吉兰巴雷综合症能治好 病理征阳性的Miller—Fisher综合征与吉兰—巴雷综合征堆叠型1例陈述并文献温习
杨玲 俞芃
[摘要]Miller-Fisher综合征（MFS）是吉兰-巴雷综合征（GBS）的一种变异类型，典型临床体现为眼外肌麻木、共济失调、腱反射消失，临床较稀有，一般病况较轻，部分可发展为GBS，新的确诊规范称为“堆叠型”。当MFS敏捷发展并呈现周围神经劳累以外的临床体现时，需加以辨别。回忆性剖析1例双侧病理征阳性、对称性四肢无力、面神经劳累、咽喉肌麻木、呼吸肌劳累、远端感觉减退、自主神经功用反常的MFS与GBS堆叠型患者的临床材料与中西医结合诊治经过，并结合文献温习，以加深对GBS与MFS新确诊分类和规范的知道。
[要害词]Miller-Fisher综合征；格林-巴利综合征；堆叠；病理征阳性；新确诊分类
[中图分类号] R745.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）2（c）-0148-04
[Abstract]Miller-Fisher syndrome （MFS） is a type of mutation of Guillain-Barré syndrome （GBS）.Typical clinical manifestations include extraocular muscle paralysis，ataxia，and disappeared tendon reflex.It is less common clinically，and the symptoms are usually mild，some of which may progress to GBS.The new diagnostic criteria are called "overlapping".When MFS progresses rapidly and presents with clinical manifestations other than peripheral nerve involvement，it needs to be identified.Clinical data and diagnosis and treatment details with integrated TCM and western medicine for a patient with overlapping MFS and GBS showing positive bilateral pathological symptoms，symmetry limb weakness，facial nerve involvement，laryngeal muscle paralysis，respiratory muscle involvement，distal sensory dysfunction， and autonomic nerve dysfunction were retrospectively analyzed.The literature review is combined，so as to deepen the understanding of the new diagnosis classification and standard of GBS and MFS.
[Key words]Miller-Fisher syndrome；Guillain-Barré syndrome；Overlapping；Positive pathological symptoms；Classification of new diagnosis
吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是免疫介导的急性炎性周围神经病，临床呈急性起病，体现为多发神经根及周围神经危害，常有脑脊液蛋白-细胞别离现象[1]。Miller-Fisher综合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）是GBS的一种变异类型，其典型临床体现为眼外肌麻木、共济失调、腱反射消失[2]。MFS临床较稀有，一般病况较轻，部分可发展为GBS，当其敏捷发展并呈现周围神经劳累以外的临床体现时，需加以辨别。2014年8月Nature Review of Neurology杂志宣布GBS分类，专家组（the GBS Classification Group）提出了GBS和MFS的新分类和确诊规范，将GBS、MFS和Bickstaffer脑干脑炎（Bickerstaff brainstem encephalitis，BBE）作为一个疾病谱，依照临床劳累部位对其表型进行分类并提出了确诊规范[3-4]。现结合本院1例双侧病理征阳性、呼吸肌等多体系劳累的MFS与GBS堆叠型患者的临床材料及中西医结合诊治经过，并结合文献温习进行论述，以加深对GBS、MFS确诊与医治的知道。
1病例材料
患者，女人，56岁，主诉“头晕、四肢无力伴言语不清、呼吸吃力1 d”于2016年8月22日入院。入院前1周有上呼吸道感染史。入院前1 d晨起后呈现头晕、四肢乏力、全身肌肉酸痛，至22：00时四肢无力加剧，并呈现言语不清、气短，伴视物旋转、行走不稳。无知道妨碍、肢体抽搐，无头痛、吐逆，无肢体痛苦。既往高脂血症10余年，甲亢病史3年。入院查体：神清，构音妨碍，高档皮层功用正常。双瞳孔直径3 mm，对光反响活络，左眼睑下垂，睑裂0.5 cm，双眼外展受限，可见水平眼震，存在复视。面纹对称，咽反射削弱，悬雍垂居中，伸舌居中，未见舌肌萎缩及纤颤。四肢肌力Ⅴ-级，肌张力减低，腱反射消失，双侧病理征可疑阳性，双前臂及双下肢针刺觉减退，双侧指鼻、轮替、跟膝胫实验欠稳准。Romberg征（+）。洼田饮水实验5级。头颅CT及MRI未见反常。入院确诊MFS，给予静脉滴注人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）22.5 g，1次/d；及维生素B1 0.1 g、甲钴胺1.5 mg，1次/d，肌肉打针养分神经；七叶皂苷钠15 g，1次/d，减轻神经根水肿医治。8月23日腰穿压力为80 cmH2O，脑脊液惯例（北京市回民医院，显微镜查看，下同）：无色通明，无凝块，潘氏实验阴性，李凡它实验阴性，无红白细胞；脑脊液生化（北京市回民医院，贝克曼生化剖析仪5800，下同）：钾2.77 mmol/L，钠142.3 mmol/L，氯120.8 mmol/L，葡萄糖 4.57 mmol/L，C反响蛋白 0.15 mg/L，总蛋白288 mg/L，均在正惯例模；血、脑脊液CV2/CRMP5、PNMA2（Ma2/Ta）、Ri、Yo、Hu、Amphiphys（北京协和医院，印迹法）均阴性；血、脑脊液GM1-IgG、GD1b-IgG、GQ1b-IgG、GM1-IgM、GD1b-IgM、GQ1b-IgM（北京協和医院，印迹法）均阴性；血免疫球蛋白：IgG 30.51 g/L（7～17 g/L），IgA 2.12 g/L（0.7～4 g/L），IgM1.40 g/L（0.4～2.3 g/L）（北京协和医院，酶联免疫吸附测定法）。入院后患者病况进行性加剧，第2天呛咳显着、排尿困难，查体双瞳孔对光反响迟钝，双侧皱额、闭眼力弱，咽反射消失，双上肢肌力Ⅲ+级，锁骨下音叉振动觉可疑减退，双侧Babinski征阳性，予留置尿管、胃管。第3天呼吸吃力、烦躁显着，双瞳孔D=4.0 mm，对光反响消失，右侧鼻唇沟浅。第4天动脉血气剖析示乳酸浓度2.4 mmol/L，实践碱剩下4.1，实践碳酸氢盐27.4 mmol/L，酸碱度7.48，二氧化碳分压37.3 mmHg，动脉氧分压50.0 mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭兼并高乳酸血症，查体嗜睡、双肺呼吸音低，右侧为著，肺CT可见气管内痰栓及右中叶、下叶可疑肺不张，予气管插管呼吸机辅佐通气。第5天呈现双眼睑下垂，双眼各向运动均受限，双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅲ+～Ⅳ-级，血压动摇在130～193/73～122 mmHg。心率动摇在130～150次/min。IVIG接连使用5 d，并对症给予美罗培南联合去甲万古霉素强效抗感染、呼吸支撑、卡托普利降压、美托洛尔操控心率、还原性谷胱甘肽保肝、养分支撑等根底医治；第8天起开端康复：双眼睑下垂、双侧闭眼力弱、双瞳孔对光反响较前好转，感觉反常消失。第10天双侧病理征消失，肢体肌力逐步好转。第14天复查腰穿压力100 cmH2O，脑脊液惯例：细胞总数0，白细胞计数0，脑脊液生化：钾2.94 mmol/L，钠146.5 mmol/L，氯121.1 mmol/L，葡萄糖 5.62 mmol/L，C反响蛋白 0.20 mg/L，总蛋白1046.0 mg/L，提示脑脊液蛋白-细胞别离。肌电图示胫神经感觉神经传导速度减慢。因呼吸肌力弱，康复缓慢，脱机困难，于插管后26 d行气管切开术。
住院期间一起给予中医医治。入院当天中医辨病为痿病，辨证为肺热津伤证，治以清热润燥，养阴生津为法，丹方选用清燥救肺汤加减。次日病况加剧，呈现四肢瘫软、神昏并燥扰不宁，伴发热、便秘，考虑热入营分兼有腑实，停服上方并给予安宫牛黄丸清热凉血开窍，一起予大承气汤神阙穴贴敷通腑泄热。后神志好转，病况中止发展，以操控并发症为主，先后给予麻杏石甘汤、桑杏汤、半夏厚朴汤和桂枝汤加减，由清宣肺热为主逐步过渡为润肺健脾化痰为主，兼予针灸医治，患者诸症状渐复。41 d成功脱机，54 d拔除气管套管，78 d（2016年11月11日）出院。出院时偶有头昏眩感，余无不适。查体：神清语利，咽反射稍削弱，余颅神经查体未见反常。四肢肌力、肌张力正常，双侧桡骨膜反射减低，余腱反射未引出，双侧病理征阴性。出院后随访1年无复发。
2评论
1916年Guillain和Barre报导GBS时总结其主要体现为肢体无力、腱反射损失和蛋白细胞别离。1956年Miller Fisher报导了眼外肌麻木、共济失调和腱反射损失综合征，依据其脑脊液蛋白一细胞别离与GBS类似的特色，提出其为GBS的变异型[2]。MFS年患病率为0.09/10万，约占GBS的17.5%，男性多见[5-6]。大都有前驱感染，其间以上呼吸道感染最常见，其次是胃肠道感染。GBS最早的确诊规范宣布于1978年，该规范严厉约束其临床特色，有必要具有全面性肢体无力，伴腱反射削弱或消失[7]。尔后，GBS一致专家组别离于2001、2011年发布了两次专家规范[8-9]，将MFS作为GBS的亚型，文献中的“变异型”逐步被“GBS亚型”等替代，但因为越来越多不完全劳累类型和堆叠型病例与研讨报导支撑GBS是一个疾病谱，2011年规范已不能包含已知GBS谱系疾病的多种临床体现。2014年由GBS专家组成拟定并宣布新的确诊和分类规范。新规范沿用了临床中心特征和支撑特征的表述，提出GBS疾病谱一切疾病均具有肢体和脑神经分配肌肉的对称性无力以及单时相病程（4周内抵达顶峰）两个中心特征。而MFS的中心特征是眼外肌麻木、共济失调、腱反射消失或减低，以及不伴肢体无力和嗜睡，呈现肢体无力则提示与GBS堆叠。新确诊规范还将急性口咽麻木等9种疾病或综合征作为GBS、MFS和BBE的不完全类型，至此已包含现在文献报导的（除急性全自主神经功用不全外）各种GBS谱系疾病，成功处理了以往不典型、不完全劳累但又有依据支撑归于GBS病谱者无法确诊的问题[3-4]。
文献闪现[10-13]，我国、日本及泰国等亚洲国家MFS患者中，兼并其他颅神经症状及肢体无力的份额高于其它国家。其间以面神经、舌咽神经麻木最常见，累及呼吸肌稀有，需机械通气者稀有。曾有部分学者主张将该类患者称为吉兰-巴雷-Fisher堆叠综合征，2014年确诊规范使用了“堆叠”（overlap）一词。本病例临床以眼外肌麻木、共济失调与腱反射减退起病，契合MFS的中心临床特征，在疾病发展进程中呈现了对称性四肢无力的典型GBS特征、咽喉肌麻木、面神经劳累、眼内肌麻木、呼吸肌劳累、远端感觉反常、自主神经功用反常等多体系劳累体现，支撑依据包含病前感染症状、脑脊液蛋白-细胞别离及肌电图的感觉神经劳累依据，因而本病确诊契合MFS与GBS堆叠的特色。
本病例呈现了一过性双侧病理征阳性，临床稀有。结合患者既往阴性病史及病理征阳性短期内消失的临床经过，考虑其病理征阳性系本次疾病所造成的，提示存在锥体束劳累。病理征阳性的GBS病例国内外均曾有报导[14-17]，但一般病况较轻，均不伴有呼吸肌麻木。病理征阳性曾与知道水平下降、腱反射活泼等一起作为MFS与BBE的辨别点。2014年确诊规范中已将二者的辨别点调整为是否存在腱反射削弱/消失及嗜睡，且腱反射削弱/消失已不再作为GBS病谱的中心特征，原因在于部分GBS，尤其是GM1抗体阳性的GBS患者腱反射可正常或亢进。有报导闪现，急性运动轴索型神经病（acute motor axonal neuropathy， AMAN）病例腱反射增强发生率可高达33%[18]。锥体束劳累原因未明，估测或许因为神经根的免疫反响导致血脑屏障损坏，使GM1抗体或其他免疫介质抵达靠近前角细胞的中枢结构，经过脊髓中间神经元或上运动神经元导致按捺体系的损坏。实验室研讨闪现向蛛网膜下腔打针GM1抗体可导致脊髓中枢轴突及神经根的损害[19]，因而以为Babinksi征与运动中枢传导时刻延伸的一起存在是因为锥体束劳累，而后者是因为影响了周围神经体系的免疫介导进程引起的[20]。因为与抗GM1抗体相关的免疫介导进程不只累及周围神经体系，亦可扩展至皮质脊髓束，因而Babinski征陽性不是扫除GBS或许性的必要条件。
现在GBS的医治以免疫医治为主，本病例经过IVIg与中西医结合对症支撑医治亦取得了杰出作用。中医医治方面，本病急性期邪实正虚，且以邪实为主，医治以祛邪为主；随病况好转，邪渐退，正气虚损之兆闪现，在祛邪一起应统筹扶正；外邪已去，因久病卧床致脾胃衰弱，不能养肺而致痰浊蕴肺，医治以健脾化痰为法；卧床日久呈现气阴两虚，医治则改变为益气养阴，扶正为主。即本病中医医治阅历了由急性期祛邪为主逐步向康复期扶正为主的思路改变，可以为重症GBS的医治供给必定学习。
综上所述，GBS与MFS临床体现杂乱多样，当呈现不典型、不完全劳累、堆叠劳累或稀有临床体现如眼内肌劳累、病理征阳性等体现时，确诊往往存在争议。新的分类与确诊规范经过对中心临床特征、支撑特征及临床特征要害点的提出与注解成功处理了这一问题，而对GBS/MFS病谱发病机制、临床类似性及生物标志物的不断知道，使临床医师可以根据急性本身免疫性周围神经病这一根本点来确诊GBS/MFS病谱疾病，并尽早针对性医治，改进预后。
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（收稿日期：2017-12-12 本文修改：闫 佩）