经皮肾镜碎石取石术

陈特磊　陈伟　汤春波　王钢

[摘要] 意图 研讨一种新式的碎石固定钳在经皮肾镜钬激光碎石术中的碎石功率的方式。 办法 将2013年1月～2016年5月我院148例肾结石患者随机分为两组行为皮肾镜碎石手术，A组74例行钬激光联合碎石固定钳碎石取石，B组74例患者单纯行钬激光碎石取石。计算剖析两组手术时刻、碎石时刻、并发症、手术功率等。 成果 A组患者整体手术时刻55～180 min，均匀（95.00±2.19）min。其间碎石时刻25～125 min，均匀（47.50±1.41）min。B组患者整体手术时刻50～185 min，均匀（100.00±2.28）min；碎石时刻25～100 min，均匀（59.90±1.65）min。两组间整体手术时刻无显着差异，碎石时刻有显着差异。 定论 钬激光联合运用碎石固定钳比较单纯运用钬激光碎石可削减碎石时刻，进步碎石功率。

[关键词] 经皮肾镜手术；钬激光；取石钳；肾结石

[中图分类号] R699.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）13-0040-04

Clinical application of lithotripsy fixed pliers in percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy

CHEN Telei CHEN Wei TANG Chunbo WANG Gang

Department of Urinary Surgery， Yinzhou Second Hospital of Ningbo City， Ningbo 315100， China

[Abstract] Objective To study the efficiency of a new type of lithotripsy fixed plier in holmium laser lithotripsy. Methods From January 2013 to May 2016， 148 patients with nephrolithiasis in our hospital were randomly divided into two groups to perform percutaneous nephrolithotomy， holmium laser combined with lithotripsy by lithotripsy fixed pliers was performed in 74 patients in Group A to remove the stones. 74 patients in Group B simply took holmium laser lithotripsy to remove the stones. Analyzed operation time， lithotripsy time， complications， surgical efficiency of the two groups and so on. Results The total operation time of group A was 55-180 minutes with an average of （95.00±2.19） minutes. The lithotripsy time was 25-125min with an average of （47.50±1.41） min. Patients in group B had a total operation time of 50-185 minutes with an average of （100.00±2.28） minutes； The lithotripsy time was 25-100 minutes with an average of （59.90±1.65） minutes. There was no significant difference between the two groups in the overall operation time， and the lithotripsy time was significantly different. Conclusion The holmium laser combined with lithotripsy fixed pliers can reduce the lithotripsy time and improve the lithotripsy efficiency as compared with pure holmium laser lithotripsy.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy； Holmium laser； Lithotripsy； Kidney stone

腎结石是泌尿外科最常见的疾病之一，直径大于2 cm的肾结石往往需求手术医治。现在，运用钬激光碎石技能医治泌尿体系结石已成为干流的手术碎石计划。在内镜下进行钬激光碎石，结石遭到生理盐水的灌注力和钬激光开释时向前的冲力。在这两种力的作用下结石会在手术视界内跳动或逃逸出内镜视界。我院创造的一种激光碎石固定钳，能够有用固定住结石，光导纤维可更严密地触摸结石。经过新近的体外研讨，该碎石钳可获得杰出的碎石作用，进步碎石功率。2013年1月～2016年5月我院将148例肾结石患者随机分红两组，每组74例，一组于经皮肾镜钬激光碎石取石术中运用该碎石固定钳，与另一组经皮肾镜钬激光碎石取石术比较，获得较好的作用。现报导如下。

1 材料与办法

1.1 激光碎石固定钳

激光碎石固定钳（图1-1、2、3）； 碎石固定钳长420 mm，直径4 mm，光纤通道2 mm，可经过规范肾镜的操作通道进行操作。详细结构：（1）结石夹持叶：坐落碎石固定钳的最前端，长7 mm，可夹持12 mm以下的结石。在钬激光碎石过程中夹持固定结石，防止逃逸，进步激光碎石功率，也可夹持结石经通道取出结石（图1～4）。（2）结石夹持手柄：操控结石夹持叶，可夹紧或翻开夹持叶。（3）光导纤维通道：经过光导纤维抵达碎石固定钳的前端，进行激光碎石。（4）光导纤维固定器：固定光导纤维，使光导纤维可随活动调理设备前后运动。（5）光导纤维活动手柄：使光导纤维前后运动，活动范围8 mm。向前活动触摸夹持的结石而进行有用的碎石；向后活动可防止激光危害安排（图1～4）。

1.2临床材料

2013年1月～2016年5月间我院收治直径2.5～4.5 cm肾结石患者共148例，男83例，女65例。年纪24～78岁，均匀（46.7±2.4）岁。148例患者均行CT查看，肾结石最大径2.5～4.5 cm，均匀（3.4±0.3）cm；148例患者均有不同程度肾积水，其间无积水2例、轻度肾积水79例、中度肾积水54例、重度积水13例。148例患者随机均匀分为A、B两组，其性别及年纪、结石巨细及肾积水程度差异均无计算学含义。A组行钬激光联合碎石固定钳碎石取石，B组行单纯钬激光碎石取石。手术均由一名有经历医生完结。

1.3手术办法

全麻下取截石位，行患者输尿管逆行插管。改俯卧位，B超定位下18G穿刺针穿刺方针肾盏。穿刺成功后，将斑马导丝置入调集体系，退出针鞘，用筋膜扩张器扩张通道至24 F，树立经皮肾镜通道，找到结石后均选用360 μm钬激光光纤碎石。A组运用钬激光联合碎石固定钳碎石；B组手术过程单纯运用钬激光碎石。计算两组间整体手术时刻、钬激光碎石时刻、术前术后血红蛋白（Hb）下降值、术后迟发性出血、术后发热及结石铲除率等。

1.4 计算学办法

选用SPSS19计算学软件处理数据，选用独立样本均数t查验，数据近似正态分布，方差齐性。P<0.05为差异有计算学含义。

2 成果

A组患者整体手术时刻55～180 min，均匀（95±2.19）min。其间碎石时刻25～125min，均匀（47.5±1.41）min。B组患者整体手术时刻50～185 min，均匀（100.00±2.28）min；碎石时刻25～100 min，均匀（59.90±1.65）min。两组间整体手术时刻无显着差异，碎石时刻有显着差异。A组术后Hb下降值均匀6.7 g/L，两组为6.9 g/L，两组间术后血红蛋白（Hb）下降无显着差异。A组一期结石铲除率81.5%，B组为80.8%，无显着差异。B组呈现迟发性出血1例，经过介入医治后好转。术后发热大于38.5℃患者A组3例，B组9例，差异有计算学含义，见表1。两组均无周围脏器危害及逝世病例。

3 评论

自1995年钬激光用于医治泌尿系结石后[1]，钬激光碎石技能医治泌尿系结石已成为干流的手术碎石计划。在内镜下行钬激光碎石，结石会遭到为坚持视界明晰而灌注的生理盐水的冲力和钬激光开释时向前的冲力，在这两种力的作用下结石会在手术野内不断移动乃至逃逸出内镜视界。结石较大或固守时这种力的作用并不显着，而在较大的空腔中如扩张的肾盂、膀胱或结石较小时表现尤为显着。

多年来，为了削减结石逃逸国外创造了多种设备，如Stone Cone[4-7，15，16]、镍钛合金取石篮[3]、N-trap套石篮[7-13]、勺状套石篮[14]、NCompass套石篮[17]、PercSys型输尿管管路封堵器[9]等，关于结石的逃逸均能起到较好的固定或抓取作用，但以上设备均无碎石作用且均适用于如输尿管内较小手术空间；这些设备相对价格昂贵，运用时操作相对较杂乱。而关于适用于较大的手术空间的结石固定设备，国内外未见报导。

针对以上问题，自2010年10月起咱们着手规划一种全新的器械，规划思维是：在较大的手术空间如积水肾盂肾盏内进行钬激光碎石手术时，可将结石固定在内窥镜视界内，一起光导纤维易于对准、触摸严密，然后进步手术功率，防止结石逃逸而引起的残留，进而改善钬激光碎石手术的医治作用。

针对这种全新的碎石固定钳，咱们前期做了体外实验以评价其碎石优势[18]。在模仿较大肾盂或膀胱等较大空腔状态下，碎石固定钳的碎石作用优势显着，特别关于1 cm以下结石，其功率更高。这种优势也在临床手术中得到表现，在最开端碎石的情况下，结石根本不逃逸，也无需运用碎石固定钳，当结石逐渐击碎至0.4～1.2 cm今后，就显着开端逃逸，这时运用碎石固定钳就能进步碎石功率。经过术中的屡次运用，咱们发现因为碎石固定钳的夹持，结石与光纤的方位愈加严密且不易变化，不会因为激光的激起使结石跳动而下降碎石功率，光纤的接连碎石作用愈加有用。

咱们以为形成B组碎石时刻较A组长，差异有计算学含义的原因有：①结石在活动，光导纤维不易对准结石。②光导纤维不易与结石严密触摸，开释的激光未彻底作用于结石。③只能单次激起激光而无法接连激起，下降了碎石功率。④每次激光激起后均要从头寻觅并对准结石，手术功率低。虽然两组的碎石时刻差异较大，但整体手术时刻并未有显着性差异，或许与经皮肾镜手术中其他过程所需时刻较长有关。患者多需求预先留置患侧输尿管导管，再行改动体位，以及穿刺扩张和碎石完毕后的取石、置管固定的过程，削减了碎石时刻在整体手术中时刻的比重。别的，碎石固定钳置入术野及取出、找寻结石并夹持以及夹持结石后调整等原因，会相应添加手术时刻。

虽然两组手术结石铲除率及术中出血等并发症无显着性差异，但术后感染的呈现率显着削减。其间原因或许与手术碎石时刻显着相关，且在经皮肾镜碎石过程中需求灌注液冲刷，而长时刻肾盂内高壓可引起发热、感染等并发症的添加；碎石固定钳可防止结石逃逸到经皮肾镜难以发现的其他部位，可显着缩短碎石时刻然后削减相关并发症或许。别的B组患者在碎石过程中为了防止结石逃逸，常用作业鞘将结石顶在肾盂、肾盏壁上而导致调集体系穿孔，而A组患者因为碎石钳固定结石后，激光光纤碎石时远离黏膜可防止激光对黏膜的危害。

综上所述，经皮肾镜碎石术时，选用激光碎石固定钳结合钬激光碎石取石，可显着缩短碎石时刻，然后削减经皮肾镜的手术并发症或许，为改善钬激光碎石术供给一个全新的途径。

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（收稿日期：2017-11-07）