腔镜下手术切除乳腺良性肿瘤的领会
代明盛 赵伟军 罗钧刚 徐潮阳
[摘要] 意图 探討腔镜下手术切除乳腺良性肿瘤的临床作用。 办法 挑选2016年1～12月收治的直径2～5 cm、乳腺弹性B超评分为3分以下、坐落乳腺外上或外下的乳腺良性肿瘤患者，拟行手术医治。传统组选用传统手术办法行乳腺肿瘤切除术，腔镜组选用腔镜技能行乳腺肿瘤切除术。术后比较两组的手术时刻、术中出血量、住院时刻，术后第1天堵截痛苦评分（VAS）、术后堵截长度，比较其临床作用。 成果 两组患者术中及术后病理均证实为良性肿瘤。腔镜组手术时刻、术中出血量、术后第1天堵截痛苦评分（VAS）、住院时刻和术后堵截长度均小于传统组，差异有计算学含义（P<0.05）。两组均无堵截感染或皮肤坏死并发症。 定论 腔镜下手术切除乳腺良性肿瘤，可削减手术堵截长度，手术后乳腺外表无堵截。且术中手术时刻短，出血量少，术后堵截痛苦轻，具有微创的长处。但也需求合理挑选患者。值得在临床中推行运用。
[关键词] 腹腔镜；乳腺良性肿瘤；安排弹性成像技能；超声
[中图分类号] R472.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）01-0052-04
Experience of endoscopic surgery resection of benign breast tumor
DAI Mingsheng1 ZHAO Weijun1 LUO Jungang1 XU Chaoyang2
1.Department of Thyroid and Breast Surgery， Shaoxing Central Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing 312030， China； 2.Department of Breast Surgery， Shaoxing People's Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing 312030， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of endoscopic surgery resection of benign breast tumor. Methods The patients with benign breast tumor located on outer upper or outer lower site of breast with diameter of 2 cm to 5 cm and less than 3 points by breast elastic ultrasound from January to December 2016 were selected and scheduled for surgery. Traditional group underwent breast tumor resection by traditional surgical methods. The endoscopic group was treated with endoscopic surgery for breast tumor resection. The operative time， intraoperative blood loss， hospitalization time， postoperative day 1 incisional pain score（VAS） and postoperative incision length were compared between the two groups. The clinical effect was compared. Results The tumors of two groups of patients with confirmed as benign tumors by intraoperative and postoperative pathology. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative day 1 incisional pain score（VAS）， hospitalization time and postoperative incision length were lower than those of the traditional group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were no incision infection or skin necrosis complications in both groups. Conclusion Endoscopic surgery resection of breast benign tumor reduces the length of surgical incision， and there is no incision after surgery on the surface of the breast. And the endoscopic surgery resection has the advantages of intraoperative short operation time， less bleeding， light postoperative incision pain and minimal invasion. But reasonable choices of patients are also needed. The method is worthy of promotion clinically.
[Key words] Laparoscopy； Breast benign tumor； Tissue elasticity imaging technique； Ultrasonography
乳腺肿块是乳腺外科常见的乳腺类疾病，乳腺良性肿瘤发作越来越多及越来越年青化，给患者带来了严峻的精神压力和经济负担[1]。跟着人们对日子质量和审美要求的不断提高，乳房作为本质性器官、美的一部分，人们不光要求手术彻底治好乳腺疾病，且对手术堵截及美容作用要求越来越高，期望在不影响乳腺功用的情况下，以美学的规范准则坚持乳头、乳晕方位和形状，以确保术后有杰出的美学作用[2]。隨着腔镜技能及超声刀设备在临床手术中的广泛运用及日趋老练，腔镜微创手术得到广泛的认同。我科为了进一步评论腔镜技能在乳腺良性肿瘤切除术中的运用作用，自2016年1～12月挑选直径2～5 cm的乳腺良性肿瘤，选用腔镜下手术切除乳腺良性肿瘤，与传统手术办法进行比照，点评其临床作用，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2016年1～12月入住本科的经乳腺弹性B超评分为3分以下的坐落乳腺外上或外下的初诊为乳腺良性肿瘤的患者，患者乳腺肿瘤直径在2～5 cm之间，间隔乳晕>1 cm，有手术后乳房美容要求。患者既往均无心、肺、肝、肾、内排泄及免疫性疾病史，乳腺无手术史。共87例。随机分为传统组及腔镜组，其间传统组45例，腔镜组42例。两组年纪、肿块直径、方位比较，差异无计算学含义（P>0.05）。见表1。
1.2办法
1.2.1 麻醉办法 腔镜组选用气管插管全麻，传统组运用0.5%利多卡因部分打针麻醉。
1.2.2 手术办法 （1）传统组：选用传统手术办法，行放射状堵截，完好切除肿块后，堵截用4-0可吸收线皮内缝合。（2）腔镜组：选用腔镜及超声刀设备。30°腔镜，塑料带螺蚊Trocar，超声刀、电凝钩、无损害抓钳、内镜用招引器、妇科用顶端钝圆侧方开孔招引器（6号、7号各一根）、康基灌水针、别离棒、两套负压招引体系（一套排气，一套手术中招引）。胀大液制造：NS500 mL+肾上腺素针1 mg，抽取80 mL，参加0.75%罗哌卡因针20 mL制备成100 mL膨用液备用。术中取侧卧位：患侧向上，健侧腋下垫软枕，躯体略后仰15°～20°，背部及臀部用背托固定，双膝稍屈，关节间垫软枕后用压束带固定，髋部胶布带固定，头恰当垫高，患侧上肢悬吊固定在麻醉头架上并恰当上举外展，充沛露出腋下区，手术床可略向后倾，使术区乳腺充沛露出，显示屏摆放在主刀对侧。瘤体外15 mm符号建腔皮瓣剥离规模，瘤体与调查孔间标示皮下地道区，操作孔地道指向瘤体。惯例消毒、铺巾，调查孔及两个操作孔各皮下注入胀大液1 mL，在符号的皮下地道区和乳腺肿瘤拟建腔皮瓣剥离规模深筋膜层注入胀大液。腋后线（背阔肌前缘）水平正对瘤体处做长约10 mm顺皮纹（沿肋骨方向）堵截做调查孔，上方距调查孔5 cm以上腋后线上做1条长约5 mm顺皮纹堵截（上方一孔尽量落在腋毛区内）做操作孔、下方前距调查孔5 cm以上做1条长约5 mm顺皮纹堵截做第二个操作孔，蚊式钳在深筋膜外表撑开一小地道，用别离棒钝性别离乳腺前空隙，建腔区坚持同一平面，可多方向重复别离，挤出胀大液，伸入招引器吸干建腔区内残存的积液及脂肪粒，置入10 mm Trocar冲入CO2气体，引导另两只5 mm Trocar导入，别离放入超声刀、招引器或无损害抓钳。用超声刀堵截建腔规模内剩余Cooper韧带及穿支血管，逐渐完好切除乳腺肿瘤，标本放入标本袋后做调查孔取出。若肿块太大估量难以从调查孔取出，可将标本袋拉出至调查孔，撑开袋口，于袋子内剪碎标本后取出，蒸馏水冲刷术区创面，彻底止血后放负压引流管一根，从其间一个操作孔引出，固定引流管，乳腺创面无需缝合，堵截皮内缝合，术后乳腺加压包扎。两组患者皆术中行快速病理切片，以扫除乳腺恶性肿瘤。计算术中出血量（选用纱布称重法计量）、堵截痛苦（选用VAS评分法）。
1.3调查目标
调查传统组及腔镜组的手术时刻、术中出血量、术后第1天堵截痛苦评分（VAS）、住院时刻、术后堵截长度，腔镜组堵截长度指3个堵截总长度。VAS评分分值0～10分，在纸上齐截条10 cm的横线，横线的一端为0，表明无痛；另一端为10，表明痛苦；中心部分表明不同程度的痛苦。让患者依据自我感觉在横线上齐截记号表明痛苦的程度，分值越高提示痛苦程度越严峻[3]。
1.4计算学办法
选用SPSS18.0计算学软件对数据进行剖析，计量材料以（x±s）表明，契合正态分布的计量材料组间比较选用 t 查验，计数材料以构成比表明，组间比较选用χ2查验，P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
两组患者术中及术后病理均证实为良性肿瘤。腔镜组手术时刻、术中出血量、术后第1天堵截痛苦评分（VAS）、住院时刻和堵截长度均小于传统组，差异有计算学含义（P<0.05），见表2。两组均无堵截感染或皮肤坏死并发症。
3 评论
乳腺良性肿瘤临床比较常见，多发作于年青女人，其发作与雌激素排泄有关[4]。超声对乳腺疾病的确诊具有费用廉价、无创无痛、可重复查看的长处，可对乳腺进行全面的查看，对乳腺肿块的良恶性辨别具有较高的的参考价值[5]。乳腺不同安排弹性值各不相同，因而能够依据弹性的不同对肿瘤性质进行辨别[6]。弹性B超在临床医治中广泛运用。评分3分以下多为良性病变[7]。临床上乳腺良性肿瘤的手术多选用放射状堵截，但伤口大、术后瘢痕显着，瘢痕体质患者易呈现瘢痕瘙痒和痛苦，严峻者可导致乳头偏斜[8]，严峻影响乳房的漂亮，下降的患者对手术医治的依从性[9]，导致部分乳腺良性肿瘤患者延误了最价手术机遇，部分肿瘤恶变。部分乳房外观损坏严峻患者乃至发生激烈的自卑心思感，或许会影响夫妻友善[10-12]，影响日子质量。乳腺腔镜手术从20世纪90年代开端在临床上运用，最开端用于乳腺的整形，后来运用于乳腺的良性肿瘤切除，现在现已拓宽到乳腺癌的手术医治[2，13-14]。腔镜手术切除乳腺良性肿瘤的长处有：乳腔镜手术整合了乳腺外科、整形外科和腔镜技能的优势[15]，在完好切除肿瘤治好疾病一起达美容、生理、心思两层微创意图：（1）腋下三孔方位荫蔽，不易露出，乳房上无堵截瘢痕留传，乳腺外观无显着洼陷，这样既能够满意手术的要求，又能够获得抱负的美容作用[16]。术后较好的美容预期有利于患者及时承受手术切除乳腺良性肿瘤；（2）堵截痛细微；（3）契合无瘤准则，整块完好切除肿瘤，不易导致肿瘤破溃栽培搬运。
腔镜下手术切除乳腺良性肿瘤的手术习惯证咱们认为有以下几点：（1）有美容要求，患者要求手术后乳腺外表无手术瘢痕，乳腺外形无显着改动。关于无美容要求且期望医治费用廉价和手术办法简略的患者，能够挑选传统手术办法；（2）弹性B超开始评分为3分以下，开始判断为良性肿瘤。因为恶性肿瘤鸿沟不清，腔镜下手术简单导致肿瘤破溃，肿瘤细胞残留，而且恶性肿瘤要求有必定的手术切缘要求；现在乳腺弹性B超在临床中已广泛运用，术前对乳腺肿瘤进行弹性评分，有利于术前对肿瘤的性质有比较准确的预见；（3）乳腺肿瘤直径在2～5 cm，间隔乳晕>1 cm，因为肿瘤直径<2 cm，能够挑选随访调查或麦默通微创旋切术[17]，麦默通微创旋切术也具有伤口小、术后恢复快、安全性高且手术漂亮程度高的长处，且术后手术瘢痕不显着[18]，能够到达更好的微创美容作用，但现在医治费用偏高。关于5 cm的肿瘤，因为肿瘤较大，术中视界暴露困难，标本难以取出，且自身有恶性或许，故不宜行腔镜下手术。要求肿瘤间隔乳晕>1 cm， 因为肿留离乳晕较近，术中别离时简单损害主乳管，影响年青患者生育后哺乳；（4）肿瘤要求坐落乳腺外上象限或外下象限，因为咱们采纳的是比较荫蔽的腋下堵截，坐落乳腺内上象限或内下象限的乳腺肿瘤，因为乳腺呈半球水滴样形状，且乳腺Cooper韧带较细密，不便于术中建腔，且过多的乳腺皮下游离或许影响术后乳腺外观，或导致皮肤感觉不适，且部分乳腺内上象限或内下象限的乳腺肿瘤术中需求绕过主乳管手术，术中简单损害主乳管。
技能细节：（1）关键是建腔。乳腺起源于皮肤汗腺，坐落浅筋膜深浅两层间，Cooper韧带穿行于腺体内固定腺体在两层间，前后构成两个空隙：乳腺前空隙和乳腺后空隙，手术中建腔要确保在这两个空隙中，两个空隙内部主要为脂肪安排充填，便于别离。咱们对乳腺肿瘤的别离一向坚持在这两个空隙内，术中别离比较简单，且此空隙血管少，术中出血量少；（2）其次是瘤体定位。纤维腺瘤色泽与正常腺体类似，镜下辨认会有必定难度。需求在术前肿瘤外表皮肤进行大致定位，咱们在摆好术中体位后，肿块用记号笔符号，也能够用打针器向肿瘤内注入美蓝液符号，关于乳腺外表难以触清肿块行术中B超定位并符号；（3）超声刀的运用。咱们术中惯例运用超声刀，超声刀兼有安排凝结和切开的功用，手术过程无需替换器械，超声刀对周围安排的损害远小于电刀，其准确的切开作用， 使它可安全地对乳腺安排别离切开，而且少烟、少焦痂，使手术视界更明晰[19]。适用于在乳腺皮瓣下较狭小的空间操作，简化了手术操作，缩短了手术时刻。超声刀切开和凝结安排时镜头简单起雾，咱们选用恰当撤退镜头或Trocar同步行少数排气，一起术中空隙性用热水时间短浸泡腹腔镜镜头，能够较好去除镜头上起雾；（4）肿瘤标本的取出。术中需求根绝肿瘤破碎残留栽培，咱们术中惯例运用1次性标本袋，用标本袋取出标本[20]，较大肿瘤能够在标本袋内剪碎再随标本袋取出。取出标本后，咱们惯例对手术后乳腺内残腔用生理盐水进行冲刷，削减术中肿瘤细胞残留时机。
总归，腔镜下手术切除乳腺良性肿瘤，具用乳腺外表漂亮和微创的优势，但也需求合理挑选患者。值得在临床中推行运用。
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（收稿日期：2017-08-28）