缓慢肾脏病5期活多久 杂合式肾脏代替医治高龄全身炎症反响综合征伴急性肾损害患者的作用调查
崔梦笔++++++王松+++++胡杉杉++++++苏凤籼++++++查艳
[摘要]意图 评论杂合式肾脏代替医治高龄全身炎症反响归纳征伴急性肾损害患者的临床作用。办法 选取我院2012年5月～2014年5月由重症肺炎、心脏疾病及脑血管意外引起的38例全身炎症反响归纳征并急性肾损害高龄患者，根据医治办法的不同分为HRRT组（20例）与对照组（18例）。HRRT组给予惯例医治联合连续性静脉-静脉血液透析滤过+血浆置换（CVVHDF+PE），对照组给予惯例医治。比较两组的APACHEⅡ评分、肾功用、炎症因子、血气剖析、免疫功用目标（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）及半年生存率。成果 HRRT组医治后的CD8+、IL-10、IL-6、TNF-α水平低于医治前及对照组医治后，CD4+、CD4+/CD8+水平高于医治前及对照组医治后，差异有计算学含义（P<0.05）。HRRT组医治后的pH、HCO3-水平高于医治前及对照组医治后，PCO2、血Cr、血BUN水平以及APACHEⅡ评分低于医治前及对照组医治后，差异有计算学含义（P<0.05）。HRRT组的半年生存率为85.0%，显着高于对照组的44.4%，差异有计算学含义（P<0.05）。定论 关于重症肺炎、心脏疾病及脑血管意外引起的全身炎症反响归纳征并急性肾损害，在惯例医治基礎上，尽早使用杂合式肾脏代替医治能有用铲除体内多种毒素及炎症介质，纠正酸碱平衡紊乱，改进免疫抑制状况及临床症状，终究进步高龄患者的救治成功率。
[要害词]杂合式肾脏代替医治；急性肾损害；全身炎症反响归纳征
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）07（a）-0053-04
Effect observation of hybrid renal replacement therapy in the treatment of elderly patients with systemic inflammatory response syndrome accompanied with acute kidney injury
CUI Meng-bi1 WANG Song2* HU Shan-shan3 SU Feng-xian3 ZHA Yan1，3▲
1.Department of Nephrology，People′s Hospital of Guizhou Province，Guiyang 550002，China；2.The First Affiliated Hospital of Guiyang College of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550002，China；3.Zunyi Medical Collage，Guizhou Province，Zunyi 563000，China
[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of hybrid renal replacement therapy in the treatment of elderly patients with systemic inflammatory response syndrome accompanied with acute kidney injury.Methods From May 2012 to May 2014，38 cases of systemic inflammatory response syndrome accompanied with severe acute kidney injury in elderly patients with severe pneumonia，heart disease and cerebrovascular accident were selected and divided into the HRRT group （20 cases） and the control group （18 cases） according to the different treatment methods.The HRRT group was given routine treatment combined with continuous veno venous hemofiltration plus plasma exchange （CVVHDF+PE），the control group was given routine treatment.The APACHE Ⅱscore，renal function，blood gas analysis，inflammatory factors and immune function index （CD4+，CD8+，CD4+/CD8+） and the half year survival rate in the two groups were compared.Results The levels of CD8+，IL-10，IL-6 and TNF-α in the HRRT group after treatment was lower than that before treatment and in the control group after treatment，and the levels of CD4+，CD4+/CD8+in the HRRT group after treatment was higher than that before treatment and the control group after treatment，with significant difference （P<0.05）.The levels of pH and HCO3- in the HRRT group after treatment was higher than that before treatment and in the control group after treatment，the level of PCO2，serum Cr，serum BUN and APACHE Ⅱ score in the HRRT group after treatment was lower than that before treatment and in the control group after treatment，with significant difference （P<0.05）.The half year survival rate of the HRRT group was 85.0%，which was higher than 44.4% of the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion For systemic inflammatory response syndrome complicated with acute kidney injury due to severe pneumonia，heart disease and cerebrovascular accident syndrome，on the basis of routine treatment，early application of HRRT can effectively remove various toxins and inflammatory mediators，correct the imbalance of acid-base balance，improve the immunosuppressive status and clinical symptoms，and ultimately improve the success rate of treatment of elderly patients.
[Key words]Hybrid renal replacement therapy；Acute kidney injury；Systemic inflammatory response syndrome
与一般患者不同，高龄患者以养分不良、器官功用进行性退化、兼并两个及两个以上根底疾病为特色，细微炎症反响即可诱发全身炎症反响归纳征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并引起多器官功用障碍归纳征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。杂合式肾脏代替医治（hybrid renal replacement therapy，HRRT）归纳了连续性肾脏代替医治（continuous renal replacement therapy，CRRT）和间断性血液透析（hemodialysis，HD）的长处，是一组连续性、低效、长时的血液透析和（或）血液透析滤过的联合医治办法，可以铲除循环中的炎症介质及代谢废物、调理免疫稳态[1-3]。本研讨通过检测选用杂合式连续性静脉-静脉血液透析滤过联合血浆置换（continuous venovenous hemodiafiltration combined with plasma exchange，CVVHDF+PE）医治高龄患者的血清各项生化目标，并与对照组比较，旨在评论HRRT医治高龄患者的作用。
1材料与办法
1.1一般材料
搜集我院2012年5月～2014年5月契合美国胸科医生学会/危重病医学会SIRS确诊规范[4]的38例由重症肺炎、心脏疾病及脑血管意外引起的全身炎症反响归纳征并急性肾损害高龄患者，男性26例，女人12例；年纪为（86.72±5.43岁），其间≥90歲8例，85～89岁14例，80～84岁16例；冠心病27例，高血压20例，脑血管疾病20例，充血性心力衰竭9例，陈旧性心肌梗死8例，缓慢房颤7例，缓慢阻塞性肺疾病并肺部感染14例。大都患者均存在2种或2种以上的根底疾病。根据医治办法的不同将当选患者分为对照组（18例）和HRRT组（20例），两组的人口学材料、根底疾病和医治前各项实验室目标比较，差异无计算学含义（P>0.05）（表1），具有可比性。
1.2医治办法
对照组仅承受惯例医治，包含抗感染、血流动力学支撑、呼吸机辅佐呼吸、养分支撑等对症支撑医治。HRRT组给予惯例医治联合3 d CVVHDF+PE。CVVHDF：碳酸氢盐3000-4000 ml/h前置换，血流速度150～250 ml/min。低分子肝素钙抗凝，首剂1500～2000 U，100～200 U/h保持。净超滤量根据病况及临床医治需求断定，医治6～8 h/次。血浆置换：一般肝素（江苏万邦生化医药股份有限公司，批号51612101）盐水预冲刷管路，医治前半个小时静脉注射低分子肝素（江苏大同盟制药有限公司，批号20161105）（根据体重核算用量），地塞米松（国药集团容生制药有限公司，批号1612205）5 mg联合10%葡萄糖酸钙（四川美大康华康药业有限公司，批号16121116）10 ml静推以防备变态反响。血浆别离速度10～30 ml/min，血流速度80～120 ml/min，置换液为新鲜冰冻血浆[1.5×0.065×体重（kg）×（1-血细胞比容）]，置换时刻2 h，医治期间监测临床表现、血压及氧饱和度。
1.3调查目标
选用急性生理与缓慢健康评分（APACHE Ⅱ评分）评价患者的疾病康复状况，该评分系统由急性生理学评分（APS）、年纪及缓慢健康状况3个部分组成，其间APS包含12项生理参数（均为入ICU后前24 h内最差值），终究得分为三者之和，理论最高分71分，分数越高，病死率也越高，一起记载患者病况转归及半年生存率。
抽取静脉血标本送本院查验科检测血肌酐、血尿素氮，抽取动脉血行血气剖析，仪器选用贵州省人民医院日立7600-020全自动剖析仪。
检测医治前后炎症因子，包含IL-10、IL-6、TNF-α、免疫稳态目标（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），抽取研讨目标静脉血，室温下天然凝结30 min后，离心10 min（4200 r/min），搜集上层血清，并保存于-80℃冰箱内。选用ELISA法检测患者血清IL-6。在酶标包被板上设规范孔制造规范品稀释液；别离设空白孔（空白对照孔不加样品及酶标试剂）、待测样品孔，在待测样品孔先加样品稀释液，再加待测样品，用封板膜封板后置37℃温育30 min，将30倍浓缩洗刷液用蒸馏水30倍稀释后备用，揭掉封板膜，弃去液体，甩干，每孔加满洗刷液，静置30 s后弃去，如此重复5次，拍干，每孔参加酶标试剂，空白孔在外，通过温育、洗刷后，每孔参加显色剂，37℃避光显色15 min，每孔参加停止液停止反响，以空白孔调零，450 nm波长依序丈量各孔的吸光度。以规范物的浓度为横坐标，吸光度为纵坐标，核算出规范曲线的直线回归方程式，将样品的吸光度代入方程式，再乘以稀释倍数，即可测得血清样本IL-6的实践浓度。用类似的检测办法测出研讨目标的IL-10、TNF-α水平。试剂盒均购自厦门慧嘉。
抽取研讨目标静脉血，肝素抗凝血1.0 ml，加Hanks液1.5 ml稀释，用淋巴细胞别离液（比重1.077±0.002）惯例别离出淋巴细胞层，加异硫氰荧光素符号的单克隆抗体（FITC-CD4 McAb），4℃ 30 min后加洗液（PBS+0.1% NaN3+2%小牛血清）1～2 ml，离心，加0.5～1.0 ml洗液使细胞悬起，上流式细胞仪检测。选用藻红蛋白符号的单克隆抗体检测CD8。单克隆抗体及流式细胞仪FACSAria型均购自为美国BD公司。
1.4计算处理
选用SPSS 19.0統计学软件对数据进行剖析，计量材料选用均数±规范差（x±s）表明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2成果
2.1两组医治前后机体炎症目标及免疫功用目标的比较
HRRT组医治后的CD8+、IL-10、IL-6、TNF-α水平低于医治前及对照组医治后，CD4+、CD4+/CD8+水平高于医治前及对照组医治后，差异有计算学含义（P<0.05）（表2）。
2.2两组医治前后肾功用、内环境及APACHE Ⅱ评分的比较
HRRT组医治后的pH、HCO3-水平高于医治前及对照组医治后，PCO2、血Cr、血BUN水平以及APACHEⅡ评分低于医治前及对照组医治后，差异有计算学含义（P<0.05）（表3）。
2.3两组住院天数、半年生存率的比较
HRRT组的住院天数为（26.31±5.71） d，对照组的住院天数为（24.56±4.86）d，两组比较差异无计算学含义（P>0.05）。随访半年生存率发现，HRRT组有17例（85.0%）脱离透析，3例逝世；对照组有8例（44.4%）存活，10例逝世。HRRT组的半年生存率高于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。
3评论
高龄患者往往根底疾病多，器官功用呈退行性改动，细微的炎症或伤口均易诱发SIRS。假如未能及时干涉高龄患者过度开释的炎症介质及本身免疫功用的紊乱，将很快发展至多器官功用衰竭，预后差，逝世率高[5-6]。近年来，跟着血液净化技能的飞速发展，血液灌流、血浆置换及血液透析等在急性危重症救治方面有显著作用[7-9]。比较于血液灌流，血浆置换对铲除大分子促炎因子，弥补抗炎物质作用最优。CVVHDF能非挑选性地铲除中、小分子的炎性介质，重建免疫系统稳态，对血液动力学影响较小。在非高龄的危重症患者中，PE或CVVHDF医治都取得了较好的作用。归纳上述各种血液净化形式的长处，合理联合使用，由此产生了HRRT。
在病因医治根底上，本课题选用杂合式PE+CVV？鄄HDF办法对38例高龄全身炎症反响归纳征患者进行前期干涉，取得了极好成效。HRRT组的APACHE Ⅱ评分及血Cr较医治前显着下降，血循环中促炎症因子IL-6、TNF-α及抗炎因子IL-10较对照组显着下降，体内酸碱代谢紊乱也得到了很好的纠正。
CD4+/CD8+细胞的平衡是保持机体正常免疫应对、调理机体免疫功用最要害的T细胞亚群[10]，本研讨成果显现，医治前两组患者外周血CD4+细胞数量少，CD4+/CD8+比值低，提示高龄急性肾损害兼并SIRS患者存在免疫抑制。医治后HRRT组的CD4+细胞和CD4+/CD8+较前显着增高，CD8+细胞较前下降；对照组的相应目标医治前后比较差异无计算学含义，提示CVV？鄄HDF+PE可调理高龄SIRS患者的T淋巴细胞亚群平衡，改进免疫抑制状况，然后减轻脏器损害[11-13]。两组的终究生存率比较显现CVVHDF+PE能显着改进患者预后。
综上所述，起病72 h，予以CVVHDF+PE能有用阻断炎症瀑布效应，调理免疫稳态，为病因医治创造条件，终究进步危重患者的生存率[14-15]。本课题归入样本量小，调查时刻短，需要规划谨慎的多中心、大样本长时间随访研讨进一步核实以上成果。
[参考文献]
[1]程骏章，卢宏柱，陈艳霞，等.杂合式肾脏代替医治的研讨发展[J].内科急危重症杂志，2011，17（4）：249-250.
[2]Xia L，Qian KJ，Zeng ZG，et al.A clinical study of early continuous high-volume-Hemofiltration in the treatment of severe acute pancreatitis[J].Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2012， 120（8）：871-874.
[3]Keklik M，Sivgin S，Kaynar L，et al.Treatment with plama exchange may serve benefical effect in patients with severe hyperbilirubinemia：a single center experience[J].Transfus Apher Sci，2013，19（2）：323-326.
[4]American college of chest physicians/society of critical care medicine consensus conference.Definitions of sepsis and multiple organ failure and guidelines for the useof innovative therapies in sepsis[J].Crit Care Med，1992，11（5）：864-874.
[5]Koch T.Origin and mediators involved in sepsis and the systemic inflammatory response syndrome[J].Kidney Int，1998， 2（8）：S66.
[6]Ronco C，Bellomo R.Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU：from renal replacement therapy （RRT） to multiple organ support therapy （MOST）[J].Int J Artif Organs，2002，25（8）：733-747.
[7]Hsu CW，Lin JL，Lin-Tan DT，et al.Early hemoperfusion may improve survival of severely Paraquat-poisoned patients[J].PLoS One，2012，22（9）：e48397.
[8]He YC，Zhang P，Xu CP，et al.Effects of hemoperfusion on the patients with acute toxication of 2，4-dinitrophenol[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2013，17（9）：2742-2744.
[9]Bektas M，Idilman R，Soykan I，et al.Adjuvant therapeutic plasma exchange in liver failure：assessments of clinical and laboratory parameters[J].J Clin Gastroenterol，2008，26（6）：517-521.
[10]谢先辉，万嘉豫，田茂露，等.多种形式肾脏代替医治改进全身炎症反响归纳征伴急性肾功用衰竭高龄患者的效果剖析[J].细胞与分子免疫学杂志，2016，32（9）：1251-1254.
[11]Honoré PM，Jacobs R，Boer W，et al.New insights regarding rationale，therapeutic target and dose of hemofiltration and hybrid therapies in septic acute kidney injury[J].Blood Purif，2012，33（1-3）：44-51.
[12]Parmar A，Langenberg C，Wan L，et al.Epidemiology of septic acute kidney injury[J].Curr Drug Targets，2009，10（12）：1169-1178.
[13]Joannes-Boyau O，Honoré PM，Boer W，et al.Septic acute kidney injury and inflammatory apoptosis：never a lone ranger[J].Intensive Care Med，2010，36（3）：385-388.
[14]Silva S，de Cal M，Cruz D，et al.Oxidative stress and ‘monocyte reprogramming in septic patients with acute kidney injury requiring CRRT[J].Blood Purif，2008，26（2）：188-192.
[15]Honoré PM，Joannes-Boyau O，Jacobs R，et al.Blood purification in sepsis：fiction or fact for the clinician[J].Reanimation，2010，19（2）：7-12.
（收稿日期：2017-02-22 本文編辑：祁海文）