微创腹腔镜要住院几天 腹腔镜手术医治前期宫颈癌的作用剖析

宋英

[摘要] 意图 评论腹腔镜手术医治前期宫颈癌的可行性、安全性及相关留意事项。 办法 回忆性剖析本院腹腔镜下对Ⅰb～Ⅱb期宫颈癌施行广泛全子宫切除及盆腔淋巴结打扫术20例患者（腹腔镜组）的临床材料，挑选同期10例前期宫颈癌患者行开腹广泛全子宫切除及盆腔淋巴结打扫术（开腹组）。比较两种术式的手术时刻、铲除淋巴结数、术中出血量、术后肠道康复状况、住院时刻等状况。 成果 腹腔镜组及开腹组手术均获成功，两组手术所用时刻、铲除淋巴结数差异无统计学含义（P>0.05），而患者住院时刻及术后肠道功用康复时刻显着短于开腹组，术中出血量显着少于开腹组（P<0.01）。 定论 腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴结打扫术医治前期宫颈癌可将手术视界扩大6～8倍，利于操作，是安全、可行、有用的办法，且具有伤口较小、术中出血量少、术后康复快等长处。

[要害词] 子宫颈癌；腹腔镜手术；开腹手术

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0013-04

子宫颈癌是妇科最常见的仅次于乳腺癌的恶性肿瘤之一，每年世界规模内有50万左右的宫颈癌新发病例，而每年死于宫颈癌的病例约为新发病例的50%，而且80%以上的病例发作于开展我国家[1]。有材料标明，在开展我国家，宫颈癌的发病率和逝世率位居第二[1]。在我国各地包含经济相对落后的西部地区现已逐步了解到此疾病的损害性，近年来，宫颈癌的发病有增高和年青化的趋势，但跟着宫颈细胞学查看及阴道镜下定位活检等查看办法的遍及，宫颈癌前病变及前期宫颈癌得以及时确诊及医治，而关于前期宫颈癌，手术则是其首要医治办法[2]。近年来，跟着腹腔镜设备的不断更新改善及超声刀、血管闭合器等操作器械逐步遍及运用，手术医生腔镜操作技能的逐步熟练，已有越来越多的临床手术医生将腹腔镜技能用于妇科恶性肿瘤的医治中，并取得较好作用。本院2011年7月～2013年7月完结30例前期宫颈癌行广泛全子宫切除和盆、腹腔淋巴结打扫术医治，作用显著，现报导如下。

1 材料与办法

1.1 一般材料

本研讨搜集本院确诊的前期宫颈滋润癌患者共41例，一切患者手术前均经宫颈活安排病理学查看确诊或借玻片于三级以上医院会诊确诊。依据FIGO（2000年）分期规范进行临床分期[3]，其间5例因病灶大术前予化疗药物行双侧子宫动脉灌注栓塞化疗、3例活检明晰确诊后多因经济困难等原因抛弃手术医治，行宫颈癌完全治愈手术医治患者共33例，其间20例患者手术入径为腹腔镜，10例患者手术入径为开腹，3例患者行腹腔镜下广泛宫颈切除和盆腔淋巴结打扫术。腹腔镜组（n=20）患者年纪27～66岁，均匀48.1岁，其间Ⅰb期10例，Ⅱa期9例，Ⅱb期1例；开腹组（n=10）患者年纪32～70岁，均匀48.6岁，其间Ⅰb期4例，Ⅱa期4例，Ⅱb期2例。两组患者的年纪、临床分期数据等一般材料差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。

1.2 办法

1.2.1 术前相关预备及麻醉 一切患者术前均予完善相关辅佐查看，给予碘伏阴道灌洗、清淡饮食3 d，术前1 d清洁脐部，备腹部会阴部皮肤，术前8 h禁食、禁饮并清洁灌肠2次。采纳气管插管静脉复合麻醉。术前30 min给予抗生素静脉滴注防备感染，术中如手术时刻>3 h或出血量>1500 ml予追加一剂抗生素。

1.2.2 术式挑选及切除规模 一切患者均挑选宫颈癌完全治愈手术（即广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结打扫术）。其间腹腔镜6例、开腹3例Ⅰb2及Ⅱa期（部分病灶>4 cm）患者，术前曾给予化疗药物行双侧子宫动脉灌注栓塞1个阶段，待介入化疗完毕14 d后返院复查，病灶显着缩小后走手术医治。手术切除规模：于髂内动脉前干子宫动脉开始部位堵截子宫动脉，翻开输尿管地道并游离输尿管，下推膀胱，切除骶、主韧带长度为3～4 cm，挨近盆壁，向下切除阴道壁长度为3～5 cm（即病灶以下3 cm以上）[1]；盆腔淋巴结打扫规模：从上向下为双侧髂总动脉（即髂内、外动脉分叉以上3 cm）处，髂外动脉外侧约2 cm、髂内动脉、旋髂深静脉处的腹股沟深淋巴结以及闭孔神经上方的闭孔淋巴结，由上而下，由外向内，以顺次切除为主；如患者年纪<45岁，卵巢功用正常者可奉告患者知情赞同后挑选保存双侧卵巢，在手术中则需留意保存双卵巢动脉血运，以保持卵巢的正常功用，如评价该患者术后或许需行放化疗，则术中游离卵巢血管，并将卵巢移位至双侧髂窝外侧固定，可给予银夹作指示，防止放疗所构成的的卵巢损害。

1.2.3 开腹组手术过程 开腹组均施行经腹广泛全子宫切除，切除规模均到达WertheimⅢ类广泛子宫切除规范[4]。

1.2.4 腹腔镜组手术过程及操作要点 术中所用腹腔镜器械均选用德国产Olympus产品，超声刀选用强生公司及Olympus两家产品。手术过程：患者采纳头低足高膀胱截石位，惯例消毒铺无菌巾，经阴道放置举宫器，沿脐轮处弧形切开皮肤约10 mm，气腹针笔直穿刺行滴水实验成功后衔接CO2气体树立气腹，腹内压定为12～15 mm Hg，将10 mm套管穿刺针穿刺后放入腹腔镜，于左边中下腹部避开腹壁血管，别离置入5、10 mm套管穿刺针，于右侧下腹部置入第4个5 mm套管穿刺针。惯例探查：向上调查肝、胆、膈肌、胃、大网膜及肠管外表是否润滑，向下子宫及双侧附件外表、巨细、形状、活动度及子宫直肠陷窝有无病灶、积液等。手术规模要求仍到达WertheimⅢ类广泛子宫切除术规范[4]。可在不触动腹腔脏器的前题下，运用腹腔镜运用的冷光源供给照明，运用近距离的镜头将手术视界扩大6～8倍，并选用超声刀打扫洁净血管周围的淋巴脂肪安排及可疑淋巴结，一起给予双极电凝止血。手术操作相关要点：①沿髂外动脉走向予超声刀翻开后腹膜，辨清输尿管走向并避开，超声刀高位离断骨盆漏斗韧带，双极钳电凝残端止血或上可吸收夹夹闭残端血管，如需保存卵巢患者可予超声刀离断卵巢固有韧带，并将双卵巢移位至双侧髂窝外侧固定，可予银夹作指示，防止放疗所构成的的卵巢损害；②距宫体3.0 cm处用超声刀离断圆韧带、阔韧带前后叶，翻开子宫膀胱返折腹膜，露出子宫血管，充沛下推膀胱；③排开肠管，超声刀翻开后腹膜，露出髂总、髂外动静脉血管鞘，当心翻开血管鞘，避开髂血管，顺次行髂总、髂外淋巴结打扫术，向下翻开髂内动脉血管鞘，在闭孔窝处露出闭孔神经并避开，顺次行髂内和闭孔淋巴结打扫术；④于髂内动脉处前干子宫动脉开始处用超声刀离断子宫动脉，双极电凝止血，或予可吸收夹夹闭血管残端，分次别离并电凝膀胱宫颈韧带，翻开输尿管地道，充沛推开输尿管并下推膀胱；⑤翻开直肠宫颈空隙并推开肠管，翻开膀胱侧窝和直肠侧窝，超声刀分次离断骶主韧带>3 cm；⑥超声刀离断阴道旁安排>3 cm，向下切除阴道壁长度为3～5 cm（即病灶以下3 cm以上），经阴道取出切下子宫、附件；⑦选用2-0可吸收线经阴道缝合阴道残端，据患者年纪可恰当延伸阴道长度，阴道填塞碘伏纱一块，术后24 h取出；⑧腹腔镜下予蒸馏水冲刷盆腹腔，完全电凝止血，连续封闭后腹膜，放置盆腔引流管至左下腹壁一穿刺孔引出。

1.2.5 术后处理 术后惯例予防备性使用广谱抗生素24～48 h，如有特别状况，可将抗生素延伸至体温平稳正常3 d后停药，恰当给予止血药止血；术毕留置盆腔引流管1条，可至腹部堵截或阴道堵截引出，保存3～5 d后视引流液量及引流液性质，无特别状况时可予拔除；术后留置导尿管，1周以内可继续敞开导尿管，1周后予夹闭导尿管并守时敞开（2～3 h 1次或膀胱区有尿胀感），共3 d，以训练膀胱功用，如患者感觉下腹部膀胱区有显着尿胀感时可拔除导尿管，嘱患者多饮水，1～2 h可自解小便，调查患者是否能自解小便，并予B超丈量剩余尿或上导尿管测剩余尿，如剩余尿量>100 ml，需从头给予导尿管导尿；腹腔镜手术患者术后24 h后可起床活动；术后待病理查看成果回来后，如有高危要素者弥补放化疗，如无特别状况可按宫颈癌术后随访要求嘱患者定时随访，出院事项中交待清楚随访内容，首要包含返院复诊时刻、阴道及盆腔查看状况、阴道残端掉落细胞学查看、肿瘤标志物查看（如鳞状细胞抗原查看）、B超查看，必要时可行盆腔CT或MRI查看和胸部CT等。

1.3 调查项目

术中出血量、手术时刻、住院时刻、术中打扫淋巴结数目、术后肠道功用康复状况。

1.4 统计学处理

所得数据选用SPSS软件进行统计学处理，计量材料以均数±规范差标明，选用t查验，以P<0.05为差异有统计学含义。

2 成果

两组患者手术均获成功，两组手术所用时刻、铲除淋巴结数差异无统计学含义（P>0. 05），而术中出血量显着少于开腹组，术后肠道功用康复时刻、住院时刻显着短于开腹手术组（P<0.01）（表1）。

腹腔镜组中有1例考虑为鳞癌Ⅱb期，术后病理查看回示有膀胱及淋巴结搬运，术后走放化疗，因心理要素及放化疗副反应，已逝世；1例因术后半年呈现骨搬运，主张行放化疗，仅赞同行化疗，后逝世。开腹组1例术后2个月发现盆腔右侧壁有包块，结合CT考虑为搬运，主张穿刺活检确诊后走放化疗，回绝，已逝世。

3 评论

3.1 腹腔镜手术医治前期宫颈癌的可行性

宫颈癌是损害广阔妇女健康的首要恶性肿瘤之一，是癌症构成妇女逝世的第二原因[5]。宫颈癌的医治办法首要有手术和放射医治两种办法，有些患者需辅以化疗。虽然放疗可用于各期宫颈癌的医治，但因其并发症、对卵巢功用和阴道功用的影响及放疗设备的约束，大多数的宫颈癌患者仍需选用手术医治，而手术最要害的是挑选正确的医治决议计划，在确保医治作用的前提下，充沛考虑患者的志愿及相应器官功用的维护，遵从规范化、个体化、适度医治及归纳医治的准则，在此基础上，尽或许进步手术作用，削减患者伤口、加速患者术后各项功用的康复。跟着近年来国家对阴道镜查看及宫颈细胞学筛查的广泛遍及，越来越多的宫颈癌患者得以前期发现和及时医治，逝世率显着下降。关于前期宫颈癌（Ⅰa～Ⅱb）而言，宫颈癌完全治愈术为首选医治办法，而完全治愈性子宫切除术是妇科最经典的手术，经过此类手术的学习和实践可对盆腔解剖有一个透彻的了解，学习完全治愈性子宫切除术或广泛式子宫切除是训练妇科肿瘤医生手术技能最好的手法[1]。此手术能完全铲除病灶，并可保存年青患者双卵巢的功用，但此类手术伤口较大，手术中危险较高，其规范手术办法为广泛性全子宫、双附件（切除卵巢者需高位结扎卵巢动静脉）或双输卵管切除及盆腔淋巴结打扫术；手术入径有开腹、腹腔镜、阴式+腹腔镜。其间腹腔镜手术具有对患者的伤口较小、对腹腔脏器搅扰小、住院时刻短、术后肠道功用康复快等长处，已被广泛使用于妇科各种手术中，且此术式经过不断更新改善，现在已渐趋于完善，既往术中易呈现的相关并发症也有了大大的下降，且其关于妇科手术操作有较为优胜的条件，患者可采纳特别的膀胱截石及头低足高体位，能较好的扫除术中肠管的搅扰，人工CO2气腹构成后可构成明晰开阔的手术视界，目镜跟着焦距的远近而扩大视界，有利于很好地露出手术视界及进行相关操作。跟着腔镜器械的不断完善、手术操作医生技能的不断熟练，越来越多的医生将腹腔镜用于宫颈癌完全治愈手术中，自1989年Querleu首先展开腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结打扫术[6]，今后相继呈现了越来越多的腹腔镜下腹主动脉旁及盆腔淋巴结打扫的报导，很多材料标明，盆腔淋巴结搬运是宫颈癌预后的重要要素之一，现在以为，盆腔淋巴结搬运有必定的规则，其遵从由近及远的逐站搬运形式，传统的妇科肿瘤学将宫旁、闭孔和髂内、髂外淋巴结归为第一站，而髂总、腹股沟深淋巴结归于第二站[7]，且盆腔淋巴结搬运或许与FIGO分期、深肌层滋润、脉管滋润及肿瘤分解程度等要素有关[8-9]，故不论采纳何种手术入径，均应重视其切除的完全性。本研讨成果显现，腹腔镜手术可到达开腹手术的平等作用，其可做到术中出血量少、术中铲除淋巴结个数较开腹组多，术后肠道功用康复时刻、体温康复正常时刻、患者下床活动时刻均较开腹组短，术中切除病灶规模较完全，对患者所构成的损害小、患者各器官功用康复快，预后杰出，与国外材料类似[10]，标明采纳腹腔镜医治前期宫颈癌是可行的。

3.2 腹腔镜手术医治前期宫颈癌的安全性和相关留意事项

据Hertel等[11]报导，其经过对200例Ⅰa1～Ⅱb期宫颈癌患者采纳腹腔镜手术医治后随访，整体5年生存率为83%，复发率为18.5%，与开腹手术相比较，行腹腔镜手术的患者并未添加腹壁穿刺部位或腹膜肿瘤搬运发作的概率。张巧玉等[12]经过对89例腹腔镜手术及100例开腹手术医治妇科各种恶性肿瘤并发症的比较，成果显现，采纳腹腔镜手术与开腹手术患者术中并发症发作率别离为16.8%和18.0%，差异无统计学含义（P>0.05）。本研讨中手术患者随访至今，未发现肿瘤在腹壁穿刺部位或腹膜有搬运。故腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴结打扫术医治子宫颈癌是安全的。且腹腔镜手术不必开腹，腹壁伤口小，因而术后痛苦细微，一般可不必止痛医治，术后患者堵截出血、感染、延期愈合的概率很小。留意事项：此术式在腹腔镜下操作难度大，且其是一种精密操作，故对术者的要求较高，不只要求术者在此手术前需有行腹腔镜下良性肿瘤手术操作的经历，且还应具有熟练的恶性肿瘤开腹手术经历，一起要求术者有镜下精确的定位感觉，并具有过硬的腹腔镜下缝合、止血等各项技能。在手术中还需留意在进行淋巴结切除时应依据淋巴管的走向，在淋巴管较多处上下端用超声刀凝断后缓慢顺血管方向打扫，并留意闭合髂总淋巴结上方及搜集下肢的淋巴管，防止手术后构成淋巴囊肿[13]；打扫闭孔淋巴结时应尽量先露出闭孔神经，将淋巴及脂肪由闭孔窝游离出来，防止损害闭孔神经，且应留意防止损害闭孔神经底部丰厚的静脉丛，防止引起较难处理的出血，一旦出血，只能长时刻的压榨或缝合、修补血管破损处[14-15]；在处理输尿管“地道”时，先将子宫动脉从髂内动脉前干开始处游离、电凝并堵截，推开输尿管防止构成损害，以便充沛切除宫旁安排及主韧带，术中附近血管、输尿管、肠管安排时，还应留意热传导及热损害，尽或许防止术中、术后并发症的发作，进步患者的术后日子质量[16-18]。

综上所述，由经历丰厚的妇科内镜医生和妇科肿瘤医生施行腹腔镜手术医治前期宫颈癌是安全、可行的。经过本材料比较显现，在腹腔镜下行子宫颈癌手术医治能到达与开腹手术类似的医治作用，其近期作用令人满意，跟着国内医疗水平的不断更新开展，经济条件相对落后的西部地区也在加速开展脚步，不断探新，在设备和术者技能条件答应的状况下，腹腔镜技能能够作为子宫颈癌手术医治的挑选办法之一，值得进一步推行。

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（收稿日期：2013-11-29 本文修改：林利利）