装完起搏器晕倒 晕倒的老人家，起搏器设置参数惹的祸？

来自美国梅奥诊所的 Carolina Morales 医师近期共享了一篇关于起搏器设置问题导致逆行室房传导的病例，全文于近期在线宣布在 JAMA 杂志。

病况简介：

患者，男性，80 岁，因摔倒在澡堂而被送入急诊科。否定相关的认识损失、胸痛、呼吸磨难或心悸。曩昔数周时刻里，患者自述有显着的全身衰弱乏力。既往病史显现，三年前因间断性呈现症状性二级房室传导阻滞而植入双腔起搏器。别的，患者还患有高血压和操控杰出的 1 型糖尿病，近期药物医治方案无改动。入院体格查看显现，缩短压为 110 mm Hg，肺部体检无显着病变。心血管方面的查看显现，无奔马律、杂音或摩擦音。入院 ECG 成果如图 1 所示。起搏器已设置为双腔频率适应性起搏形式（DDDR 形式），房室推迟 300 ms，盯梢频率为 60～110 次/分钟。心室后心房不应期设置为 200 ms。

图 1 入院时 ECG 查看成果（点此查看原图）

假如你是这位老人家的主治医师，你的下一步医治方案是什么呢？

A. 添加心房起博率至 70 次/分钟

B. 将设置的房室推迟缩短至 150 ms

C. 将设置的心室后心房不应期添加至 250 ms

D. 主张患者行起搏器导线调整

终究确诊为：

顺向型彻底性房室传导阻滞基础上的室房逆行传导

下一步应选用：

B. 将设置的房室推迟缩短至 150 ms

病例评论：

图 1 的 ECG 中，V1 导联和下壁导联显着可见 QRS 波末段有一个逆向 P 波。起搏器调试过程中，起博患者心房和心室，断定了逆行性室房传导。进一步减小程序性的房室推迟，呈现间断性逆向 P 波，一向减小到房室推迟为 150 ms（见图 2）。起搏器从头设置之后，患者的临床症状彻底消失。

图 2  将设置的房室推迟缩短至 150 ms 后，复行 ECG 查看成果中，截取的 II 导联。下面箭头所指示的是图 1 中 II 导联有逆行 P 波的方位，作为比较（点此查看原图）

植入起搏器时，为了削减右心室起博，影响本身的电传导，起搏器被设置为延伸房室推迟形式。MOST 实验的因果剖析成果显现，起博时刻超越 40% 的话，因心衰和房颤的入院危险添加。在入院前的起博体系评价中，患者的起搏器心室起博时刻被设置为为 20%。一朝一夕，患者的房室传导问题不断恶化，导致心室起博时刻所占份额高达 90% 或许更多。别的，延伸房室推迟时刻也给了房室结脱离不应期供给了更多的时刻，终究导致了室房传导。

心脏传导体系本身带有顺行房室传导和逆行室房传导的才能，即便损伤了其间一个方向的传导，也不会影响到别的一条的传导。逆行室房传导与心房心室缩短不协调引起的「起搏器综合征」相关，前者可导致心室提早缩短而房室瓣膜封闭，心房缩短泵血受阻。这种不协调的成果终究也导致心房扩张和血压升高，激活按捺性的心房和心肺反射。儿茶酚胺和心房钠尿肽水平升高，随后呈现血管减压效应导致静息心输出量削减 20%～30%，且在彻底逆行性 1:1 室房传导的状况下可随同严峻的血流动力学反常。依据不同的致病要素，如心动过速（窦房结功用失调）和起搏形式（心室起博），起搏器综合征的发生率动摇比较大（7%～30%）。起搏器综合征的症状和体征包含嗜睡、无力、心悸、胸痛、呼吸困难、外周水肿、运动不耐受、昏厥和颈静脉查看中发现静脉脉息添加。可是，这种状况罕见陈述，究竟症状特异性不高。

起搏器综合征的医治包含房室再同步化。关于安装了单腔起搏器的患者，有必要晋级为双腔。病例中的这位患者，由于术者在开端的时分期望影响本身的房室传导而设置了长房室间期，可是，当顺行房室传导渐渐消失后，这个设置便导致了逆行室房传导，且在重设为短房室间期之后，顺行室房传导彻底康复。该病例要点着重了当临床上呈现病况改变的时分细心评价起搏器体系设置的重要性。