搬运。

3 评论

近年来跟着微创概念的家喻户晓和“快速康复”理念的快速开展，全胸腔镜肺叶切除术运用于肺部疾病的医治已逐步被广阔胸外科医生所承受，成为胸外科范畴备受重视的技能之一[3]。全胸腔镜肺叶切除术与传统开胸手术比较，可显着削减围手术期并发症、缩短术后胸腔引流管留置时刻与住院时刻，具有较好的效果[4，5]。

现在对全胸腔镜肺叶切除操作孔的挑选尚有不合，常用的有“三孔法”和“四孔法”，近年来单操作孔完结肺叶切除的报导也越来越多。我科首要选用“三孔法”完结肺叶切除和系统性淋巴结打扫。在逐步总结和堆集经历的基础上，咱们对4例叶间裂分解较好、胸腔内无粘连的患者施行了单操作孔胸腔镜下肺叶切除术。术后患者切断苦楚、感觉反常的发作率显着减低，是一种愈加微创的手术办法[6]。但单操作孔胸腔镜下肺叶切除无疑对术者的要求也较高，不仅对术者技艺上的要求更高，要害还需要术者有必定的耐性，尤其是在开始测验阶段，能在较小的范围内娴熟替换运用多把腔镜器械完结对安排的牵拉、露出、游离等操作[7，8]。咱们的经历是关于初学阶段，需谨慎挑选病例，最好挑选叶间裂发育杰出、胸腔内无粘连的自发性气胸和肺部周围性病变，待娴熟掌握后再扩展到肺叶切除术。

肺血管意外损害所造成的的大出血是全胸腔镜肺叶切除术中最危险、最扎手的状况，也是联系到手术胜败的要害[9，10]。术中充沛游离肺血管，翻开血管鞘，操作应尽或许轻柔。肺动脉骨干旁及分支间常有淋巴结，有些与周围安排粘连，添加手术的难度和危险，此刻可先别离淋巴结，再处理血管，就会安全许多。血管的游离长度应尽量长，防止切开闭合器置入困难，撕裂血管导致出血。术者首要要娴熟掌握传统开胸手术的技巧，能应对术中被逼开胸的意外状况，一旦发作，必需要镇定镇定。可先用纱布钳悄悄压榨，然后整理术野，敏捷找到出血点，行腔镜下缝扎、钛夹夹闭等止血。如出血量较大，镜下处理困難时，应决断中转开胸，保证患者的生命安全[11，12]。本组术中未出现因损害肺动静脉而中转开胸，但估计跟着手术例数的添加，该数据或许发作变化。

肺叶切除一般首要处理肺门结构，但处理次序无固定形式。一般右肺上叶切除按肺静脉、肺动脉、支气管、叶间裂次序处理，其他肺叶按肺静脉、支气管、肺动脉，最终处理叶间裂，即“单向式”切除[13]。若叶间裂发育彻底，亦可先处理叶间裂和肺动脉。肺动静脉、支气管、叶间裂的处理选用内镜直线切开缝合器。

关于全胸腔镜下肺叶切除术中遇到的一些困难或特殊状况，首要还有胸腔内充满细密粘连。关于胸腔粘连，因为胸腔镜的多角度及扩大效果，整个胸腔不存在盲区，术者对创面出血的调查更为详尽，止血也愈加准确。纵膈面粘连别离的难度较大，应在清楚露出的基础上进行手术操作，避免上腔静脉、锁骨下静脉等重要结构损害。

综上所述，全胸腔镜下肺叶切除术关于肺部疾病的确诊和医治具有共同的优势，愈加符合微创胸外科和快速康复外科的理念，技能上趋于老练，为部分患者供给了一种伤口小、苦楚少、康复快、住院时刻短的手术办法[14，15]，进步患者的日子质量，值得进一步在临床上加以运用和推行。

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（收稿日期：2017-11-21）