cvc置管 血透患者导管相关性血流感染菌群散布及易感要素单中心剖析
费丹峰 陈琪 王霄一
[摘要] 意图 评论本中汗水透患者中心静脉导管相关性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）的感染率、菌群散布及易感要素，为辅导临床防备及医治供给数据支撑。 办法 回忆性剖析湖州市第一人民医院血透中心2015年3月～2017年3月间以中心静脉置管树立血管通路进行血液透析的患者259例，研讨剖析导管相关血流感染的发作率、病原菌散布及易感要素。 成果 在259例行中心静脉置管患者中，共发作导管相关性血流感染30例，占11.58%；病原菌散布以革兰阳性菌为主，占感染总数的66.67%，其间金黄色葡萄球菌6株，占20.00%，表皮葡萄球菌5株，占16.67%；导管留置时刻>2周、血红蛋白<100 g/L、白蛋白<40 g/L、BMI<18.5 kg/m2、兼并糖尿病是血液透析患者并发CRBSI的相关易感要素（P<0.05）。 定论 本中心导管相关性血流感染发作率11.58%，病原菌散布以革兰阳性菌为主，导管留置时刻过长、血红蛋白水平偏低、血清白蛋白水平偏低、BMI值偏低以及兼并糖尿病是发作导管相关血流感染的易感要素。
[要害词] 血液透析；中心静脉导管；导管相关性血流感染；病原菌；易感要素
[中图分类号] R692.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）04-0047-04
[Abstract] Objective To investigate the infection rate， pathogens distribution and susceptible factors of catheter-related blood stream infection（CRBSI） in hemodialysis patients of the center and provide data support for clinical prevention and treatment. Methods 259 hemodialysis patients who established vascular access by central venous catheter in hemodialysis center of Huzhou First People's Hospital from March 2015 to March 2017 were retrospectively analyzed. The incidence， pathogen distribution and susceptibility factors of catheter-related blood stream infections were studied and analyzed. Results Among 259 patients with central venous catheterization， 30 cases of catheter-related blood stream infections occurred， accounting for 11.58%. Gram-positive bacteria dominated in the distribution of pathogen and were accounted for 66.67% of the total， with 6 strains of golden yellow grape cocci， accounting for 20.00% and 5 strains of Staphylococcus epidermidis， accounting for 16.67%. Catheter indwelling time>2 weeks， hemoglobin<100 g/L， albumin<40 g/L， BMI<18.5 kg/m2 and the combination with diabetes were the CRBSI-related susceptible factors in hemodialysis patients（P<0.05）. Conclusion The incidence of catheter-related blood stream infection in this center is 11.58%. Gram-positive bacteria dominate in pathogenic bacteria. Indwelling catheter for too long time， low hemoglobin level， low serum albumin level， low BMI value and the combination with diabetes are the susceptible factors for catheter-related blood stream infections.
[Key words] Hemodialysis； Central venous catheter； Catheter-associated blood stream infections； Pathogens； Susceptibility factors
血液透析是終晚期肾病患者连续生命的重要办法之一，是临床使用率最高的肾脏代替办法[1]。杰出的血管通路是完成血液透析医治的前提条件，现在自体动静脉内瘘毫无疑问是最佳的血管通路。但跟着血液透析技能的前进，患者寿数延伸，内瘘运用时刻延伸致内瘘运用并发症增多，内瘘狭隘、血栓构成致重复树立内瘘，构成自体内瘘的树立愈加困难[2，3]。别的，在某些状况下，如患者自身血管条件差、急诊透析等，中心静脉置管就成为血液透析患者树立血管通路的重要挑选。中心静脉置管具有损害小、树立敏捷、透析作用佳、非透析时不添加患者心脏担负[4]等长处，被广泛运用于临床血管通路的树立[5]。但另一方面，导管相关性血流感染（CRBSI）是保持性血液透析最常见的并发症[6]。有研讨发现，血液透析患者的感染风险是一般人群的30～50倍[7]。而CRBSI的发作往往导致中心静脉导管的失功，终究或许导致透析的停止。其次，CRBSI也是血液透析患者逝世的主要原因之一[8]。因而，杰出的血管通路是顺利进行透析医治的确保，导管相关性感染的防备、确诊及医治的研讨已引起临床广泛注重[9]。断定CRBSI的易感要素，或许有助于防备感染的发作，然后下降医治的费用，进步患者的生计和日子质量。本研讨经过回忆性剖析湖州市第一人民医院2015年3月～2017年3月以中心静脉置管树立血管通路进行血液透析的患者259例，评论导管相关性血流感染的发作率、病原菌散布及相关易感要素。
1 材料与办法
1.1 临床材料
选取2015年3月～2017年3月在科室内成功树立中心静脉导管为血管通路的259例血液透析患者作为研讨目标，其间男135例，女124例；年纪25～91岁，均匀（67.54±13.16）岁；长时刻留置导管患者128例，暂时留置导管患者131例，颈内静脉175例，股静脉84例；原发病为糖尿病肾病85例，缓慢肾小球肾炎122例，其他52例。发作导管相关性血流感染30例，其间糖尿病肾病14例，缓慢肾小球肾炎12例，其他4例。
1.2 办法
1.2.1 置管办法 挑选ARROW暂时静脉导管或ARROW带涤纶套双腔静脉导管，一切操作在门诊手术室进行，采纳部分麻醉，以颈内静脉或许股静脉作为入路，选用Seldinger技能穿刺置管。
1.2.2 实验室查看办法 遵从无菌要求从患者中心静脉导管远端处和肢体静脉端各收集10 mL血样，运用培育瓶进行病原菌培育，一起进行需氧菌及厌氧菌培育，真菌需求进行别离培育后运用显色平板判定，以病原微生物判定设备剖析菌群散布状况。
1.2.3 确诊规范 导管相关性血流感染确诊规范参照《血管内导管相关感染的防备与医治攻略（2007）》[10] 。临床上表现为发热、寒战或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出的患者，一起收集中心静脉导管及外周静脉血样，两者均呈阳性，且中心静脉导管抽血培育比外周静脉抽血培育出阳性成果至少早2 h，可确诊为CRBSI。
1.3 计算学办法
数据选用SPSS19.0软件进行计算剖析，计数材料选用χ2查验，P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 CRBSI发作率
259例中心静脉留置导管血液透析患者发作导管相关性血流感染30例，发作率为11.58%。
2.2 病原菌散布
共别离出病原菌30株，其间革兰阳性菌20株占66.67%，以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主，革兰阴性菌7株占23.33%，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主，真菌3株占10.00%，分别为近滑润假丝酵母、葡萄牙假丝酵母和无名假丝酵母，见表1。
2.3 CRBSI的相关易感要素剖析
导管留置时刻>2周、血红蛋白水平<100 g/L、白蛋白水平<40 g/L、BMI值<18.5 kg/m2、兼并糖尿病是血液透析患者并发CRBSI的相关易感要素（P<0.05），见表2。
3 评论
血液透析现在是尿毒症患者首选的医治办法，但有研讨发现保持性血液透析患者的感染发作率显着高于一般人群[11]。其间导管相关性血流感染（CRBSI）占很大份额，有计算发现医院获得性血流感染20%～30%为CRBSI，居医院感染原因第3位[12]。本研讨回忆性剖析2015年3月～2017年3月间湖州一院肾内科血透中心259例以中心静脉导管为血管通路的血透患者的临床材料，其间有30例患者发作导管相关性血流感染，感染率为11.58%，与国内其他中心研讨成果相似[13]。
本研讨对一切导管感染患者均进行病原学检测，培育出30株菌株，其间革兰阳性菌20株占66.67%，以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主，与既往报导较为共同[14]。革兰阴性菌7株占23.33%，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主，本研讨还检出3例真菌感染患者，标明真菌感染正在成为CRBSI的新感染源，其主要原因考虑与广谱抗生素的乱用相关，真菌感染医治困难，费用较大，且预后不良，临床应对防备真菌感染加以注重。
本研讨成果显现：导管留置时刻>2周、血红蛋白水平<100 g/L、白蛋白水平<40 g/L、BMI值<18.5 kg/m2、兼并糖尿病是血液透析患者并发CRBSI的相关易感要素（P<0.05）。导管留置时刻≤2周者，CRBSI的发作率为5.68%，而导管留置时刻>2周者，CRBSI的发作率为14.62%，两者有显着计算学差异（P<0.05）。导管不仅是血透通路，也是机体与外界相通的通道，能够为病菌侵略供给条件。并且因为跟着导管留置时刻的添加，导管外表构成一层结构疏松的纤维蛋白鞘，在穿刺部位皮肤周围的细菌会沿着导管外表迁徙、繁衍和定植，定植菌不断繁衍添加，不断向血液内开释[15]。别的，跟着透析次数的添加，导管屡次重复的敞开，愈加添加病原菌侵入血液循环时机，并终究经过血液循环导致全身性感染的发作。患者的血红蛋白水平、白蛋白水平及BMI值反映机体的养分状况，这三项目标偏低的患者根底免疫功用往往较差，导致发作感染的或许性大[16]，而感染自身又会加剧机体养分耗费，构成恶性循环。而糖尿病显着添加血液透析患者发作感染的風险[17]，糖尿病患者CRBSI的发作率显着高于非糖尿病患者（P<0.05），考虑与糖尿病患者处于糖代谢紊乱相关，患者体内过多的糖分能够为病菌繁衍供给天然培育基，为病原菌定植以及繁衍供给有利微环境[18]，然后添加糖尿病患者感染风险。值得一提的是，此次研讨成果显现颈内静脉置管并没有表现其解剖优势，其CRBSI的发作率为12.00%，而股静脉置管的CRBSI发作率为10.71%，两者无显着计算学差异（P>0.05），与既往Parienti JJ等[19]的研讨报告相符。
关于现已发作的CRBSI依据药敏及本院细菌谱进行有用抗感染医治是要害，可是另一方面提早防备感染是下降血液透析患者CRBSI发作最有用以及经济的手法。需加强对患者的导管健康常识宣教及饮食辅导，进步患者依从性，定时检测血红蛋白及白蛋白水平，严厉操控兼并糖尿病血透患者的血糖水平，及时改进患者归纳养分状况，以进步患者抵抗力。别的，医源性的要素也是患者感染的主要原因，因而需求严厉留意医治以及护理过程中的无菌操作削减感染的来历[20，21]。应发起树立专业化且固定的医护部队，多种途径、多种办法、多种形式地对专业人员进行导管操作和防备的相关教育，进步无菌认识、操作水平、熟练程度。医师内行置管操作时应严厉遵守无菌操作准则，可经B超定位以确保置管的准确性、安全性，削减穿刺次数。关于保持性血透患者，医师应严厉把控患者中心静脉导管留置时刻，及早树立以动静脉内瘘为主的长时刻血管通路，下降感染率。护理人员在进行上下机操作前应确保操作环境的无菌，对导管及周围皮肤消毒完全，严厉依照无菌操作，以确保导管使用的安全性，削减医源性感染的发作。关于血透患者导管的功用及导管周围皮肤状况，护理人员应及时反馈给医师，然后能前期干涉医治，确保导管晓畅，操控导管出口及地道的前期感染，然后下降导管相关性血流感染发作率。
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（收稿日期：2017-11-17）