宫颈癌放疗的副作用 宫颈癌放疗患者体重指数改变对摆位差错的影响
方临明 颜桂明 张飞燕 陈国付
[摘要] 意图 探討体重指数改动对宫颈癌患者放疗摆位差错的影响，运用体重指数改动评价热塑体膜的松紧度，判别是否需从头制造体膜。 办法 搜集2014年1月～2015年6月承受外照耀放疗、运用体膜体位固定技能的宫颈癌患者60例，监测患者在第1、6、11、16、21、25次放疗时的体重，核算体重指数。在相应的体重指数放疗时运用EPID印象和方案体系所重建的DRR印象比较，得出相应的摆位差错，剖析两者的相关性。 成果 患者的体重跟着放疗进程的深化，体重逐步减轻，以开始2周最为显着，之后趋势渐缓至趋于稳定。患者体重指数的改动和放疗的摆位差错呈正相关，改动越大则摆位差错就越大。成果显现：不同体重指数改动组间的左右方向、上下方向、前后方向摆位差错存在计算学差异，两两比较显现体重指数改动>10%组的患者在左右方向、上下方向、前后方向均匀摆位差错大于5%～10%组患者，5%～10%组患者在左右方向、上下方向、前后方向均匀摆位差错大于<5%组患者。定论 宫颈癌放疗患者的体重指数改动和放疗的摆位差错呈正相关，在临床实践中可运用患者的体重指数改动评价是否需求从头制造热塑体膜。
[关键词] 宫颈癌；调强放疗；体重指数改动；摆位差错
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）08-0028-04
Effect of body mass index changes on setup error in the patients with cervical cancer after radiotherapy
FANG Linming YAN Guiming ZHANG Feiyan CHEN Guofu
Room of Radiological Physics， Zhejiang Cancer Hospital， Zhejiang Key Laboratory of Radiological Oncology， Hangzhou 310022， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of changes of body mass index on the setup error in cervical cancer radiotherapy， and to use the changes of body mass index to evaluate the tightness of the thermoplastic film， so as to determine whether to re-make the body film. Methods Patients who underwent external beam radiotherapy from January 2014 to June 2015 were selected. 60 cases of cervical cancer patients were given body membrane position fixation technique， and patients' body weight in the 1st， 6th， 11st， 16th， 21st， 25th radiotherapy was monitored. The body mass index was calculated. During radiotherapy of the corresponding body mass index， EPID images and reconstructed DRR images by planning system were compared， and the corresponding setup error was obtained. The correlation between the two was analyzed. Results With the process of radiotherapy， the body weight of patients was gradually reduced， which was most significant in the first two weeks， and was gradually stabilized afterwards. The changes of patients' body mass index was positively correlated with the setup error of radiotherapy， and the greater the changes， the greater the setup error. The results showed that there were statistically significant differences in the setup error of different body mass index in the left and right directions， up and down directions and forward and backward directions between the two groups. Pairwise comparisons showed that for the patients with >10% changes of body mass index， the average setup error was more than the patients in the 5%-10% group in the left and right directions， up and down directions and forward and backward directions. The average setup error in the 5%-10% group was more than <5% group in the left and right directions， up and down directions and forward and backward directions. Conclusion The changes of body mass index in patients with cervical cancer undergoing radiotherapy are positively correlated with the setup error of the radiotherapy. In clinical practice， changes in the patient's body mass index can be used to evaluate whether a thermoplastic film needs to be re-made.
[Key words] Cervical cancer； Intensity modulated radiation therapy； Body index changes； Setup error
体位固定技能在宫颈癌的调强放射医治中十分重要，常见的热塑体膜加专用底板固定技能摆位差错小，准确性和重复摆位的精度高，对进步宫颈癌的近期效果、改进临床症状有显着优势[1]。临床实践中，在放疗的后程常常因为患者的体重改动导致许多患者热塑膜松紧改动不再适宜运用，而需求从头制造体膜，但因为患者的片面感觉不一致，无法彻底依据患者所描绘的状况进行判别是否从头制造体膜。依据国内外各放疗中心的报导，体重指数（BMI）与放疗摆位总差错呈显着正相关[2]，而宫颈癌患者的靶区坐落身体腹盆部，脂肪较多，体表标志不显着，体重指数改动对摆位差错的影响相对于其他部位的放疗患者更大[3]。因而本文企图剖析体重指数改动对宫颈癌患者放疗摆位差错的影响，经过体重指数改动评价是否需求从头制造体膜。
1 材料与办法
1.1 一般材料
搜集2014年1月～2015年6月在浙江省肿瘤医院妇瘤科承受放疗、运用体膜加体架体位固定技能的60例宫颈癌患者。归入规范：盆腔放疗；病理证明为子宫颈鳞癌、腺癌或腺鳞癌；年纪18～80岁；能够完结放疗阶段。扫除规范：放疗过程中发作肠梗阻；糖尿病；需行腹主动脉旁延伸野照耀。
1.2身高、体重及BMI
依照2004年《我国成人超重和肥壮症防备操控攻略》中的引荐办法丈量身高、体重并核算体重指数（BMI）[4]。以BMI<18.5 kg/m2为体瘦，18.5～24.0 kg/m2为正常，24.1～28.0 kg/m2为超重，>28.0 kg/m2为肥壮，分别为1例、21例、33例、5例。
1.3设备材料
医科达AXESSETM直线加速器（Synergy体系）和Pinnacle医治方案体系（Philips clinical version 9.6），GE-CT模擬定位机（Light-speed RT），恒温水箱，固定体架，热塑膜，体重秤。
1.4摆位办法
一切患者均选用热塑膜配合体架的体位固定办法，嘱患者除掉腹盆部衣物仰卧于体架上，双手捧首调整适宜的上下方位确保靶区坐落体膜规模内，运用激光定位线核对患者的方位防止出现身体歪斜、曲解等易导致发生摆位差错的要素，在恒温水箱中水浴热塑膜，两位工作人员均匀拉伸至适宜长度放置于患者肢体上。在患者的肚脐、双侧髂前上嵴等体表标志显着的部位做出形状，再等候10 min，热塑膜彻底凉透、硬化再取下。丈量患者身高、体重并核算出体重指数。
1.5 摆位差错和BMI丈量
进行CT扫描，扫描层厚为5 mm，层距5 mm，扫描后将图画传到方案规划体系。定位CT图画传至医治方案体系后，临床医师进行正常器官及靶区勾画、拟定医治方案，将方案体系主动生成的DRR图画经过局域网传输到加速器电子射野印象体系中，其间含正侧位图画各1张。分别在第1次、第6次、第11次、第16次、第21次、第25次医治前用6MV的X射线能量拍照0°与90°各1张，射野面积均为15 cm×15 cm，机器跳数正位片4～6 mu（machine monitor unit），侧位片6～8 mu，分别在DRR图画和EPID图画上勾画出骨性标志，将所拍照得的验证片经过EPID电子射野印象体系下电子射野图画与数字重建射线印象（DRR）进行配准比较，EPID体系可核算出每次摆位的三维移动度，即X轴（表明左右方向）、Y轴（表明头脚方向）、Z轴（表明前后方向）3个方向的差错值，一共得到360组数据。并在对应的日期丈量患者体重核算体重指数。一切患者的第一次医治均在制造体膜后1周内进行。
1.6 差错的扫除
在制造完结的热塑膜上以人体中线上下界以及两边髂前上嵴间画一个“十”字线，量出每个方向的长度，在每次医治前核对其改动，超越3 mm者扫除在实验外。
1.7计算学办法
运用SPSS19.0计算软件进行处理。计量材料选用均数±规范差（x±s）表明，计数材料以频数表明。计量材料组间比较选用单要素方差剖析或独立样本t查验，两两比较选用LSD法。P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1患者完结放疗阶段状况
共归入宫颈癌放疗患者60例，年纪33～75岁，中位年纪52岁。一切患者均承受盆腔或盆腔+腹主动脉旁延伸野调强放疗，放疗剂量45～48.6 Gy/25～27 F，中位放疗剂量46.8 Gy。
2.2体膜改动状况
在整个阶段中一切患者的体膜改动小于±3 mm，契合放疗要求。
2.3体重和BMI改动状况.
跟着放疗进程的深化，患者的体质指数改动依照<5%、5%～10%、>10%三个层次，所计算出来的患者例数（表1），成果显现，患者全体的体重出现逐步减轻趋势，减轻起伏在阶段的前两个星期特别显着，而两个星期后改动起伏趋于稳定。这或许和患者的心思严峻程度下降以及对放疗的逐步习惯有关；约93.3%（56/60）患者放疗后体重和BMI减轻，仅1例体重略添加，3例无改动，放疗前患者均匀体重为（60.4±9.4）kg，放疗完毕减为（56.2±8.2）kg（P=0.0022），体重减轻规模为8.5～-0.75 kg，对应BMI从放疗前（22.8±3.5）kg/m2减为（20.8±3.1）kg/m2（P=0.0018），BMI减轻规模为6.0～-0.2 kg/m2。
2.4摆位差错和BMI的相关性
放疗的摆位差错和体重指数的改动呈正相关，2例患者的体重指数在医治3周后体重减轻>10%，摆位差错大于±5 mm，经屡次校准仍无法将摆位差错降至±3 mm以下，而新制造体膜、从头进行CT定位以及从头拟定放疗方案。
选用方差剖析比较不同体重指数改动组间的左右方向、上下方向、前后方向摆位差错的差异，成果显现不同体重指数改动组间的左右方向、上下方向、前后方向摆位差错存在计算学差异，两两比较显现体重指数改动>10%组的患者在左右方向、上下方向、前后方向均匀摆位差错大于5%～10%组患者，5%～10%组患者在左右方向、上下方向、前后方向均匀摆位差错大于<5%组患者。见表2。
3评论
放射医治是宫颈癌的首要医治手法[4]，其疾病操控率、放射不良反应发作率均与放射剂量呈正相关。放射医治规模包括大部分盆腔，照耀野中包括小肠、膀胱、直肠等危及器官[5]，或许发生不同程度的急、缓慢不良反应，特别是放射性肠炎和膀胱炎继续时间长[6]，医治困难，影响放射医治后患者的日子质量，严峻的并发症约束放疗的施行[7]，因而杰出的体位固定技能显得尤为重要。传统的真空垫固定技能对盆腔肿瘤患者的固定稳定性较差，且放疗时耗时较多[8]。热塑体膜加专用底板固定技能摆位差错小，准确性和重复摆位的精度较高[9]，是临床最常用的宫颈癌放疗体位固定技能。腹部、盆腔部位肿瘤放射医治的精度常遭到膀胱充盈度、皮下脂肪厚度、皮肤松懈易牵拉（尤以女人中老年患者为重）等要素影响[10]，而妇科肿瘤的患者以中老年居多[11]，本文搜集的60例患者中70%的年纪在40岁以上，63.33%的患者的体重指数大于24.1 kg/m2，因而宫颈癌放疗体位固定的质量确保尤为重要。在临床实践中笔者发现患者的体重改动常引起热塑膜松紧程度改动，导致体膜和患者肢体间发生空地，下降摆位的重复性是导致摆位差错增大的重要影响要素。梁广立等[12]也提出假如患者体重显着改动后需从头制造热塑膜。
跟着放射医治阶段的进行，因为放疗毒副作用的影响，恶性肿瘤放疗患者养分失衡普遍存在[13]，放疗期间患者普遍存在养分不良及体重减轻[14]，本研讨显现60例宫颈癌患者放疗期间的每周均匀体重一向减轻至放疗完毕。体重指数（BMI）是一个大略估量人体胖瘦程度的规范，是一个能直接反映皮下脂肪厚度的客观目标[15，16]。并且体重指数改动的监测办法十分简略、便利、无需添加经济本钱，患者自己能够监测[17]。因而，运用体重指数改动所相对应的摆位差错趋势来评价是否需求从头制造热塑膜。本研讨分别在患者的第1次放疗、第6次放疗、第11次放疗、第16次放疗、第21次放疗、第25次放疗时监测患者的体重指数，并拍照EPID印象和方案体系（TPS）所重建DRR图画相比较得出相对应的摆位差错。成果表明体重指数改动<5%时摆位差错较小，>10%摆位差错较大，因而假如患者体重改动在5%以内不需求从头制造热塑膜；在体重指数改动在5%～10%时，需求引起注重，結合图画引导设备断定是否需求从头制造热塑膜；而>10%的患者则需求从头制造热塑膜，从头定位及拟定医治方案。
本研讨搜集的60例宫颈癌放疗患者的体重指数为超重和肥壮的患者占63.33%，摆位差错和体重指数的添加有必定的相关性，与李兴德等[18]报导在胸部肿瘤放疗中跟着体重指数的添加摆位修正率也有相应添加的趋势相一致。这或许和体重指数高的患者的脂肪较厚、体表标志不显着、皮肤松懈相关[19]，与林霞等[20]学者研讨的成果类似，别的咱们发现并非体重指数高的患者体重指数改动程度就必定大。因而依据体重指数改动判别是否需求从头制造体膜相较于体重改动愈加客观。因为本实验当选的样本数较少，如需推行还需求进行大规模、多中心的临床研讨证明。
总归，体重指数改动和宫颈癌患者放疗的摆位差错密切相关，体重指数改动的程度可作为大略评价是否需求从头制造体膜的目标。
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（收稿日期：2017-11-21）