全髋关节置换术 快速恢复外科下全髋关节置换术围术期血液办理研究进展
石伟发 尹东 黄文文
[摘要]全髋关节置换术患者常因术前贫血、术中及术后的失血，并发术后急性贫血。急性贫血若不及时进行输异体血，会导致患者生命征不平稳或许推延恢复。进行输异体血虽能够平稳生命征，但有或许发作发热、过敏等输血并发症或许感染率、住院日、死亡率添加等其他问题。快速恢复外科理念运用于髋关节置换术围术期患者的办理，在不添加并发症的基础上，促进患者前期恢复。失血成为影响快速恢复的生理搅扰之一，运用快速恢复外科理念对全髋关节置换患者围术期包含术前、术中、术后的血液办理，如节省、再利用自体血，以削减术后失血，削减异体血输入，削减住院日、促进患者前期恢复，添加患者满意度及舒适度。
[关键词]快速恢复外科；全髋关节置换术；血液办理
[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）07（b）-0011-06
[Abstract]Acute anemia is often the most common complication after hip arthroplasty，because the patient is suffering anemia before operation，and blood loss intraoperative and postoperative.The vital sign of patients will become unstable or the proceedings of rehabilitation may delay due not to given a blood transfusion.Although allogeneic transfusion，making vital sign steady，may lead to severe transfusion complications，such as having a fever，irritability and so on，or other complications which the rate of infection，length of stay，mortality may increase.The theory of fast-track surgery which is base on no additional complications applies to the management period of total hip replacementin perioperative period，makes the patients have physical training early.Bloodloss，being one of obstructions，will slow the fast-track of patient down.The blood management of total hip replacement including preoperative intraoperative，ostoperative，such as blood saving，recycle applies to the theory of fast-track surgery to reduce postoperative blood loss，reduce blood transfusion，reduce length of stay，promote the patient early rehabilitation increases patient satisfaction and comfort.
[Key word]Fast-track surgery；Total hip arthroplasty；Blood management
跟着晚年化社会的推动及医治技能进步，越来越多髋关节疾病得到确诊，可是全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）现已发展为一项老练的技能，并给晚年人股骨颈骨折、终晚期髋关节骨性关节炎、股骨头坏死（包含酒精性、激素性、免疫性等要素）[1-2]等髋部疾病的患者带来福音，重建了患侧髋关节功用，恢复患者行走功用。但由于术前贫血、术中失血及术后创伤渗血会形成行THA患者术后急性失血性贫血，Torres-Gomez等[3]和Wu等[4]曾报导THA后圍术期患者失血量在700～2000 ml，Stanworth等[5]也报导37%～90%骨科术后患者均匀需求输入两单位异体血。可是输异体血也带来许多并发症如髋关节感染添加、住院日延伸、病死率添加等[6-7]。
现在，快速恢复外科（fast track surgery，FTS）理念越来越得到广泛的知道，已逐渐将其运用至外科临床，能更好削减感染，削减出血及输血、前期下地活动、削减卧床并发症、削减住院日，促进前期恢复[8]。Winther等[9]通过一年对920例髋膝关节置换患者的随访，发现施行快速恢复计划的患者，其翻修率显着较低、住院日削减，前期进行恢复功用训练。贫血及失血作为影响关节置换患者快速恢复的生理搅扰要素之一[10]，做好围术期的血液办理，能削减术后贫血的发作，促进患者前期恢复。现对快速恢复外科理念下THA患者的术前、术中、术后血液办理的现况作一总述。
1术前血液办理
术前血液办理针对术前存在贫血髋关节置换患者，由于髋关节置换患者年龄段多散布在中晚年人，术前常存在贫血，贫血类型首要以缺铁性贫血和巨细胞性贫血。纠正术前贫血，以进步手术耐受，削减术后贫血，促进快速恢复。术前血液办理办法首要与其贫血类型有关，首要是弥补铁剂联合促红细胞生成素和叶酸联合维生素B12。
1.1弥补铁剂联合促红细胞生成素
铁元素是人体重要而又必需的微量元素之一，是多种蛋白及酶类的亚基或修饰物的组成部位，如血红蛋白、肌红蛋白，酶类如细胞呼吸酶等。铁元素在血红蛋白O2和CO2的运送和交流的过程中起重要效果，铁元素缺失导致血红蛋白生成缺少或许功用障碍及受限。
THA的患者术前贫血类型首要以缺铁性贫血[11]为主，为了能够进步手术耐受，削减术后血红蛋白下降趋势，术前对患者进行铁剂弥补成为首要医治手法之一。铁剂的弥补首要通过口服和静脉打针两种办法。Prasad等[12]通过对两组晚年人髋部骨折并存在贫血的患者，口服铁剂（200 mg，3次/d）4周后，调查组术后的血红蛋白显着高于对照组，比对照组高出76%。而一项对300例髋部骨折患者的随机对照研讨实验标明，术前弥补铁剂不能到达快速恢复的要求，而削减住院日，也不能削减术后1年内的死亡率[13]。且口服铁剂会带来较高份额的胃肠道反响，Tolkien等[14]对口服硫酸亚铁后发作胃肠道反响副效果的患者做了体系点评，常见的胃肠道反响首要有便秘、吐逆和厌恶，且其反响率高达59%[15]。尽管口服铁剂会发作较高的胃肠道副效果，但在2016年髋膝关节围术期的贫血诊治的我国专家共同仍对缺铁性贫血医治引荐铁剂[16]，或许与其铁剂弥补途径有关，由于静脉进行铁剂打针，能够大大减轻胃肠道副效果，且添加铁剂的生物利费用。Sheftel等[17]发现静脉弥补铁剂可直接激活单核巨噬细胞，并较快促进红细胞老练及血红蛋白生成，对短期功用性缺铁有显着效果。通过静脉补铁能够有用进步生物利费用，可是静脉补铁有或许带来一过性蛋白尿、关节痛及肌痛、过敏性休克等危害其生命的不良反响，发作率约在0.7%[18]。故关于需求长时刻补铁患者，无论是静脉仍是口服途径，仍需求稳重，因快速恢复外科理念建立在不发作严峻的副效果的基础上。
促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）是一种由肾周毛细血管细胞组成的糖蛋白，能够促进红祖细胞向老练红细胞转化，以纠正肾性贫血。现在重组人促红细胞生成（recombinant human erythropoietin，rHuEPO）已被成功开发并战胜半衰期短的缺陷，首要运用于临床肾性贫血、失血后引起急性贫血、癌性贫血等。故在临床上也用于THA围术期患者的术前贫血及术后失血性贫血。So-Osman等[19]和Doodeman等[20]通过临床实验验证了rHuEPO和铁剂联合运用可下降术后输血率。而且有研讨标明[21]，EPO成为新式抗抑郁药，能够改进认知功用障碍。而THA患者多为晚年人，且术后易引起术后认知功用障碍，然后推延住院日，推延恢复，运用EPO削减输血一起能够改进其术后认知功用障碍症状，促进前期快速恢复。但Bedair等[22]研讨标明尽管术前运用rHuEPO能够削减术后输血率，但调查组和对照组的住院日无显着差异，且缺少较好的经济/效益比。且理论上，EPO会促进血红蛋白浓度升高继而引起血液黏稠度添加，继而引起下肢深静脉血栓，可是运用EPO患者大都归于贫血患者，血红蛋白浓度大都归于不正常领域，且大都研讨证明单纯运用EPO不会添加血栓的发作。可是全髋关节归于关节大手术，有添加血栓发作的要素，故术后运用EPO仍是需求留意下肢深静脉血栓的发作。
1.2叶酸联合维生素B12
巨细胞性贫血是由于血红蛋白出产质料叶酸及维生素B12缺少或生成缺少导致贫血。有国外学者对700余例骨科患者的术前血红蛋白做过评价，其间因叶酸或维生素缺少患者份额占了15.3%[23]，以晚年人为主，考虑与晚年人不合理膳食有关。且晚年人叶酸和维生素B12会影响其认知功用和回忆功用，因此纠正巨细胞贫血有或许削减THA术后认知功用障碍的发作。对巨细胞贫血的医治，Goodnough等[24]的引荐是：口服叶酸或许肌注甲酰氢叶酸钙，而且联合肌注维生素B12。这医治计划与2016年髋膝关节围术期的贫血诊治的我国专家共同到达共同。
2术中血液办理
对手术中进行血液办理，首要是采纳各种不同办法，削减术中血液丢掉，术后引流量及隐性失血量的削减。术中采纳办法有术中保温、控制性降压、血液稀释、止血药物运用、自体血回输等办法，术中可依据患者病况改变状况联合运用。
2.1术中保温
人体的中心体温若低于36℃就被界说为低体温，若进入手术室后或术中不采纳任何保温办法，有高达90%患者会发作低体温[25]。若发作术中低体温，会引起患者术中及术后各种机体反响，如术中出血量及术后输血量添加、影响切断愈合或导致切断感染率添加、术后寒战发作率添加或许全麻复苏时刻延伸而添加住院日，影响患者前期恢复。克利夫兰诊所最近对50 000名患者围术期体温的一项回忆剖析发现：术中低体温的发作与术后输血添加有必定的联络[26]，坚持体温正常，能够使术中血液丢掉削减20%～25%，而且对术中切断愈合是有协助的。国外最近一项关于术中低体温与失血量的meta剖析指出[27]：術中若发作低体温，其术中血液丢掉添加16%。术中保温还能够削减手术部位感染（SSI）的发作， 而且术中低体温已成为诱发SSI发作的重要要素之一。有研讨标明[28]，术中做好保温办法，其术后发作SSI的概率比术中低体温患者少3倍。而Brown[29]通过研讨标明低体温并不是与SSI的发作呈显着的联系，而术中保温也不能成为下降术后切断感染发作的有用办法。尽管低体温与手术部位感染发作的联系存在不确定性，可是术中保温给患者带来舒适性，削减术后输血，削减术后寒战发作，并添加患者全体满意度。
2.2控制性降压
THA术因术中进行股骨颈截骨及髋臼的磨挫，导致术中会呈现截骨面很多渗血，因此术中予以选用药物进行控制性降压，以削减骨面渗血，坚持一个明晰的术野，有利于手术的发展。关于控制性降压技能削减术中出血量的报导纷歧，最高可达50%。有关于术中选用控制性降压的以取得血液维护的一项meta剖析指出[30]，控制性降压技能在THA中最有用，由于它能够让术中血液丢掉削减了503 ml，而且能够削减输血均匀667 ml。Gral[31]在对行单纯椎间盘摘除术患者运用硫酸镁进行控制性降压中发现，实验组术中均匀失血量为190 ml，而对照组术中均匀失血量为362 ml。尽管控制性降压技能能够削减术中出血量，可是并不是每个患者都能适用。由于控制性降压有或许导致低血压，低血压发作导致机体灌注缺少，脏器发作缺血缺氧，比方像胃肠道缺血缺氧，导致肠蠕动减慢，引起便秘；且低血压是术后认知功用障碍（POCD）的危险要素，这些并发症的发作，有或许使住院日添加，推延恢复。所以对控制性降压的运用需求视状况而定，特别是晚年人兼并有心、脑、肾等血管疾病。
2.3血液稀释
血液稀释是运用电解质溶液或许胶体溶液对患者机体血液进行稀释，使术中出血容量的有形成分（包含红细胞、血小板、凝血因子等）的丢掉削减，以取得血液维护的一项技能。依据稀释办法不同可分为急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANH）和急性高容血液稀释（acute hypervolemichemodilution，AHH）。
ANH，术前将契合血液稀释的患者进行收集必定量的血液，并输入同收集出血液等容量的晶体或胶体溶液。Barile[32]做一项ANH在心脏外科中运用的剖析指出：在2439例患者中，其间施行ANH的患者其整体输血是对照组的42%（实验组输血人数=356人 对照组输血人数=845人）。有研讨标明[33]，对高龄患者施行ANH，其围术期血小板过度活化下降，这个要素标明其发作深静脉血栓的危险下降。这或许与其凝血体系因子的浓度被稀释有关。因进行血液稀释，所以一起下降了各种炎症因子浓度，对削减髋关节感染有必定协助。可是值得咱们去重视的是，假如患者行重度的等容稀释，需求重视术后肾功用状况。有研讨提出[34]，当行重度的等容稀释时，肾脏氧供给显着少于其他器官，比方心脏、脑、脊髓等，过度肾脏缺血缺氧，有或许导致呈现急性肾危害。
AHH，运用晶体或胶体液补足禁食所丢掉的液体后，再输入相当于本身血容量20%～25%的晶体或胶体溶液，术中血液到达稀释，相同起到削减血液有形成分的丢掉效果。Xiao等[35]对130名行脊柱手术的患者做了AHH的血液维护办法得出，行AHH患者其术中出血显着削减，术后削减异体血输入。和ANH相同存在过度稀释问题，若AHH进行过度稀释，会损害血管内皮细胞，形成脑水肿，添加颅内压，导致术后引起脑损害。因AHH需求使患者汗水管体系归于超负荷状况，若存在心脏功用受损的患者，行AHH有或许导致肺水肿，所以心功用不全患者需求慎重运用。
2.4止血药
术中血液办理依据用药部位分为部分止血药和全身止血药。部分止血药代表首要是纤维蛋白黏合剂，其是个复合物，组成成分是纤维蛋白原和凝血酶，首要效果机制，凝血酶活化后，促进纤维蛋白原裂解成纤维蛋白，并掩盖创面到达止血效果[36]。最近的一项对髋膝关节换术部分运用纤维蛋白黏合剂的荟萃剖析指出[37]：针对405例髋关节和1084例膝关节患者选用部分止血办法，能够削减术中的出血；而Randelli等[38]对62名行膝关节置换患者予以纤维蛋白黏合剂部分止血，发现并没有削减患者术中及术后的出血。部分止血是否对术中及术后出血起必定效果，需求临床进行大样本多中心随机对照实验。
全身止血药代表药物首要是氨甲环酸，氨甲环酸是赖氨酸的衍生物，归于抗纤溶药物类的止血药，其首要止血的机制是与纤维蛋白相竞赛，阻断其与纤溶酶相结合，进而到达止血效果[39]。Hallstrom[40]对在密歇根州的11 489例THA而且术中运用氨甲环酸的患者做了挂号和随访，发现术中运用氨甲环酸患者比较于没有运用患者其术后蛋白丢掉削减；输血削减，削减再入院概率，而且很少有下肢深静脉血栓的发作。而且多项的荟萃剖析[31-42]相同证明氨甲环酸能够显着削减出血，削减术后引流量，削减输血率，而且未陈述对汗水管有晦气的影响。现氨甲环酸给药办法呈现多样化，首要有静脉打针和关节腔内打针。尽管有多样化给药办法，可是有文献指出独自静脉打针和独自关节内给药两种办法在削减出血及输血率无显着差异。有较低质量荟萃剖析指出[43]，假如两种给药办法结合比独自给药在削减出血及输血具有优势。且运用氨甲环酸能够削减住院费用，具有较高性价比。
3术后血液办理
术后血液办理首要是削减术后引流量或许削减输血等办法，首要办法自体血回输和引流管处理。
3.1自体血回输
自体血回输是术中对血液进行收回后，通过收回机进行洗刷、过滤收回后，术后3～6 h回输患者体内。Buget等[44]对189例行全髋关节患者施行自体血回输发现：实验组均匀术中输血为（92.53±111.88）ml，显着低于对照组（170.14±116.79）ml；输血人数（n=29）显着少于对照组（n=56）。也有其他研讨证明[45]：有血友病患者，施行自体血回输后，其术后输血率削减17.4%。可是Dan[46]对371例髋膝关节置换患者施行自体血回输后，成果显现术中仅有59%患者收回到血液，或许与其术前运用其他的血液办理计划有关，一起也证明了承受异体血输入的患者其住院时刻更长。所以术中运用自体收回机对预估术中出血量较大有较好的优势。
3.2引流管处理
引流管处理，首要是术后不运用引流管或许术后对引流管进行夹闭4～6 h，使关节腔内关闭，腔内引流液起到压榨止血效果。有文献研讨指出[47]：THA后不留置引流管的患者术后蛋白丢掉削减，削减输血率；但Suarez等[48]研讨标明，术后不留置引流管对输血率、术后血红蛋白的下降、均匀的失血量的核算、并发症、住院时刻与术后留置引流管无显着差异。但有必要阐明是前者研讨中实验组和对照组术中均在关节腔内联合运用氨甲环酸，这或许也是导致成果差异的原因。
综上所述，快速恢复外科下全髋关节围术期血液办理旨在下降输血率，削减术后并发症，促進患者前期恢复。以围术期为中心对患者血液办理，削减术后蛋白丢掉，削减感染发作。能够归纳患者身体状况，依据病况需求，在术前、术中、术后独自或许联合运用各个办理办法，比方术前存在缺铁性贫血能够运用铁剂联合rHuEPO；术中若患者不存在汗水管疾病，且Hb>130 g/L，能够运用血液稀释，并联合术中氨甲环酸静滴及术毕氨甲环酸部分打针。若估计失血量较大能够施行自体血回输办法，惯例辅佐控制性加压、体温干涉等；术后能够持续运用铁剂联合rHuEPO促进血红蛋白快速生成，或许对引流干暂时夹闭削减出血。临床医生能够依据患者本身状况，因人制宜，拟定患者个体化的血液办理计划。
[參考文献]
[1]Nielsen CS，Jans O，Orsnes T，et al. Combined Intra-articular and intravenous tranexamic acid reduces blood loss in total knee arthroplasty：a randomized，double-blind，placebo-controlled trial[J].J Bone Joint Surg Am，2016，98（10）：835-841.
[2]Balshryda S，Sukeik M，Sarda P，et al.A systematic review and meta-analysis of the topical administration of tranexamic acid in total hip and knee replacement[J].Bone Joint J，2014，96（8）：1005-1015.
[3]Torres-Gomez A，Mallen-Trejo A.Associated factors due to major bleeding in total hip replacement[J].Acta Ortop Mex，2015，29（5）：245-250.
[4]Wu YG，Zeng Y，Yang TM，et al. The efficacy and safety of combination of intravenous and topical tranexamic acid in revision hip arthroplasty：a randomized，controlled trial[J].J Arthrop，2016，31（11）：2548-2553.
[5]Stanworth SJ，Cockburn HA，Boralessa H，et al. Whichgroups of patients are transfused？A study of red cell usage in London and southeast England[J].Vox Sanguinis，2002，83：352-357.
[6]Kirkley SA，Cowles J，Pellegrini VD，et al.Blood transfusion and total joint replacement surgery：Thelper 2（TH2）cytokine secretion and clinical outcome[J].Transfus Med，1998，8（3）：195-199.
[7]Spahn DR.Anemia and patient bloodmanagement in hip and knee surgery：a systematic review of the literature[J].Anesthesiology，2010，113（2）：482-488.
[8]Ibrahim MS，Alazzawi S，Nizam I，et al.An evidencebased review of enhanced recovery interventions in knee replacement surgery[J].Ann Roy Coll Surg，2013，95（6）：386-389.
[9]Winther SB，1-year follow-up of 920 hip and knee arthroplasty patients after implementing fast-track[J].Acta Orthop，2015，86（1）：78-85.
[10]Ibrahim MS，Alazzawi S，Nizam I，et al.An evidencebased review of enhanced recovery interventions in knee replacement surgery[J].Ann Roy Coll Surg，2013，95（6）：386-389.
[11]Yang Y，Li H，Li B，et al.Efficacy and safety of iron supplementation for the elderly patients undergoing hip or knee surgery： a meta analysis of randomized controlled trials[J].J Surg Res，2011，171（2）：e201-207.
[12]Prasad N，Rajamani V，Hullin D，et al.Post-operative anaemia in femoral neck fracture patients：Does it need treatment：A single blinded prospective randomised controlled trial[J].Injury，2009，40（10）：1073-1076.
[13]Parker MJ.Iron supplementation for anemia after hip fracture surgery：A randomized trial of 300 patients[J].J Bone Joint Surg Am，2010，92（2）：265-269.
[14]Tolkien Z，Stecher L，Mander AP，et al. Ferrous sulfate supplementation causes significant gastrointestinal side effects in adults： a systematic review and meta-analysis[J].LoS One，2015，10（2）：e1173-1183.
[15]Coyne DW，Auer bach M.Anemia management in chronic kidney disease： intravenous iron steps forward[J].Am J Hematol，2010，85（5）：311-312.
[16]周宗科，翁習生，曲铁兵，等.我国髋、膝关节置换术加快恢复—围术期办理战略专家共同[J].中华骨与关节外科杂志，2016，9（1）：10-15.
[17]Sheftel AD，Mason AB，Ponka P.The long history of iron in the Universe and in health and disease[J].Biochim Biophys Acta，2012，1820（3）：161-187.
[18]Fishbane S，Ungureanu V，Macsaka JK，et al.Safety of intravenousiron dextran in hemodialysis patients[J]. Am J Kid Dis，1996，28（6）：529-534.
[19]So-Osman C，Nelissen RG，Koopman-van，et al.Patient blood management in elective total hip-and knee-replacement surgery（Part 1）：a randomized controlled trial on erythropoietin and blood salvage as transfusion alternatives using a restrictive transfusion policy in erythropoietin-eligible patients[J].Anesthesiology，2014，120（4）： 839-851.
[20]Doodeman HJ，van Haelst IM，Egberts TC，et al.The effect of a preoperative erythropoietin protocol as part of a multifaceted blood management program in daily clinical practice（CME）[J].Transfusion，2013，53（9）：1930-1939.
[21]Miskowiak KW，Vinberg M，Harmer CJ，et al.Erythropoietin：a candidate treatment for mood symptoms and memory dysfunction in depression[J].Psychopharmacology（Berl），2012，219（3）：687-698.
[22]Bedair H，Yang J，Dwyer MK，et al.Preoperative erythropoietin alpha reduces postoperative transfusions in THA and TKA but may not be cost-effective[J].Clin Orthop Relat Res，2015，473（2）：590-596.
[23]Bisbe Elvira，Castillo Jorge，Sáez Montserrat，et al. Prevalence of preoperative anemia and hematinic deficiencies in patients scheduled for elective major orthopedicsurgery[J].Trans Alter Trans Med，2008，10（4）：166-173.
[24]Goodnough LT，Maniatis A，Earnshaw P，et al.Detection，evaluation，and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient：NATA guidelines[J].Br J Anaesth，2011，106（1）：13-22.
[25]Torossian A.Active perioperative patient warming using a self-warming blanket（BARRIER EasyWarm）is superior to passive thermal insulation：a multinational，multcenter，randomized trial[J].J Clin Anesth，2016，34：547-554.
[26]Sun Z，Honar H，Sessler DI，et al. Intraoperative core temperature patterns， transfusion requirement，and hospital duration in patients warmed with forced air[J].Anesthesiology，2015，122（2）：276-285.
[27]Rajagopalan S，Mascha E，Na J，et al. The effects ofmild perioperative hypothermia on blood loss andtransfusion requirement[J]. Anesthe Siol，2008，108（1）：71-77.
[28]Beltramini AM，Salata RA，Ray AJ.Thermoregulation and risk of surgical site infection[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2011，32（6）：603-610.
[29]Brown MJ，Curry TB，Hyder JA，et al.Intraoperative hypothermia and surgical site infections in patients with class1/clean wounds：a case-control study[J].J Am Coll Surg，2017，224（2）：160-171.
[30]Paul JE，Ling E，Lalonde C，et al.Deliberate hypotension in orthopedic surgery reduces blood loss and transfusion requirements：a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Can J Anesth，2007，54（10）：799-810.
[31]G■ral N， Ergil J，Alptekin A，et al.Effect of magnesium sulphate on bleeding during lumbar discectomy[J].Anaesthesia，2011，66（12）：1140-1145.
[32]Barile L，Fominskiy E，Di TN，et al.Acute normovolemic hemodilution reduces allogeneic red blood cell transfusion in cardiac surgery：a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J].Anesth Analg，2016，124（3）：743-752.
[33]Guo JR，Yu J，Jin XJ，et al.Effects of acute normovolemic hemodilution on perioperative coagulation and fibrinolysis in elderly patients undergoing hepatic carcinectomy[J].Chin Med Sci J，2010，25（3）：146-150.
[34]Crystal GJ.Regional tolerance to acute normovolemic hemodilution：evidence that the kidney may beat greatest risk[J].J Cardiothor Vas Anesth，2014，29（2）：320-327.
[35]Xiao H，Du B，Xu H.Application of acute extreme hypervolemic hemodilution in spine surgery[J].Chin J Freparatand Reconstruct Surg，2007，1（10）：1090.
[36]Clevenger B，Mallett SV，Klein AA，et al.Patient blood management to reduce surgical risk[J].Br J Surg，2015，102（11）：1325-1337.
[37]Li J，Li HB，Zhai XC，et al.Topical use of topical fibrin sealant can reduce the need for transfusion，total blood loss and the volume of drainage in total knee and hip arthroplasty：a systematic review and meta-analysis of 1489 patients[J]. Int J Surg，2016，36（PtA）：127-137.
[38]Randelli F，D'Anchise R，Ragone V，et al.Is the newest fibrin sealant an effective strategy to reduce blood loss after total knee arthroplasty：a randomized controlled study[J].J Arthropl，2014，29（8）：1516-1520.
[39]Longstaff C.Studies on the mechanisms of action of aprotinin and tranexamic acid as plasmin inhibitors and antifibrinolytic agents[J].Blood Coagul Fibrinol，1994，5（4）：537-542.
[40]Hallstrom B，Singal B，Cowen ME，et al.The michigan experience with safety and effectiveness of tranexamic acid use in hip and knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am，2016， 98（19）：1646.
[41]Wu YW，Zeng Y，Yang TM，et al.The efficacy and safety of combination of intravenous and topical tranexamic acid in revision hip arthroplasty：a randomized，controlled trial[J].J Arthropl，2016，31（11）：2548-2553.
[42]Pei Z，Yuan L，Chen P，et al.Intravenous versus topical tranexamic acid in primary total hip replacement：A meta-analysis[J].Int J Surg，2016，32（50）：10-18.
[43]Shang J，Wang H，Zheng B，et al.Combined intravenous and topical tranexamic acid versus intravenous use alone in primary total knee and hip arthroplasty：A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Int J Surg，2016，36（Pt A）：324-329.
[44]Buget MI，Dikici F，Ipek S，et al.Two-year experience with cell salvage in total hip arthroplasty[J].Br J Anesthesiol，2015，108（3）：276–282.
[45]Kang DG，Khurana S，Baek JH，et al.Efficacy and safety using autotransfusion system with postoperative shed blood following total knee arthroplasty in haemophilia[J].Haemophilia，2014，20（1）：129-132.
[46]Dan M，Liu D，Martos SM，et al.Intra-operative blood salvage in total hip and knee arthroplasty[J].J Orthopaedic Surg，2016，24（2）：204-208.
[47]Major T，Bikov A，Holnapy G，et al.Is suction drainage necessary in elective total hip arthroplasty？[J].Orvosi Hetilap，2016，57（29）：1171.
[48]Suarez JC，Mcnamara CA，Barksdale LC，et al.Closed suction drainage has no benefits in anterior hip arthroplasty：a prospective，randomized trial[J].J Arthropl，2016，31（9）：1954-1958.
（收稿日期：2017-05-03 本文編辑：崔建中）