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点击：2549时间：2019-03-20 18:06:34

周珩?朱学菁

【摘要】意图调查加速度肌松监测仪的预影响办法对维库溴铵药效测定的影响。办法 30名女人患者分为三组，各10例。在同一患者的两手均放置肌松监测，随机选其间一手作为对照手，先给5 s， 50 Hz强直影响，然后走AUTO I校准，再给20 min TOF监测。每分钟记载一次T1值，第20分钟 T1值别离与前各次用配对t查验比较。患者另一手为实验手，分为3组，在AUTO I校准后别离给予20 min（组一）、1 min（组二）和6 min（组三）TOF影响。组一每分钟记载一次T1值，第20分钟 T1值别离与前各次用配对t查验比较。然后用累积剂量法测定同一患者两手的维库溴铵ED50、ED90、ED95和斜率（Probit/LOG）。用配对t查验行本身比较。成果在20 min TOF预影响期间，对照手T1安稳，但实验手开端T1逐步添加，第6分钟后安稳。维库溴铵的ED50、ED90、ED95和斜率在组一和组三两手间差异无统计学含义（P>0.05），组二则对照手数值显着小于实验手（P<0.05）。定论 5 s、50 Hz强直影响可敏捷使T1值安稳，否则需6 min才能使T1值安稳，当T1值安稳后，维库溴铵药效测定不受预影响办法影响。

【关键词】加速度肌松仪；强直影响；维库溴铵；四个成串影响

在运用肌松监测仪进行肌松药研讨时，往往需求在给肌松药前先用肌松监测仪进行预影响，不同的预影响办法可以在同一种肌松药得出不同的起效时刻和恢复时刻[1， 2]。McCoy等[1]发现，与20 min的预影响时刻比较， 1～5 min的预影响后测得的起效时刻延伸，恢复时刻加速。近来， Kopman等[3]在研讨拇内收肌的神经肌肉功用时，描绘了阶梯现象（staircase phenomenon）。他们用加速度肌松仪（TOF-GUARD）监测拇内收肌，在用AUTO II程序主动校准后，给予接连的四个成串影响（TOF），成果在25 min后， T1值到达对照值的158%。这提示，短时刻预影响不能使T1值到达安稳，然后影响了这今后测定的肌松药起效时刻和恢复时刻。现在为止尚无材料显现这种阶梯现象是否会影响肌松药的药效。本实验将运用现在临床中最为常用的加速度肌松监测仪（TOF-WATCH），来研讨不同预影响办法对维库溴铵药效测定的影响。

1 材料与办法

1. 1 一般材料在征得医院道德委员会赞同和患者知情赞同后，从需全麻手术患者中挑选30例成年女人患者， ASA I～II。一切患者扫除心、肝、肾和神经肌肉系统疾病。

1. 2 麻醉办法患者进入手术室后，树立惯例监测，敞开静脉通道。麻醉诱导用药为异丙酚2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，待患者睫毛反射消失后，置入喉罩。用异丙酚坚持麻醉深度，坚持血压、心率在根底值的±20%范围内。必要时追加芬太尼。

1. 3 实验分组及肌松监测一切病例均选用本身对照，患者平卧后，双臂均外展放置，随机挑选一手作为对照手，对侧手即为实验手，将手掌四指（拇指在外）固定于手板，加速度肌松监测仪影响电极放置于尺神经经路，感应器置于拇指指腹。一切病例对照手的预影响办法共同，即先给予一个5 s、50 Hz的强直影响，然后敞开肌松监测仪的AUTO I 主动校准程序，接着给予接连20 min的TOF监测，最终给肌松药进行药效测定。每分钟记载一次对照手T1值和TOF比值。实验手则依据实验要求不同分为三组，每组10例。因为本实验选用本身对照，故不要求将患者随机分组。首要选取10个病例来验证阶梯现象，一起调查预影响多长时刻后T1值能安稳，实验手的放置及肌松仪电极放置与对照手共同，先进行AUTO I主动校准，接着给予接连20 min的TOF影响，然后再给予肌松药进行药效测定。每分钟记载一次T1值和TOF比值，将各次T1值和TOF比值与第20分钟T1值和TOF比值进行比较，统计学办法选用配对t查验。第一组成果显现，从第6分钟起， T1值均与第20 min时T1没有显着差异。因而第二、第三组实验手在进行AUTO I校准后， TOF影响的时刻别离为1 min和6 min，然后给予肌松药进行药效测定。

1. 4 维库溴铵药效测定选用累积剂量法测定维库溴铵的药效[4-6]。每次给予维库溴铵10 μg/kg，总剂量不超越40 μg/kg。在给肌松药前最终一次T1值作为对照值，今后的T1值均与它比较。每次给维库溴铵后， T1值会逐步下降，然后到达安稳，即接连三次T1值相同或差值不超越±1%，然后再给予下一个剂量的维库溴铵。但在某些实验手，当给予第一个剂量的维库溴铵后， T1未下降或持续升高，本实验规则，在5 min后如T1仍未下降，则给予下一个剂量的维库溴铵。假如在第3次给予维库溴铵后，双手T1均按捺>90%，那么就不再给最终一次维库溴铵。记载每一次给予维库溴铵后T1按捺率。将T1按捺率经概率（Probit）转化，一起维库溴铵剂量取对数后，制作出Probit-Log曲线，经过最小二次方直线回归法核算每个患者实验手和对照手的ED50、ED90、ED95和斜率（Probit/Log）。

1. 5 统计学办法第一组：两手在TOF预影响期间的T1值和TOF比值每分钟记载一次，各次T1值和TOF比值均与第20分钟时选用配对t查验进行比较。经过实验手和对照手别离测定的维库溴铵ED50、ED90、ED95和斜率，亦选用配对t查验进行比较。第二组和第三组：记载和比较对照手TOF预影响时的T1值和TOF比值，办法同第一组。经过两手测定的维库溴铵药效的比较亦同第一组。使用统计学软件SPSS11.0对数据进行统计学剖析， P<0.05为差异有统计学含义。

2 成果

三组患者的年纪、体重和身高见表1。

第一组：在给予5 s、50 Hz强直影响后再行AUTO I校准，对照手的T1值在接着的20 min内坚持安稳，第20分钟时的T1值为（98.0±11.8）%，与前面各时刻点没有显着差异（P>0.05），见表2和图1.A。实验手虽经过AUTO I校准，但T1值在开端的6 min内不断上升，到达（133.1±11.6）%，且第1、2、3、4、5分钟的T1值与第20分钟时差异有统计学含义（P<0.01和P<0.05），自第6分钟起， T1值与第20分钟时差异无统计学含义（P>0.05），见表2、图1.B 。两手的TOF比值在20 min内坚持安稳（P>0.05），见表3、图1.A、图1.B。经过对照手和实验手核算出的维库溴铵ED50、ED90、ED95和斜率差异无统计学含义（P>0.05），见表4。

第二组：对照手的T1值和TOF比值在TOF预影响20 min内坚持安稳，第20分钟时的T1值和TOF值别离为（99.5±12.2）%和（105.8±9.4）%，与前面各时刻点无显着差异（P>0.05），见表2，表3，图2。对照手和实验手测得的维库溴铵ED50、ED90、ED95和斜率别离为：（19.9±5.3）、（24.1±5.7） μg/kg，（35.4±10.6）、（40.5±9.5） μg/kg，（41.5±13.0）、（46.3±11.4） μg/kg，（5.4±1.2）、（6.3±1.5）。对照手得出的数据显着小于实验手（P<0.05），见表4。

第三组：对照手的T1值和TOF比值在TOF预影响20 min内坚持安稳，第20分钟时的T1值和TOF值别离为（98.8±8.6）%和（111.6±8.0）%，与前面各时刻点无显着差异（P>0.05），见表2、表3、图3。对照手和实验手测得的维库溴铵ED50、ED90、ED95和斜率别离为：（22.2±3.9）、（22.9±3.8） μg/kg、（40.3±10.5）、（40.9±7.6） μg/kg，（47.6±13.5）、（48.3±9.5） μg/kg，（5.2±0.8）、（5.3±1.0），差异均无统计学含义（P>0.05），见表4。

表 1 一般材料比较（ x-±s）

项目第一组（n=10）第二组（n=10）第三组（n=10）

年纪（岁） 46.2±6.6 41.7±10.6 40.4±8.0

身高（cm） 162.9±5.2 162.2±6.7 162.9±3.8

体重（kg） 56.2±9.4 60.6±13.8 55.6±8.5

3 评论

本实验成果显现，加速度肌松监测仪的AUTO 主动校准程序不能使随后的T1值坚持安稳，大约需求6 min的TOF预影响才能使T1安稳，但假如在AUTO I主动校准程序前另给予5 s、50 Hz的强直影响，那么随后的T1值均坚持安稳。在测定维库溴铵药效时，只需在T1值到达安稳后，测得的数据才是牢靠的。

十几年来的研讨显现，肌松药的起效时刻和恢复时刻与预影响的形式有关[1， 2， 7-11]。Curran等[2]发现，给予5 min TOF预影响后，测定的阿曲库铵起效时刻和恢复时刻与不给预影响的不同，表现为起效时刻缩短，恢复时刻延伸。McCoy等[1]也发现，预影响时刻越长，维库溴铵、阿曲库铵和美维松的起效时刻越短，临床效果时刻越长。

Lee等[7]以为，在测定肌松药临床效果时，应给予必守时刻的预影响，待T1安稳后再进行。他们用机械力型肌松监测仪进行TOF预影响时，发现T1值逐步添加，约10 min后到达安稳，假如预影响2 min即开端测定，那么测得的肌松药起效时刻延伸，恢复时刻缩短。近来， Kopman等[3]用加速度型肌松监测仪调查拇内收肌对TOF影响的反响，发现在25 min时刻内， T1值不断添加（阶梯现象），并未到达一个真实的渠道期，但T1值添加的速率逐步减慢。本实验成果与Lee等的成果类似，仅仅Lee等[7]成果显现T1在10 min后到达安稳，而本实验中T1在6 min后到达安稳。Kopman等[3]实验所用的肌松监测仪与本实验相同，均为TOF-GUARD加速度肌松仪，但他们在25 min中内并未发现T1值到达安稳。对其间的原因现在尚难以解说，但剖析了他们的实验办法后，作者发现他们在拇指和食指间放置了一个弹力片，以使拇指在缩短后能回到本来的方位，而本实验中拇指是坚持能自在活动的，这有或许是形成成果差异的原因之一。这也好像阐明，坚持拇指自在活动，能使T1值更快地到达安稳。

现在为止，没有有材料显现肌松药的药效测定是否受这种阶梯现象的影响。本实验成果发现，在T1处于阶梯现象初始时测定的肌松药ED50、ED90和ED95均显着大于当T1安稳后的测定值。而只需T1值到达安稳，不管预影响的形式怎么，所测得的ED50、ED90和ED95值都类似。

本实验的发现具有必定的临床含义。加速度肌松监测仪因为携带方便，现已成为临床肌松监测和肌松药研讨中的重要东西。尽管加速度肌松监测仪带有AUTO I和AUTO II两种主动校准程序，但都不能使T1很快到达安稳值。不少学者在研讨时均有自己的校准办法，有的是在主动校准程序后再给予1～3 min的预影响，有的则给予15～20 min的预影响，还有的则是不间断调查T1值，假如有3个接连的T1值相同则以为T1值到达安稳。这些办法都有必定缺乏。本实验成果现已阐明1～3 min的预影响时刻是显着不行地，但15～20 min的预影响时刻又显着偏长，假如是一个作业量很大的手术室，或许会延误手术，和手术科室医师产生矛盾。可以接连调查T1改变当然能节省时刻，但在调查阶段就不精干其他事，有或许影响研讨者手头的其他作业。本实验供给了两种可选则的办法：①在进行AUTO I主动校准前先给予5 s、50 Hz的强直影响，这样可以使T1值敏捷到达安稳。但这种办法带来的损伤性影响或许会形成患者的不自主活动，在本实验中，有6位患者在给强直影响时产生了意外肢体活动。②在AUTO I主动校准后，再给予6 min的TOF预影响，然后再进行相关的肌松药研讨。这样避免了强直影响或许形成的不适，又不会过火糟蹋预影响时刻。

加速度肌松监测仪AUTO I校准不能使T1值到达安稳，但经TOF预影响6 min后T1值到达安稳， 5 s、50 Hz的强直影响可以使经AUTO I校准后的T1值敏捷到达安稳。在T1没有到达安稳时，测得的维库溴铵的ED50、ED90、ED95和斜率（Probit/Log）值偏大。当T1值安稳后，不同的预影响形式下测定的维库溴铵的药效类似。

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