肺维护性通气战略：监控跨肺压的肺维护通气战略对犬ARDS模型肺损害的影响
温德良 肖锐 熊旭明
[摘要]意图 比较监控跨肺压（PL）的肺维护通气战略（操控PL）和传统肺维护通气战略（操控Pplat）别离在机控通气和保存自主呼吸形式下对犬ARDS模型肺损害的影响。办法 18只比格犬选用静注油酸仿制ARDS模型，随机分为A组、B组、C组。肺维护通气4 h后经过全肺CT扫描，依据三组的CT值判别过度通气区、正常通气区、通气缺乏区和闭合区，核算各充气区的容积以及其占总肺容积的份额；胸活检取肺安排，HE染色进行病理学评分。成果 C组的过度充气区所占份额显着高于A组和B组，肺损害总分高于A组和B组，差异有统计学含义（P<0.05）。C组的中性白细胞滋润和间质水肿评分高于A组和B组，肺不张评分低于A组和B组，差异有统计学含义（P<0.05）。定论 监控PL不管在自主呼吸仍是机控呼吸情况下，均能够有用调控肺容量，减轻VILI。在保存自主呼吸时，单纯监控Pplat不能有用调控肺容量，可导致肺安排过度充气，加剧肺损害。
[要害词]急性呼吸困顿综合征；肺维护通气战略；渠道压；病理学；呼吸机相关性肺损害
[中图分类号] R-332 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）07（a）-0004-05
[Abstract]Objective To compare the influence of lung protective ventilation strategy （LPVS） guided by PL and traditional LPVS on lung injury in a canine model of ARDS under the mode of controlled mechanical ventilation and spontaneous breath.Methods 18 beagle dogs were recruited to induct ARDS models by venous injection of oleic acid and were divided into group A，group B and group C.After 4 hours LPVS，CT scanning among the three groups was performed，and the regions of hyperventilation，normal ventilation，hypoventilation and closure were judged according to CT value，then the volume of each aerated region and its proportion to the total LV were calculated.Lung tissues were obtained by thoracotomy，HE staining was performed for pathological score.Results The proportion of hyperventilation region in group C was higher than that in group A and group B，the total score of lung injury in group C was higher than that in group A and group B，with significant difference （P<0.05）.The score of neutrophil infiltration and interstitial edema in group C was higher than that in group A and group B，the atelectasis score in group C were lower than those in group A and group B，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Monitoring of PL in both autonomous breathing and respiratory control，can effectively control the lung capacity，reduce VILI.In the retention of spontaneous breathing，simply monitoring Pplat can not effectively control the lung capacity，which can lead to excessive inflation of the lung tissue and increase the lung injury.
[Key words]Acute respiratory distress syndrome；Lung protective ventilation strategy；Plateau pressure；Pathology；Ventilation-induced lung injury
跟着呼吸机形式的不断改进，仅有不到20%的急性呼吸困顿综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者直接死于不可逆性的缺氧，ARDS的首要死由于呼吸机相关性肺损害（ventilation-induced lung injury，VILI）及其导致的多脏器功用障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），因而怎么减轻VILI是临床急需解决的问题[1]。传统的肺维护通气战略（lung protective ventilation strategy，LPVS）经过操控吸气末渠道压力（Pplat）来调控吸气末肺容积，以减轻VILI，但在保存自主呼吸的情况下，单纯监控Pplat并不能够调控吸气末肺容量，因而有必要寻觅一种新的肺维护通气手法。从呼吸力学视点看，跨肺压（PL）是终究决议肺容量的压力要素，不管是在彻底机控呼吸仍是保存自主呼吸情况下，调控PL均能够操控吸气末肺容量。理论上经过监控PL来操控吸气末容积更为合理[2]，研讨也证明，依据PL辅导呼吸机通气和肺复张，可改进肺氧合功用和肺顺应性[3-4]，但能否有用减轻VILI，未见相关报导。本研讨首要仿制犬ARDS动物模型，经过监控PL辅导呼吸机通气（别离依据吸气末PL和呼气末PL设定潮气量和呼气末正压），从病理和印象学视点比较传统LPVS和监控PL的LPVS在机控呼吸和保存自主呼吸条件下对ARDS模型VILI的影响。
1材料与办法
1.1材料
一般级比格犬18只，体重（18.6±3.5）kg，均为雄性，一般喂食，由广州医科大学试验动物中心供给（动物合格证号：粤Scxk2009-009）。
1.2动物预备和模型制备
麻醉成功后走气管插管，机械通气。右股静脉置入中心静脉导管，20 ml生理盐水和油酸（0.1 ml/kg）经充沛混合后，由中心静脉导管缓慢注入，20 min注完。90 min后查动脉血气，如PaO2/FiO2<200 mmHg并安稳30 min，阐明ARDS模型仿制成功。
1.3呼吸力学监测
经口在食道引导管引导下顺次刺进胃和食道囊管，囊管充气后将压力传感器衔接于PCLAB生物信号放大器和PowerLab 16导生理记录仪。依据核算机实时监测波形调整囊管方位。刺进的食道电极依据肌电图的起伏进行定位，两头肌电信号最大时固定电极。一切信号在Chart 5.2.1软件支持下进行数据收集，信号采样频率为2000 Hz。实时监测气道压（Pao），食道压（Peso），PL=Pao-Peso（图1）。
1.4试验分组
依据呼吸力学原理，在呼吸机操控通气时，彻底肌肉松懈的条件下，吸气末渠道压Pplat能较好地反映吸气末PL[5]。预试验也证明，PL与Pplat高度相关，经过相关回归剖析可得到以下方程，Pplat=1.0108 PL+9.8619。依据现在LPVS的引荐，操控吸气末Pplat≤30 cmH2O，即相当于操控吸气末PL≤20 cmH2O。18只比格犬分为3组，每组6只。A组（冷静组）：呼吸机操控通气，运用冷静药和肌松药，使动物到达彻底肌松情况，操控Pplat=30 cmH2O（相当于吸气末PL=20 cmH2O）；B组（操控PL组）：保存自主呼吸，操控吸气末PL=20 cmH2O；C组（操控Pplat组）：保存自主呼吸，操控Pplat=30 cmH2O。呼吸机参数设置：运用Drager Savina呼吸机进行机械通气，选用BIPAP形式，依据上述分组要求来设置高水平压力（Phigh）、低压水平（Plow，相当于PEEP），设定为坚持呼气末PL≥0 cmH2O，高压持续时间为0.6 s，呼吸频率（RR）为30次/min。
1.5 CT扫描
呼吸机通气4 h，将试验犬转运至CT室，持续原计划通气。CT扫描参数：20 kV，230 mA，每层螺旋扫描时间为0.05 s，床速20 mm/s；层厚3 mm，由肺底至肺尖进行全肺扫描。运用世界通用的ImageJ软件进行印象学剖析[6]，并依据像素Hu值巨细进行全肺充气情况分区，CT值≤-900 Hu为过度充气区；-900 Hu
1.6肺安排病理学
试验完毕后将动物处死，从右上、中和下肺取肺安排放入10%甲醛溶液中固定，行病理学查看，调查肺损害程度。选用Smith积分法[7]，对肺水肿、肺泡及间质炎症、肺泡及间质出血、肺不张和透明膜构成进行半定量剖析评分，无损害记为0分，病变规模<25%记为1分，病变规模为25%～50%记为2分，病变规模为50%～75%记为3分，变满视界记为4分。总肺损害评分为上述各项之和。每只动物调查10个高倍视界，取其平均值。
1.7统计学处理
选用SPSS 18.0软件对数据进行统计剖析，计量材料以x±s表明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1肺HRCT和病理体现剖析
2.1.1肺CT体现 肺部病变由三类病变组成，正常或挨近正常的肺野坐落仰卧位的腹侧，磨玻璃暗影坐落中心，实变影坐落卧位的背侧。斑片影、磨玻璃影及均匀共同的实变影这三类征象可在不同部位一起出现，病变规模也不相同。各组试验犬的CT均显现病变具有不均一性的特色，病变在肺的上部较轻，肺底部重，腹侧较轻，背部较重，呈重力依赖性。C组试验犬肺CT实变影略多于其他两组，A组和B组的CT体现无显着差异（图2）。
2.1.2肺安排病理改动 肺安排出现不同程度的肺泡和肺间质水肿，少数肺泡腔内可见水肿液、血管周围水肿、肺泡血，肺间质可见散在的红细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等滋润和透明膜构成，以肺间质水肿、中性粒细滋润和肺不张尤为显着，可见肺泡距离和肺小叶距离增宽，肺泡壁结构尚完好，肺泡腔内可见水肿液充填，受重力影响，肺区域肺泡不张、萎陷。C组试验犬肺安排间质水肿较重，中性粒细胞滋润更显着，A组和B组的肺安排病理体现无显着差异（图3）。
2.2各组肺不同充气区所占份额的比较
C组的过度充气区所占份额显着高于A组和B组，差异有统计学含义（P<0.05）；闭合区所占份额有下降趋势，但差异无统计学含义（P>0.05）；C组的正常充气区和充气缺乏区所占份额与A、B两组比较，差异无统计学含义（P>0.05）；A、B两组各充气区所占份额比较，差异无统计学含义（P>0.05），提示同其他两组比较，保存自主呼吸操控Pplat组更简单导致肺过度通气区添加（表1）。
2.3各组肺损害安排病理评分的比较
C组的肺损害总分高于A组和B组，差异有统计学含义（P<0.05）；C组的中性粒细胞滋润评分高于A组和B组，间质水肿评分高于A组，肺不张评分低于A组和B组，差异有统计学含义（P<0.05）；A组和B组的肺损害总分和分类评分比较，差异无统计学含义（P>0.05），提示同其他两组比较，保存自主呼吸操控Pplat组可加剧肺损害评分（表2）。
3评论
对VILI的深化知道和研讨是对ARDS病例施行肺维护性通气战略的根底，前期以为VILI首要是压力的损害（气压伤，barotraumas），随后知道到肺容量的改变是决议VILI的重要要素，因而提出容积伤（volume-traumas），到近期以为炎性反应是肺损害的重要途径，故提出生物伤（bio-traumas）[8]。现在以为气压伤实质上为容积性肺损害，容积伤的构成首要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关，其是导致VILI的重要要素，因而，怎么操控吸气末肺容积是防备VILI的要害[9]。