手指结尾残缺一小半 两种不同手术办法修正拇指结尾残缺的作用对照研讨

陈益　李文东

[摘要] 意图 评论手指掌侧推动皮瓣修正拇指结尾软安排残缺与尺动脉腕上穿支皮瓣修正拇指结尾软安排残缺两种手术办法的作用。 办法 选取2013年12月～2016年12月我院收治的拇指结尾残缺患者106例作为临床研讨目标。将行手指掌侧推动皮瓣修正拇指结尾软安排残缺的病例作为对照组，共53例；将行尺动脉腕上穿支皮瓣修正拇指结尾软安排残缺的病例作为实验组，共53例。调查两组患者的伸屈功用分级、感觉分级和皮瓣血运。 成果 实验组伸屈功用分级、感觉分级均高于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。两组动脉危象、静脉危象发作率比较差异无计算学含义（P>0.05）。 定论 尺动脉腕上穿支皮瓣修正拇指结尾软安排残缺关于术后手指功用康复和感觉康复具有较好的作用。

[关键词] 手指掌侧推动皮瓣；尺动脉腕上穿支皮瓣；拇指残缺；术后康复

[中图分类号] R658.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）26-0014-06

A comparative study on the effect of two different surgical methods for repairing the distal defect of thumb

CHEN Yi LI Wendong

Department of Hand Surgery， Ningbo Sixth Hospital， Ningbo 315040， China

[Abstract] Objective To explore the effect between the two surgical methods of finger volar advancement flap and superior ulnar artery perforator flap in repairing the distal soft tissue defect of the thumb. Methods 106 patients with distal defect of the thumb who were admitted to our hospital from December 2013 to December 2016 were selected as the clinical subjects. A total of 53 cases of the patients receiving finger volar advancement flap in repairing the distal soft tissue defect of the thumb were selected as the control group； a total of 53 patients receiving superior ulnar artery perforator flap in repairing the distal soft tissue defect of the thumb were selected as the experimental group. The grade of extension and flexion function， sensory grade and flap blood flow were observed in both groups. Results The grade of extension and flexion and the sensory grade were higher in the experimental group than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence rates of arterial crisis and venous crisis between the two groups（P>0.05）. Conclusion Superior ulnar artery perforator flap in repairing the distal soft tissue defect of the thumb has a favorable effect on the recovery of postoperative finger function and sensory recovery.

[Key words] Finger volar advancement flap； Superior ulnar artery perforator flap； Thumb defect； Postoperative recovery

指端軟安排残缺是临床常见的手部伤口，外科医生多予以截肢处理，但影响患者术后的外形漂亮和手的功用需求。手部因皮肤软安排较薄，受损害后血管、神经和肌肉等易露出，如不及时处理创面，极易引起安排感染坏死和手指功用妨碍。传统修正办法为手指掌侧推动皮瓣修正拇指结尾残缺，但术中贴合屈指肌腱鞘管浅面较困难，游离进程中，极易损害手指的腱鞘管，损害神经血管术，易构成皮瓣远端缺血坏死，延伸了术后手指功用的康复。近年许多研讨标明，穿支皮瓣是手指残缺移植修正的适宜安排。1989年张高孟将尺动脉上皮支皮瓣的解剖学研讨使用于临床手部皮肤软安排残缺创面的修正[1]。尺动脉腕上穿支皮瓣修正手指指背复合安排残缺，只需一个供区即可完结肌腱和皮肤残缺的掩盖，削减了供区的安排损害。现挑选我院拇指结尾残缺患者，依照患者志愿比照两种不同手术办法修正拇指结尾残缺的作用。现报导如下。endprint

1 材料与办法

1.1 一般材料

选取2013年12月～2016年12月期间我院收入拇指结尾残缺的患者106例，其间53例患者承受手指掌侧推动皮瓣修正拇指结尾残缺的手术办法，作为对照组。别的53例患者承受动脉腕上穿支皮瓣修正拇指结尾残缺的手术办法，作为实验组。其间男76例，女30例，年纪21～45岁，均匀（36.2±11.4）岁。入组规范：均为拇指指背皮肤兼并伸指肌腱复合残缺，均到达二期修正等级[2]，皮肤残缺面积为1.5 cm×2.5 cm～3.0 cm×5.5 cm，伸指肌腱残缺2.5～5.5 cm。致伤原由于：利器切伤36例，卷轧伤29例，烧伤25例，揉捏伤11例，其他原因损害5例。伴有骨质残缺，或伴有关节残缺，伴骨折或关节打开者20例。两组的年纪、性别比、伴骨质残缺、关节残缺、骨折或关节打开的人数比较，差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组的基本特征比较[n（%）]

1.2 手术办法

1.2.1 术前预备 对照组：臂丛麻醉，上臂放置充气止血带，在手部铺洞巾，洞巾边际置于肘上10 cm，前臂与心脏在同一水平线上，伸肘旋前位。备好止血纱布以便术中止血。实验组：手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，上臂放置充气止血带，洞巾边际铺置肘上10 cm，前臂与心脏在同一水平线上，伸肘旋前位。前臂远端置以多普勒探头用以勘探并符号尺动脉背支，多普勒探头置于豌豆骨近端约2～4 cm，尺侧腕屈肌肌腱尺侧缘背侧1 cm处，手术在放大镜下进行。

1.2.2 受区预备 对照组：在神经阻滞麻醉后，消毒并行一期清创，待肉芽安排成长杰出，扫除感染后走二期手术。骨折患者先行一期骨折复位内固定，关节打开者予以克氏针固定。调查皮瓣的血液循环杰出即可手术。实验组：对受区现进行紧迫消毒，对创面行一期清创，待肉芽安排长出后，进行二期手术。手术前需再次完全清创。兼并骨折的患者先行一期骨折复位内固定，关节打开者予以克氏针固定。在受区找到保存相对完好，能够进行血管符合的动脉，找到并游离出指固有动脉及其分支。持续向近端找到并游离指背浅静脉和指背神经以备用。

1.2.3 皮瓣切开和神经、血管间符合 对照组：臂丛麻醉后，指端清创后，规划皮瓣切开办法。清创后，用SNOW法在拇指桡侧和尺侧各自做纵行堵截，自指端残缺处直至掌指关节平面，堵截最大程度从近侧延伸至指尖，深至屈肌腱纤维鞘，在屈肌腱鞘外表锐性别离，由远而近掀起皮瓣，将一侧血管神经束包含在游离皮瓣内，堵截方向尽可能不损坏解剖结构，穿支血管能够供给手背部的血液供给。尽量维护屈指肌腱鞘管。手掌的皮瓣应在远端皮瓣持续推动之后再游离，只要在挨近指尖远端部位掌侧皮瓣能够完全游离。直至皮瓣完全活动之后，手指才干曲折向结尾推动。当张力太大时，要向近端进一步解剖，堵截能够到达皮肤和克莱兰德韧带，乃至向近端可到达指底空隙。游离皮瓣后，创面完全止血。将皮瓣与血管神经向远端推动，向指背方向缝合皮瓣。在远端安排的桡侧和尺侧能够做三角形的堵截，这样能够使皮瓣向指背愈加挨近。先缝合远端，再缝合两边堵截。如图1、2、3所示[3]。1周之后要开始实行松动术，辅以手指的过度练习强化以避免关节委曲变形。在此期间要慎重操作来维护指背部的血管神经束。假如开始推动做得不行充沛，应该用本来的安排掩盖指端。开始医治后若手指已康复活动功用，手掌部的皮肤会拉伸杰出。6个月内重复此进程，直至之间皮瓣掩盖完全。

实验组：皮瓣选取部位约在腕上4～5 cm处，皮瓣轴线为尺侧腕屈肌腱中线，皮瓣巨细较残缺边际长4.0～5.0 mm。在穿支点散布较密布的区域选取移植皮瓣，尽可能让皮瓣包含更多的穿支点。按规划的区域切开皮瓣桡侧端，找到真皮下浅静脉后游离，结扎，堵截。在腕上沿尺侧腕屈肌桡侧缘作5 cm长堵截，切取1/2厚度的尺侧腕屈肌腱，使腱膜与皮瓣不别离以坚持肌腱的血液供给。露出尺侧腕屈肌后将下部纤维切除，牵拉尺侧腕屈肌腱，露出皮支并保存贵要静脉和前臂内侧皮神经。选取一支尺动脉掌侧皮支，结扎并堵截其他皮支。完全游离皮瓣，腕部供区皮肤均直接缝合。将皮瓣修薄，去除脂肪及筋膜組织，游离皮支后用肝素生理盐水冲刷皮支血管，将皮瓣动脉与指动脉符合，皮瓣静脉与附近浅静脉符合，将皮瓣内包含的前臂内侧皮神经与尺神经掌侧或背侧皮支符合，以利于皮瓣的感觉功用康复。将移植的肌腱与拇指伸指肌腱进行端端符合，皮瓣移植后无张力缝合于残缺区创面。符合时需依据受区血管口径、符合口的方位等要素进行调整，若穿支血管较细，未找到指固有动脉与之符合，与指背动脉直接符合。见图4。

1.2.4 供区处理 直径在4 cm以下的供区创面能够直接缝合，直径大于4 cm的创面尽可能撮合缝合[4]，露出的创面取中等厚度的皮片予以缝合。

1.2.5 手术留意事项及术后护理 尺动脉搏动可能会添加多普勒血流勘探仪的差错，构成勘探到的尺动脉腕上皮支穿出点和走行误差，影响其准确性。切取皮瓣时前臂坐落中立位，避免因按压、旋转等构成血管定位点改动。皮瓣切取须在深筋膜深面，深、浅两套静脉体系均须符合，削减皮瓣水肿和静脉危象的发作。

术后两组须坚持病室内安静，约束探视人数，患者卧床歇息1周，用电暖风保暖确保室温25℃～28℃，并用烤灯照耀移植处，确保皮瓣的静脉回流，减轻术后水肿，避免移植处受压，妥善固定制动。给予抗炎、抗凝、抗痉、扩容等惯例术后医治。

术后痛苦可给予西乐葆口服，一起给予低分子右旋糖酐500 mL静脉滴注2次/d，可下降红细胞的凝聚和对毛细血管壁的附着作用，下降血液黏稠度。为避免感染的发作合理运用抗生素，换药时留意无菌操作。发现感染时应打开伤口，充沛引流，避免感染分散。

皮瓣血运妨碍是手指残缺修正常见的并发症，以血管危象常见，分为动脉危象和静脉危象。动脉危象时表现为苍白、部分皮肤变冷、指腹张力下降、毛细血管反响时间延伸、血管搏动削弱；静脉危象多为静脉栓塞所导致，表现为部分充血，皮肤色彩加深呈暗红或紫黑，指腹张力添加伴有肿胀，后转为紫红色瘀斑、水疱等伴有部分温度下降，毛细血管反响敏捷。血管危象应先给予解痉处理，若有血肿构成，拆开缝线，铲除皮瓣下血肿，充沛引流。血肿可压榨血管引起皮瓣血运妨碍，也能够发作毒性作用引起血管痉挛，导致皮瓣坏死。若血管痉挛显着，则给予654-2扩血管，肝素下降血液黏滞度，亦可肌注妥拉苏林、罂粟碱以免除血管痉挛。动脉供血缺乏应选用蒂高于皮瓣的体位以添加血流动力，放低患肢；静脉回流妨碍应选用蒂低于皮瓣的体位，举高患肢，若仍未改进或改进不显着，能够在皮瓣远端加压包扎，顺静脉回流方向按摩皮瓣或在皮瓣远端放血医治。endprint

出院后加强功用训练，每天按摩患肢并做关节被迫活动3～4次，每次6～12 min，逐步加强患指活动能力。冬天留意保暖，避免冻伤；一起辅以理疗，赶快回复新生皮瓣的感觉功用。

1.3 调查目标

患者出院后定时来医院复查，随访内容包含患者伸屈指功用的康复状况，康复功用依据中华医学会手外科学会拟定的规范来鉴定[5]。皮瓣感觉功用恢復程度依据英国医学研讨院外伤协会公布的分级规范来鉴定[6]。调查皮瓣的血运。

1.4 计算学办法

选用SPSS 21.0计算学软件进行计算，计数材料选用χ2查验。P<0.05为差异有计算学含义。

2 成果

2.1 两组伸屈功用分级、感觉分级和皮瓣血运比较

实验组伸屈功用分级和感觉分级均优于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。两组皮瓣血运比较，差异无计算学含义（P>0.05）。见表2。

2.2 典型病例

病例1：患者，男，24岁，因机器外伤致右手拇指指背皮肤软安排兼并伸指肌腱中心腱残缺，拇指长肌腱止点显露，残缺规模1.5 cm×4.5 cm，伸指肌腱中心长约4 cm。完全清创后，行“尺侧腕屈肌腱的掌侧穿支皮瓣移植修正拇指近节皮肤和伸指肌腱复合残缺”。将尺动脉腕上掌侧穿支与指背动脉符合，穿支伴行静脉与指背静脉符合，皮瓣浅层静脉亦与指背静脉符合，前臂内侧皮神经与指背神经符合。术后皮瓣血运杰出，感觉康复达S3级，伸屈指功用优，见图5、6、7。

病例2：患者，女，40岁，左手拇指被重物砸伤，拇指指端皮肤残缺伴末节指骨显露，残缺规模为1.5 cm×3.0 cm。予清创后，行“尺侧腕屈肌腱的掌侧穿支皮瓣移植修正拇指近节皮肤和伸指肌腱复合残缺”。将尺动脉掌侧穿支与指固有动脉符合，穿支伴行静脉与皮瓣浅静脉与指背静脉符合，皮瓣移植术后成活，血运杰出，无动静脉危象发作，感觉功用达S3级，伸屈指功用优，见图8、9、10。

3 评论

尺动脉坐落尺侧腕屈肌深面，约在前臂下1/3规模内，大多散布在尺神经桡侧[7]。尺动脉腕上皮支分3类：上行支、下行支和掌侧皮支，见图11。腕尺侧皮瓣是以研讨前臂皮瓣为根底进行的。由于腕尺侧有安稳的血管神经蒂，便于临床使用。尺动脉皮支走行于尺侧腕屈肌腱下方，穿出腕屈肌腱和腕伸肌腱空隙后纵行分出升支和降支，升支宣布树状分支向前臂延伸，与其他血管支符组成网。尺动脉有两套静脉回流体系，分别为腕上皮支伴行静脉和贵要静脉，确保了皮瓣移植后的血供，为移植供给了解剖学根底。尺动脉腕上掌侧皮支由陈启康等[8]报导，孙超[9]发现，尺动脉皮支在前臂远端1/4和近端1/3密布散布，以尺动脉近端粗大皮支带蒂皮瓣可用于修正手部软安排损害。尺动脉腕上掌侧皮支血管与尺动脉屈腕肌腱走行共同，使用尺动脉腕上掌侧皮支血管作为游离安排的血管蒂，皮瓣包含尺动脉腕上掌侧皮支，在移植进程中为肌腱供给了丰厚的血供，使移植肌腱断端与受区肌腱断端快速一期愈合，别的，移植肌腱坚持相对完好的形状与滑动，下降了粘连时机[10]。

手指掌侧推动皮瓣修正拇指结尾残缺为传统的皮肤软安排修正办法，游离带肌腱兼并尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修正拇指皮肤软安排残缺不同于游离尺动脉腕上皮支上行支皮瓣[11]或下行支皮瓣，具有许多长处：①尺动脉腕上穿支皮瓣解剖相对简单，神经血管露出性好，对安排的损害性小，患者易于承受。②添加了皮瓣的静脉血液回流，提高了移植皮瓣的存活率，移植后皮肤的质地、弹性、色彩、功用、外观更挨近正常。③皮瓣内神经的康复有利于汗腺排泄，养分皮瓣，有利于移植皮瓣的康复。④腕部皮肤质地与拇指结尾皮肤挨近，归于同源皮肤，质地、弹性适中，术后康复较好。游离带肌腱兼并尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修正不损坏尺动脉骨干[12]，使用腕上皮支供血较安稳。手掌的表皮层较厚，远侧指尖横纹至指尖皮肤厚度是近侧的4倍[13]，手指掌侧皮肤弹性较差，不易移动，有利于抓住物体[14]。但手指掌侧推动皮瓣修正需损坏正常皮肤为价值，移植后供区需植皮掩盖，影响外观和美容，肌腱的切取需多个供区来完结安排修正，供区损害大，患者难以承受[15]。皮瓣上的前臂内侧皮神经与受区的指背神经符合后可康复皮瓣的感觉[16]。实验组与对照组比较，实验组感觉功用分级与伸屈功用分级均优于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。故游离带肌腱兼并尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修正拇指皮肤软安排残缺与手指掌侧推动皮瓣修正拇指结尾残缺比较，更有利于患者拇指感觉功用和运动功用的康复，其机制与皮瓣的神经再植与血管符合密不可分。两组的动脉危象与静脉危象发作率比较，差异无计算学含义（P>0.05）。动、静脉危象关于两种修正拇指结尾残缺的患者而言，仍是术中需求亲近重视的并发症。

术中留意事项：本术式选用尺动脉掌侧穿支作为移植皮瓣的血管蒂，不同于尺动脉腕上皮支上行支或下行支皮瓣[17-20]，亦不同于手指掌侧推动皮瓣修正拇指结尾残缺。切取尺侧腕屈肌腱时只能取肌腱浅层1/2，不会损害深层屈腕肌腱，确保部分肌腱与腱膜不别离，坚持肌腱血供，为避免术中筋膜和皮瓣别离，可用4-0类型线将筋膜和皮瓣边际缝合几针以暂时固定。在符合皮下浅静脉的一起，需符合血管伴行静脉，下降静脉危象的发作率。解剖血管蒂部时应携带宽筋膜，避免血管痉挛[21]。

综上所述，尺动脉腕上穿支皮瓣修正拇指结尾软安排残缺手术伤口小，有利于患者的拇指感觉与运动功用康复，是一种很有发展前景的手外科手术办法，也是未来研讨的发展方向。

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（收稿日期：2017-05-16）endprint