急性肾损害确诊规范 低分子肝素对脓毒症急性肾损害患者的效果点评
潘毅+何飞民+孙贵才+夏芝辉+韩飚+闫智杰
[摘要] 意图 调查低分子肝素对脓毒症患者急性肾损害的效果及预后的影响。 办法 选取30例脓毒症兼并肾损害的患者，随机分为医治组和对照组，对照组惯例给予抗感染、呼吸支撑、养分支撑等医治，医治组给予低分子肝素针皮下注射，调查患者医治后第3、7天肾功用胱抑素C（CysC）、血清肌酐（SCr）等的改变状况，并计算28 d生计率。 成果 医治组患者医治后第3、7天CysC水平与对照组比较，差异有计算学含义（P<0.01）；SCr医治后第3天与对照组比较，差异无计算学含义（P>0.05），第7天与对照组比较，差异有计算学含义（P<0.05）；两组急性生理及缓慢健康评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）比较，差异无计算学含义（P>0.05）；医治组生计11例，对照组生计9例；两组生计患者的CysC差异无计算学含义，而对照组逝世患者的CysC显着高于医治组（P<0.05）。 定论 低分子肝素医治脓毒症急性肾损害，可减轻脓毒症肾损害程度，改进肾功用，并在必定程度上影响预后。
[要害词] 脓毒症；肾损害；低分子肝素
[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）09（a）-0069-03
Curative effect evaluation on low molecular heparin in sepsis patients with acute kidney injury
PAN Yi HE fei-min SUN Gui-cai XIA Zhi-hui HAN Biao YAN Zhi-jie
Intensive Care Unit，the Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330003，China
[Abstract] Objective To observe the effect and prognostic impact of low molecular heparin in sepsis patients with acute kidney injury. Methods 30 cases of sepsis patients with combined renal injury were selected and randomly divided into treatment group and control group，the control group was given routine anti-infection，respiratory support，and nutritional support treatment，the treatment group was given low molecular heparin subcutaneous injection needle，the change of renal function cystatin C （CysC），serum creatinine （SCr） so on in 3 and 7 days after treatment were observed，the survival rate of 28 days were counted. Results The CysC level in in 3 and 7 days after treatment of treatment group compared with the control group，the difference was statistically significant （P<0.01），but the SCr in 3 days after treatment compared with the control group，there was no statistically significant difference （P>0.05），the 3 days after treatment compared with the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ （APACHE Ⅱ score） between the two groups，there was no statistically significant difference （P>0.05）.The treatment group survival in 11 cases，9 cases in control group，the CysC in survival patients of two groups with no statistical significance，while the CysC in death patients of control group was significantly higher than that of treatment group （P<0.05）. Conclusion Low molecular heparin in the treatment of sepsis patients with acute renal injury can reduce sepsis renal damage degree，and improve renal function and to a certain extent affect the prognosis.
[Key words] Sepsis；Kidney injury；Low molecular heparinendprint
脓毒症是感染引起的全身炎症反响归纳征，往往导致多器官功用受损，其间肾脏是最常劳累的器官之一。有研讨报导，脓毒症兼并急性肾损害（acute kidney injury，AKI）住院病死率显着高于非脓毒症兼并AKI（70.2%∶51.8%）[1]，因而，AKI被认为是能猜测患者逝世的独立风险要素。因为脓毒症的病理生理机制比较复杂，依据相应机制有较多医治方面的研讨，本研讨首要调查低分子肝素对脓毒症急性肾损害患者的治效果果及或许的机制，认为临床供给参阅。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2013年6～12月在本院归纳ICU住院的脓毒症患者30例，其间男17例，女13例，急性生理及缓慢健康评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）≥15分；根底疾病：缓慢阻塞性肺疾病（COPD）6例、重症肺炎12例、脑血管意外8例及外科术后4例。一切研讨目标均契合2013年《解救全身性感染运动的严峻感染与感染性休克医治攻略》[2]和2012年《KDIGO急性肾损害临床实践攻略》中AKI的确诊规范[3]：①48 h内血清肌酐（SCr）上升≥26.5 μmol/L；②7 d内SCr升至≥1.5倍基线值；③接连6 h尿量<0.5 ml/（kg·h）。将一切患者随机分为医治组和对照组，每组各15例。医治组患者的年纪47～75岁，均匀（57.68±12.24）；对照组患者的年纪43～76岁，均匀（54.16±13.28）岁。两组患者的性别、年纪等一般材料差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 扫除规范
①既往有肝素引起的血小板削减症者；②存在活动性出血者；③急性细菌性心内膜炎患者；④孕产妇；⑤严峻脑外伤、脑出血者。
1.3 办法
1.3.1 医治计划 两组患者均依据病况改变状况给予抗感染、呼吸支撑、养分支撑等惯例医治，其间医治组在此根底上给予低分子肝素钙注射液0.4 ml/d皮下注射，1次/d，阶段为7 d，有显着出血倾向、低凝状况时停用。
1.3.2 监测目标 患者入ICU至其出院第28天或逝世当日作为调查时刻，两组均于医治前和医治后第3、7天行凝血功用目标凝血酶原时刻（PT）、D-二聚体、血小板（PLT）和肾功用目标SCr、胱抑素C（CysC）等实验室查看。选用急性生理学与APACHEⅡ评分体系点评患者疾病的严峻程度。
1.4 计算学处理
选用SPSS 21.0计算软件进行数据处理，计量材料以均数±规范（x±s）标明，组间比较或不一起刻点比较选用一般线性模型下的单变量方差分析，计数材料以率（%）标明，组间比较选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组患者医治前后各检测目标的比较
两组患者医治前APACHEⅡ评分、PT、D-二聚体、PLT、SCr和CysC比较，差异无计算学含义（P>0.05）；医治后，对照组患者第3、7天的血清肌酐SCr和CysC及其与医治前差异无计算学含义，医治组患者第3、7天的CysC及其与医治前比较，差异有计算学含义（P<0.01），医治组患者第3天的SCr与医治前差异无计算学含义（P>0.05）、与第7天差异有计算学含义（P<0.05）；两组患者的APACHEⅡ评分、PT、D-二聚体、PLT医治前后差异无计算学含义（P>0.05）（表1）。
2.2 两组患者28 d生计状况的比较
28 d后，医治组生计11例，对照组生计9例，逝世原因均为感染性休克、MODS。两组存活患者的CysC比较差异无计算学含义（P>0.05），而逝世患者的CysC显着高于存活者（P<0.01）（表2）。
表2 两组存活与逝世患者CysC的比较（mg/dl，x±s）
与同组存活者比较，*P<0.01
3 评论
脓毒症患者多存在器官功用损害，其间肾脏是脓毒症开展过程中较易累及的重要器官，对脓毒症患者急性肾损害前期进行确诊和干涉是改进脓毒症患者预后的要害办法之一。
现在临床上常运用SCr作为急性肾损害的实验室确诊规范，可是其测定值受多种要素影响，而且只要在肾功用受损显着时才干检测出其改变，敏感性和特异性较差[4]。CysC由真核细胞的半胱氨酸蛋白酶按捺剂组成，可以自在经过肾小球，被远曲小管彻底代谢。CysC首要受肾小球滤过率影响，与其他肾外要素无关，其与肾小球滤过率的相关性优于SCr。在肾损害前期，当血清中CysC浓度在肾小球滤过率下降至88 ml/（min·1.73 m2）时即呈现显着升高，而SCr在肾小球滤过率下降至75 ml/（min·1.73 m2）时才开端升高，与SCr比较，CysC可提早1～2 d确诊急性肾损害[5]。本研讨成果显现，医治组和对照组患者医治前CysC均升高，阐明存在肾功用改变，CysC水平升高的起伏常反映肾损害的严峻程度[6]。
在脓毒症时，肾脏的内皮细胞不只被激活发作炎症介质，一起也是炎症介质首要进犯的靶细胞之一[7]。在临床实践中也发现，脓毒症一旦兼并急性肾衰竭，患者液体复苏、养分支撑和抗感染等医治的难度显着添加[8]；即便没有发作急性肾衰竭，脓毒症患者兼并轻、中度急性肾损害时，其病死率也显着升高。多年来医治脓毒症的要点首要是针对体内失控的过度炎症反响，可是多项大规模、多中心的临床试验成果均未证明这种抗炎医治可以改进脓毒症患者的预后，促进许多学者转向其他方面的研讨，包含对凝血功用紊乱的研讨。
现在已知，脓毒症时凝血体系在内毒素等细菌成分和单核细胞、内皮细胞表达的安排因子效果下激活机体的外源性凝血途径[9]。一起，纤溶途径因纤溶酶原激活物按捺剂-1（PAI-1）发作的添加，导致纤溶酶原转化成纤溶酶显着削减，引起机体的凝血、纤溶体系功用紊乱[10]。此外，体内的生理性抗凝物质，如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C体系和安排因子途径按捺物的下调也是引起机体高凝状况的重要要素。跟着对脓毒症炎症和凝血两途径相互间效果的知道不断加深，现已发现，脓毒症炎症反响和凝血功用紊乱与脓毒症发作、开展及预后密切相关[11]，使用抗凝物质对脓毒症进行干涉以改进各安排器官损害已成为脓毒症医治研讨的热门[12]。endprint
低分子肝素是一种抗凝药物，具有快速和继续抗血栓构成效果，可以按捺脓毒症患者炎性介质和氧自在基的开释，按捺白细胞黏附、激活和补体体系的激活，维护血管内皮细胞的接连性和完整性，然后改进脓毒症患者的微循环功用[13]。本研讨成果显现，低分子肝素对肾损害有必定程度的维护效果。医治组使用低分子肝素后，CysC较对照组显着下降，标明低分子肝素可以减轻脓毒症肾损害，而且医治后医治组的CysC显着低于对照组，也阐明晰其对肾功用的改进效果。低分子肝素或许经过按捺炎症瀑布效应和凝血级联反响，使凝血功用障碍得以改进，然后改进肾功用。在本研讨中，笔者还调查到使用低分子肝素的患者医治后的凝血功用目标改变差异无计算学含义，也未呈现皮肤黏膜及消化道出血等症状，阐明低分子肝素的安全性好。但低分子肝素对脓毒症肾损害的切当效果机制及医治剂量的挑选还有待进一步研讨。
[参阅文献]
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[6] Krawczeski CD，Vandevoorde RG，Kathman T，et al.Serum Cystatin C is an early predictive biommker of acute kidney injury after pediatric cardiopulmonary bypass[J].Clin J Am Soc Nephrol，2010，5（9）：1552-1557.
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[12] Boos CJ，Goon PK，Lip GY.The endothelium，inflammation，and coagulation in sepsis[J].Clin Pharmacol Ther，2006， 79（1）：20-22.
[13] 马晓春.应加深对脓毒微循环功用障碍的知道[J].我国危重病急救医学，2011，23（2）：66.
（收稿日期：2014-07-10 本文修改：林利利）endprint
低分子肝素是一种抗凝药物，具有快速和继续抗血栓构成效果，可以按捺脓毒症患者炎性介质和氧自在基的开释，按捺白细胞黏附、激活和补体体系的激活，维护血管内皮细胞的接连性和完整性，然后改进脓毒症患者的微循环功用[13]。本研讨成果显现，低分子肝素对肾损害有必定程度的维护效果。医治组使用低分子肝素后，CysC较对照组显着下降，标明低分子肝素可以减轻脓毒症肾损害，而且医治后医治组的CysC显着低于对照组，也阐明晰其对肾功用的改进效果。低分子肝素或许经过按捺炎症瀑布效应和凝血级联反响，使凝血功用障碍得以改进，然后改进肾功用。在本研讨中，笔者还调查到使用低分子肝素的患者医治后的凝血功用目标改变差异无计算学含义，也未呈现皮肤黏膜及消化道出血等症状，阐明低分子肝素的安全性好。但低分子肝素对脓毒症肾损害的切当效果机制及医治剂量的挑选还有待进一步研讨。
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（收稿日期：2014-07-10 本文修改：林利利）endprint
低分子肝素是一种抗凝药物，具有快速和继续抗血栓构成效果，可以按捺脓毒症患者炎性介质和氧自在基的开释，按捺白细胞黏附、激活和补体体系的激活，维护血管内皮细胞的接连性和完整性，然后改进脓毒症患者的微循环功用[13]。本研讨成果显现，低分子肝素对肾损害有必定程度的维护效果。医治组使用低分子肝素后，CysC较对照组显着下降，标明低分子肝素可以减轻脓毒症肾损害，而且医治后医治组的CysC显着低于对照组，也阐明晰其对肾功用的改进效果。低分子肝素或许经过按捺炎症瀑布效应和凝血级联反响，使凝血功用障碍得以改进，然后改进肾功用。在本研讨中，笔者还调查到使用低分子肝素的患者医治后的凝血功用目标改变差异无计算学含义，也未呈现皮肤黏膜及消化道出血等症状，阐明低分子肝素的安全性好。但低分子肝素对脓毒症肾损害的切当效果机制及医治剂量的挑选还有待进一步研讨。
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（收稿日期：2014-07-10 本文修改：林利利）endprint