中危急性肺栓塞
龚柳阳 吴小脉 徐有祖 朱丽 吕冬青
[摘要] 意图 评论中危急性肺血栓栓塞的临床表现及医治。 办法 回忆性剖析我院2014年1月1日～2015年12月31日间诊治的142 例中危急性肺栓塞病例的临床材料，调查医治后肺动脉缩短压下降状况；核算56例中高危患者溶栓及单纯抗凝医治有用率及出血发作状况。 成果 中危急性肺栓塞临床更多表现为呼吸困难、咳嗽及昏厥；中高危56例中16例行溶栓医治，余40例及86例中低危行单纯抗凝医治；中高危患者溶栓组及抗凝组别离逝世1例和2例；中高危和中低危抗凝医治别离有1例发作继续肺动脉高压，有用率别离为93.75%（15/16）和92.50%（37/40）（P>0.05）；两组出血别离3例和5例，差异无统计学含义（P>0.05）。 定论 中危肺栓塞医治存在较大应战，需求临床更多的动态评价，挑选个体化的医治，改进预后。
[关键词] 急性肺栓塞；中危；临床特征；溶栓
[中图分类号] R563.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）10-0045-05
Clinical features and treatment analysis of moderately critical acute pulmonary embolism
GONG Liuyang WU Xiaomai XU Youzu ZHU Li LV Dongqing
Department of Respiratory Medicine，Taizhou Enzu Medical Center （Group） Taizhou Hospital in Zhejiang Province，Linhai 317000，China
[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestations and treatment of moderately critical acute pulmonary embolism. Methods The clinical data of 142 patients with moderately critical acute pulmonary embolism who were diagnosed and treated in our hospital from January 1， 2014 to December 31， 2015 were retrospectively analyzed， and decreased pulmonary arterial systolic pressure was observed after the treatment； the effective rate of thrombolysis and anticoagulant therapy alone in 56 cases of highly and moderately critical patients and the incidence of bleeding were calculated. Results The clinical manifestations in the patients with moderately critical acute pulmonary embolism were dyspnea， cough and fainting； among the 56 highly and moderately critical patients， 16 patients received thrombolysis， and the remaining 40 patients and 86 patients with moderate low risk were treated with anticoagulation therapy alone； 1 case and 2 cases were deceased in thrombolysis group and anticoagulation group； only one case had persistent pulmonary hypertension for the highly and moderately critical patients and moderately and lowly critical patients receiving anticoagulation therapy， and the effective rate was 93.75%（15/16） and 92.50%（37/40）（P>0.05）； there were 3 cases and 5 cases of bleeding in both groups，the difference was statistically significant（P>0.05）. Conclusion There is a big challenge in the treatment of moderately critical pulmonary embolism， which requires more dynamic assessment in clinical practice. Individualized treatment should be selected to improve prognosis.
[Key words] Acute pulmonary embolism； Moderately critical； Clinical characteristics； Thrombolysis
急性肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是临床的急危重症，最新报导[1]其发作率为0.1%；未经医治的PE病死率约30%，如能及时正确医治，病死率可降至2%～8%。鉴于急性肺栓塞的预后并不总是相关于掉落血栓堵塞的面积，2008年欧洲心血管病协会（European society of cardiology，ESC）提出新的肺栓塞分类办法[2]，其间将兼并右室功用不全（RVD）和/或存在心肌细胞受损根据的分为中危组（intermediate-risk）。2014年ESC攻略[3]在原有根底大将PE严峻指数（PESI）及简化PE严峻指数（sPESI）归入危险分层，再根据是否存在RVD和BNP、TNI升高细分为中高危和中低危。中危患者血流动力学正常，临床病况“形似安稳”，但仍有3%～15%呈现恶化乃至危及生命事情，特别需求临床医师引起注重，故本文挑选2014～2015年间在我院就诊的142例中危分层急性肺栓塞患者的临床特征及医治进行剖析，现报导如下。
1 目标与办法
1.1研讨目标
搜集我院2014年1月1日～2015年12月31日收治住院的PTE患者。一切患者均契合中华医学会心血管病学分会肺血管组2010年拟定的《急性肺血栓栓塞症确诊医治我国专家共同》的确诊标准，经螺旋CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气/灌注扫描（V/Q）、肺动脉造影中至少一项查看确诊。再根据sPESI挑选契合sPESI≥1的患者，其间一起具有以下（1）超声心动图提示右室舒张末内径>30 mm，或右室舒张末内径/左室舒张末内径（RV/LV）>0.9；（2）BNP、TNI或TNT阳性分为中高危组，否则为中低危组。
搜集确诊的PTE患者216例，契合sPESI≥1共142例，占65.74%（142/216），男/女：63/79，年纪41～88岁，均匀（68.89±11.01）岁，中位年纪69岁。142例患者最常见的临床症状为呼吸困難（106/142），其次为咳嗽（33/142）、不明原因昏厥（31/142）、胸痛（15/142）、咯血（11/142）、发热（9/142）、双下肢浮肿（11/142）、单侧肢体肿胀（8/142）、无显着临床表现2例，1例肿瘤患者增强CT查看时发现，1例麻醉复苏时氧饱和度下降进一步查看清晰。
1.2 研讨办法
经过查阅病程记载、医嘱及各项查看单，门诊随访记载集电话随访，搜集当选的142例中危急性肺栓塞患者的临床材料，运用共同调查表记载相关内容，首要包含性别、年纪、易栓危险要素或根底疾病、生化查看、心脏及下肢血管超声查看、医治计划。
1.3作用标准[4]
（1）治好：临床症状消失，CT肺动脉造影显现残缺肺段数彻底消失或留传缺乏1个；（2）显效：呼吸困难等症状显着减轻，CT肺动脉造影显现肺损肺段数削减>75%；（3）好转：呼吸困难等症状较前减轻，CT肺动脉造影显现残缺肺段数削减>50%；（4）无效：呼吸困难等症状无显着改变，CT肺动脉造影显现无显着改变；（5）恶化：呼吸困难等症状加剧，CT肺动脉造影显现残缺肺段数较前添加；（6）逝世；（7）呈现缓慢血栓栓塞性肺动脉高压。判别医治后PTE的改变状况参阅了上述标准，有用：（1）+（2）+（3）；无效：（4）+（5）+（6）+（7）。
1.4 统计学办法
统计学办法选用SPSS19.0软件对数据进行统计剖析，正态计量材料选用（x±s）进行描绘，选用t查验进行揣度；非正态散布材料选用M（P25，P75）表明，比较选用Mann-Whitney U查验。计数材料选用[n（%）]表明，选用χ2查验。P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 142例患者sPESI散布状况
sPESI散布，1～2分者为90%以上，3～4分者为10%以下。见表1。
表1 142例患者sPESI散布状况
2.2 两组患者实验室参数比较
实验室查看中高危患者有更高的白细胞计数、红细胞散布宽度、D-二聚体水平，更低的初诊动脉血氧分压，统计剖析均有显着差异（P<0.05）；在血红蛋白、血小板及血小板散布宽度两组无显着差异（P>0.05），见表2。
2.3 肺栓塞确诊印象学成果
2例患者因肾功用反常未行肺动脉造影查看，行肺血管核素扫描确诊，余140例均行肺CTA确诊：骨干栓塞41例，多发肺栓塞118例（包含骨干栓塞），单支肺栓塞22例，其间右下肺动脉栓塞16例，左下肺4例，右上肺2例。10例呈现胸腔积液。
2.4 溶栓组及抗凝组医治前与医治1周后肺动脉缩短压改变状况
142例患者，16例中高危患者行溶栓医治（尿激酶2 ku/kg）后序贯低分子肝素及华法则抗凝医治，余126例直接低分子肝素及华法则抗凝医治。溶栓及抗凝后肺动脉压力较医治前均有下降，比较20例抗凝医治后1周内复查超声肺动脉压力，溶栓后肺动脉压力下降得更显着。见表3。
2.5中低危和中高危组医治作用及两种医治出血状况比较
中低危组无逝世患者，中高危组3例患者住院期间逝世，确诊到逝世时刻为1～21 d；两组患者别离1例继续存在肺动脉压力升高，呈现缓慢血栓栓塞性肺高血压，其医治整体有用率别离为98.84%（85/86），92.85%（52/56）；中高危患者溶栓及抗凝医治有用率别离为93.75%（15/16），92.50%（37/40），差异无统计学含义（P>0.05）；住院期间溶栓组3例患者发作出血，抗凝患者中高危及中低位别离5例和8例发作出血；无呈现致命性大出血。
3 评论
肺血栓栓塞症（PTE）是指来自静脉体系或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支所造成的疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功用妨碍为首要临床表现和病理生理特征。此病具有较高的病死率，文献报导其30 d的全因逝世率为9%～11%[5]，根据此病的前期逝世危险，2008年后ESC肺栓塞攻略清晰提出运用危险度分层来分类肺栓塞。中危分层肺栓塞临床不少发，血流动力学安稳，较高危肺栓塞有更多的临床确诊及医治时刻，其潜在的病况恶化及逝世危险，特别需求临床医师进步警觉。本组研讨发现其占肺栓塞发病近65.74%，占肺栓塞的大部分，医治后短期逝世占2.11%（3/142），其临床表现发病亦随年纪的添加而添加，考虑与高龄患者兼并多种内科疾病，更简单呈现心肺并发症相关；临床表现更简单呈现呼吸困难及昏厥，有文献[6]报导1880例肺栓塞两者别离为50%和6%，本组别离为74.65%（106/142）和21.83%（31/142），提示中危肺栓塞呈现全身及大脑氧供反常频率添加，提示疾病的严峻程度。
值得一提的是攻略在不断更新，如本文最初说到的2008年和2014年ESC攻略对中危肺栓塞的不同分类标准，部分肺栓塞分层或许存在差异，本研讨在挑选中就呈现12例患者其sPESI评分为0分，但均呈现肺动脉压力升高及pro-BNP轻度升高，根据2008年ESC攻略为中危分层，根据最新攻略为低危分层，可见两种分层标准对危险的评价功率不同，Antoine Elias等[7]Meta剖析比照两个预后模型的功效，sPESI更有助于辨认低危患者，两者高危组的30 d逝世危险别离为11.4%，10.7%。对血压正常的肺栓塞需求愈加有用的猜测模型。
急性PTE導致肺动脉管腔堵塞，血流削减或中止，引起不同程度的血液动力学籍气体交流妨碍，重者因肺血管阻力俄然添加，肺动脉压力升高，压力超负荷导致右室衰竭，是急性肺栓塞的首要逝世要素。肺动脉阻力增高，除了解剖学的机械梗阻，血栓素A2等物质开释亦导致肺血管缩短。大部分肺栓塞确诊后未呈现临床恶化，部分患者病况加剧，Kabrhel C等[8]研讨短期内恶化危险要素包含低血压、低氧血症、右心负荷添加、残存深肢静脉血栓，严峻恶化要素包含缩短压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，P=0.015），NT-proBNP升高（P=0.027）、右心负荷添加（P<0.001）、骨干栓塞（P=0.008）；而30 d内逝世危险要素首要与患者本身根底疾病相关，如进展期恶性肿瘤、充血性心力衰竭、缓慢肺部疾病、不标准抗凝医治[9]等。
本研讨中高危组患者的肺动脉压力水平较中低危组显着升高，提示中高危组较高的逝世危险；而且医治后短期复查，肺动脉压力水平显着下降，提示右心负荷下降。超声心动图可及时、实时监测肺动脉压力水平，故在肺栓塞的确诊、预后评价及在外其他心血管疾病方面有重要价值。本组中高危组逝世患者，其间1例入院后走20 d的抗凝医治，血流动力学一向安稳，但心超肺动脉压力继续高水平（81 mmHg），BNP不降，在自行夜间下床上厕所后诱发心脏骤停猝死。因而心超对右室功用及肺动脉压力的评价应短期内复查，文献报导[10]最早医治24 h肺动脉压力即可显着下降，而且跟着医治继续，其压力水平可继续下降，而且与肌钙蛋白及BNP水平下降共同，均提示肺循环再灌注的改进，危险分层下降；反之假如心肌酶、BNP或肺动脉压力短期内无改进，提示再灌注失利，可发动弥补性再灌注医治[3]。
大部分中危急性肺栓塞患者初始应该予低分子肝素等抗凝医治，挑选性病例特别部分中高危患者，需考虑前期溶栓医治。现在中危急性肺栓塞（次大面积肺栓塞）是否能从溶栓治获益，经10余年的研讨，尚存争议。从最早的2002年MAPPET-3研讨[11]，到最近大型多中心PEITHO研讨，特别后者[12]针对1005例中危急性肺栓塞患者，行替奈普酶+华法林比照安慰剂+华法林作随机对照实验，成果发现溶栓组2.6%（13/506）患者呈现逝世或血流动力学不安稳，比照安慰剂组为5.6%（28/499），有统计学差异（P=0.02），可是7 d及30 d逝世率两组无差别；颅外出血发作率两组别离为6.3%（32/506）和1.2%（6/499），差异有统计学含义（P<0.001）；脑血管意外发作率别离为2.4%（12/506）和0.2%（1/499），差异有统计学含义（P=0.003）；而且发现75岁以上出血危险显着添加。国内米玉红等[13]研讨中危急性肺栓塞的溶栓医治，其根据为2008年ESC攻略，因而目标严厉可归为中高危急性肺栓塞，初始溶栓医治可敏捷缓解急性期症状，并开始证真实不存在溶栓禁忌证而且发病2周内、亚段水平以上或肺灌注通气显着不匹配兼并严峻低氧血症、在外不典型的脑血管意外者的初筛条件作为中危组急性PTE患者承受溶栓医治的习惯证挑选条件是安全的；溶栓医治2周内有用，3 d内尤为显着。本组中高危患者28.57%（16/56）经溶栓医治，有用率92.86%（52/56），比较抗凝医治没有显着差异（P=0.87）；中高危溶栓医治组出血18.75%（3/16），抗凝医治组出血12.50%（5/40），两者统计学无显着差异。但样本量少，存在局限性。
亦有多项较大样本的Meta剖析，企图对此得出愈加清晰的定论，Marti C等[14]归入15个实验包含2057例患者研讨提示溶栓医治能够下降整体逝世率、肺栓塞相关逝世率及再栓塞危险，但溶栓医治也显着添加了出血危险，包含致命性或颅内出血；Meyer G等[15]剖析显现溶栓不能下降全因逝世率，溶栓药物及剂量的挑选亦或许对作用及不良反应有影响。
对于此组肺栓塞，愈加全面评价临床获益及出血危险，现在无有用东西猜测溶栓出血危险，发现临床易出血要素可协助评价，如相关要素有：近期大手术，侵入性操作，INR>1.7[16]，伤口，怀孕，心肺复苏等[17]。
肺栓塞病况是动态改变的，不惯例引荐溶栓医治，应动态评价、个体化医治[18]。可考虑实施初始抗凝医治，48～72 h亲近调查，包含心率、氧和、心肌酶I/T、BNP及床边心超监测肺动脉压力及三尖瓣返流速度等目标，及时发现血流动力学行将恶化的患者，必要时发动弥补性再灌注医治[19]而且采纳适宜的溶栓药物剂量，能够到达相同再灌注作用一起下降出血危险[20]。
综上所述，辨认中危急性肺栓塞，注重动态评价病况，挑选个体化的医治计划，下降逝世率，改进预后。
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（收稿日期：2017-09-15）