胰腺假性囊肿天然吸收 急性胰腺假性囊肿的外科医治
杨秀峰++白化天++吕瑞光++张业伟++陈浩伟++折占飞++杨哲
[摘要] 意图 探討急性胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）的医治办法。 办法 对我院自2001年1月～2014年1月收治52例胰腺假性囊肿病例的临床材料进行回忆性剖析，比较非手术医治与手术医治（内引流、外引流及经皮穿刺置管引流）的临床作用，总结急性胰腺假性囊肿的最佳医治办法。 成果 急性PPC非手术医治19例，其间2例因医治后无效改行内引流手术；17例患者近期治好并随访调查，其间1例1.5年后并发结肠脾区梗阻行梗阻结肠及囊肿切除，1例于3年后兼并区域性门脉高压症并脾大食管静脉曲张决裂出血行胰腺体尾脾切除+贲门周围血管离断术恢复。急性PPC行内引流术25例，其间PPC-胃符合术2例，PPC-十二肠符合术1例，急性PPC-空肠Roux-en-Y符合22例；急性PPC印象学引导下经皮穿刺置管引流术（percutaneous catheter drainage，PTCD）5例，其间1例拔管后复发改行内引流。急性PPC外引流术5例，4例恢复，1例并发胰瘘行瘘管空肠内引流术。与非手术医治比较，外科手术医治的术后复发率较低，医治作用抱负；非手术医治的远期并发症常需求后期的外科手术来医治。 定论 胰腺假性囊肿的外科手术医治对急性PPC的医治作用切当，依照个体化医治准则，值得临床推行。
[关键词] 胰腺；假性囊肿；置管；引流
[中图分类号] R657.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）26-0044-04
Surgical treatment of acute pancreatic pseudocyst
YANG Xiufeng BAI Huatian LV Ruiguang ZHANG Yewei CHEN Haowei SHE Zhanfei YANG Zhe
Department of General Surgery， Erdos School of Clinical Medicine， Inner Mongolia Medical University， Erdos Central Hospital， Erdos 017000， China
[Abstract] Objective To study the treatment of acute pancreatic pseudocyst（PPC）. Methods The clinical data of 52 cases of pancreatic pseudocysts who were admitted to our hospital from January 2001 to January 2014 were retrospectively analyzed. The clinical efficacy of non-surgical treatment and surgical treatment（internal drainage， external drainage and percutaneous catheter drainage） were compared. The best treatment for acute pancreatic pseudocyst was summarized. Results There were 19 cases receiving acute PPC non-surgical treatment， among whom 2 cases were given internal drainage due to ineffective treatment； 17 patients were recently cured and followed up for observation. Among them， 1 case was complicated with colon obstruction at spleen section and given resection of obstructed colon and cyst after 1.5 years. 1 case was complicated with regional portal hypertension combined with splenic esophageal variceal bleeding and given pancreatic gyrus resection+pericardial devascularization surgery after 3 years before being cured. 25 cases were given internal drainage due to acute PCC， among whom PPC-stomach anastomosis was in 2 cases， PPC-duodenostomy was in 1 case， acute PPC-jejunum Roux-en-Y anastomosis was in 22 cases； there were 5 cases receiving percutaneous catheter drainage（PTCD） guided by acute PPC imaging， among whom one case was given internal drainage due to recurrence after extubation. There were 5 cases receiving acute PPC external drainage. Among them， 4 cases were cured， and 1 case was complicated with pancreatic fistula and further given fistula jejunal internal drainage. Compared with non-surgical treatment， the postoperative recurrence rate was lower in surgical treatment， and the treatment effect was ideal； the long-term complications of non-surgical treatment often required surgical treatment in a later date. Conclusion The surgical treatment of pancreatic pseudocyst is effective in the treatment of acute PPC. In accordance with the principle of individual treatment， it is worthy of clinical promotion.endprint
[Key words] Pancreas； Pancreatic pseudocyst； Catheterization； Drainage
胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）是指由各种原因（急性胰腺炎、缓慢胰腺炎、胰管梗阻及胰腺伤口等）导致的胰腺内或胰腺周围的反常物质（外漏的胰液、血液、坏死安排等）存留构成的囊腔，其囊壁由腹膜、网膜或炎性纤维安排构成，因其囊壁内无上皮细胞衬借端称之为假性囊肿[1]。因为该病常随同较为杂乱的并发症，前期挑选适宜的医治计划尤为重要。我院自2001年l月～2014年1月收治了52例胰腺假性囊肿病例，经归纳医治取得杰出的作用，现将医治经历报导如下。
1 材料与办法
1.1一般材料
选取我院2001年1月～2014年1月期间收治的胰腺假性囊肿病例52例，患者年纪15～79岁，男女比例为39：13；病因构成为急性胰腺炎兼并症41例（78.8%），胰腺外伤所构成的11例（21.2%）。一切入组患者均由印象学查看（腹部B超或CT）确诊。31例患者有上腹痛苦不适；7例表现为腹部肿块，厌恶、吐逆，黄疽3例，发热1例，腹膜炎1例。囊肿并发症如PPC感染1例，决裂1例，出血1例，胰源性胸腹水1例，十二指肠梗阻3例，区域性门脉高压症并脾大食管静脉曲张决裂出血1例，横结肠脾曲梗阻1例。囊肿坐落胰尾部12例，下纵隔及网膜囊1例，网膜囊内7例，胰头部6例，胰体部26例。囊肿直径>15 cm者8例，10～15 cm者17例，6 ～10 cm者12例。血尿淀粉酶增高21例，血糖增高3例，贫血4例，低蛋白5例，脾功用亢进1例。
1.2 PPC医治办法
入组的52例PPC患者结合病况和患者的片面志愿，初次医治挑选非手术医治19例（非手术医治组）。余33例PPC患者为手术医治组，先期挑选外科手术医治，其间经皮穿刺置管外引流术5例，手术外引流5例，手术内引流23例。关于先期非手术医治、外引流和穿刺置管引流作用不满意或无效者（非手术医治无效2例，外引流和穿刺置管引流无效各1例），二次医治挑选了手术内引流术。
1.3 PPC的治好规范
本研讨选用的临床治好规范依照朱美丽等[2]2011年提出的PPC治好规范，即胰腺假性囊肿显着缩小或消失且患者一般状况好转为治好；囊肿无缩小，或进行性增大，或兼并感染、出血等，或缩小后再次增大为无效。
1.4 计算学办法
选用SPSS19.0进行数据计算，计量材料选用均数±规范差（x±s）表明，计数材料选用率或构成比表明，参数查验计量材料组间比较选用Students t查验，计数材料的组间比较选用Chi-square卡方查验。查验水准为α=0.05，P<0.05表明差异有计算学含义。
2 成果
非手术医治组中2例囊肿增大被评判为无效，随即行外科手术内引流，术后治好。余17例患者在医治后3～6个月内胰腺假性囊肿外形显着缩小，腹痛、腹胀等临床症状显着减轻，评判为临床治好。在这以后3年随访期间，1例于3年后呈现区域性门脉高压症并脾大食管静脉曲张决裂出血行胰腺体尾脾切除+贲门周围血管离断术，术后治好。另1例于1.5年后并发结肠脾区梗阻行梗阻结肠及囊肿切除，术后有少数胰瘘，经保存医治后恢复。
手术医治组中，先期挑选PTCD的5例患者中，4例恢复，1例拔管后复发后改行内引流术治好；先期挑选PPC外引流术的5例患者中，4例恢复，1例并发胰瘘行内引流术，术后治好。先期挑选急性PPC内引流术23例一次性治好。其他办法无效或呈现并发症的4例患者二次挑选外科内引流医治，均取得抱负的医治作用。
急性PPC患者行内引流术共25例，其间PPC-胃符合术2例，PPC-十二指肠符合术1例，急性PPC-空肠Roux-en-Y符合22例；急性PPC印象学PTCD 5例，其间1例患者在术后拔除引流管后复发改行内引流术。
与非手术医治比较，外科手术医治的术后3年随访期的复发率较低（P=0.02<0.05），医治作用抱负；但部分先期接受了非手术医治的患者在随访期间呈现了并发症或复发状况，非手术医治的远期并发症常需后期外科手术医治，后期外科手术医治办法中内引流术的治好率较高（P=0.01），见表1。
3评论
3.1 急性PPC的发病机制
急性PPC发作在急性炎症反响的老练时期，胰腺排泄的液体积累，伴或不伴胰管的决裂[3]。胰腺外表液体渗漏可引起胰周液体的积累。起先，液体积累无鸿沟，无固定结构，沿胰腺周围和肾旁空隙散布，称为急性液体积累。如果无继发感染或不含很多坏死安排，液体大多会自行吸收。当急性液体积累继续超越4～6周，被纤维或肉芽安排包裹时，则构成缓慢PPC。在囊肿构成初期，囊肿与胰管相通。跟着囊肿的构成和炎症反响，内瘘堵塞囊肿与胰管不再相通。本研讨入组的52例患者依照病因构成包含了急性和缓慢PPC的病例。
3.2 PPC的分类
1981年Crass RA等[4]首要提出PPC分为急性和缓慢两种类型，急性PPC一般以为是急性胰性积液，常见于急性胰腺炎或急性胰腺外伤后，囊壁一般不老练，有时与胰管交通，无胰管狭隘。缓慢PPC是在缓慢胰腺炎的根底上由胰管梗阻后决裂所构成的，故大多为胰腺内囊肿，囊壁多老练，与胰管交通，伴胰管狭隘。
3.3 急性PPC医治
3.3.1 非手术医治 国内的李兆申[5]以为发作于急性胰腺炎的胰腺假性囊肿有85%可自行散失，而伴发于缓慢胰腺炎的胰腺假性囊肿90%以上不能自行散失。因而，对患者一般状况较好、无感染征象；急性PPC构成小于6周、囊肿无进行性增大且为不规则、长径大于横径、囊腔与胰管无交流者行保存医治。本研讨中19例PPC患者行非手术医治，经医治后17例囊肿显着吸收且临床症状减轻，其间1例囊腫为18 cm，经6周调查后发现假性囊肿体积显着缩小，6个月后假性囊肿消失，本例医治进程阐明囊肿能否吸收与囊肿的巨细不成比例，事实证明，只需囊肿与胰管不相通就有被吸收的或许[6]。endprint
3.3.2 外科医治 PPC的外科医治办法首要包含：经皮置管穿刺引流术，外科手术外引流、外科手术内引流、外科假性囊肿切除以及内窥镜手术医治等。
3.3.2.1 急性PPC的外科医治习惯证 ①囊肿直径>6 cm；②多发性囊肿；③囊肿构成>6周；④囊肿壁厚及胰管狭隘；⑤囊肿兼并出血感染决裂压榨等并发症；⑥保存医治时囊肿无缩小反而增大。
3.3.2.2 印象学引导下经皮穿刺置管引流术（PTCD） 在超声或CT引导下经皮穿刺置管引流术，手术操作较为简略、便利、安全微创、且快速改进患者临床症状；凡急性PPC经B超、CT证明为单房性，呈现以下状况适用PTCD[7]：（1）囊肿快速增大有决裂或许：（2）囊肿并发感染；（3）囊肿巨大压榨周围脏器构成功用障碍。拔管的指征一般为[8]：囊肿陷落且24 h引流液小于5 mL，一起要有印象学材料证明囊肿与胰管或消化道没有交通，不然有构成腹壁胰漏的危险。本研讨中手术医治组中的5例患者先期行PTCD，其间4例取得恢复，1例因复发而改行外科内引流手术。
3.3.2.3外引流术 跟着经皮穿刺置管引流技能的老练，单纯以引流为意图的外引流术很少运用，首要运用于多PPC房性囊、肿壁不老练并伴有感染、出血囊肿敏捷增或囊肿内坏死安排较多者。本组PPC外引流术5例一起铲除坏死安排，置多根引流管冲刷引流；其间1例胰瘘构成经久不愈的胰瘘和窦道，终究再次开腹行窦道-空肠Roux-en-Y符合术治好；胰瘘1例保存医治恢复。
3.3.2.4 内引流术 内引流术是现在医治PPC很多办法中作用切当且运用广泛的一种办法，包含PPC-胃符合术、PPC-空肠Roux-en-Y 符合术、PPC-十二指肠符合术，依据PPC的部位挑选合理的符合办法。
PPC-胃符合术：关于PPC坐落小网膜内的前壁与胃后壁紧贴者，囊肿首要向胃腔杰出者，行PPC-胃符合术，一般很难做囊肿低位符合，术后或许引流不畅，国内较少运用；本研讨中2例运用此术式。
PPC-十二指肠符合术：关于囊肿十二指肠降部毗连，可行十二肠符合术；本研讨中1 例行此术式。
PPC-空肠Roux-en-Y 符合术：囊肿-空肠Roux-en-Y 符合术适用于各种部位的囊肿，作用切当且并发症少，是现在首选而抱负的内引流术式。要求囊肿最低位与空肠侧Roux-Y符合，引流空肠襻[9-11]>30～50 cm，囊肿与空肠符合口直径>4～5 cm[10-11]。本组24例行此术式，引流空肠襻为50 cm，囊肿与空肠符合口直径5 cm，空肠-空肠符合按曾宪九等[12]发起的“半口径同步符合法”，无逆行性感染发作，无囊肿复发，临床作用切当，值得临床推行。
3.3.2.5 PPC切除 术单纯囊肿切除，习惯于限制胰腺尾部较小而游离的囊肿；别离囊肿与胰腺时勿损害胰管，不然须行保存脾脏的胰腺体尾部切除；避免胰漏发作。本组1例胰腺尾部囊肿兼并区域性门脉高压症、上消化道出血，行胰尾PPC+脾脏切除+贲门周围血管离断术恢复；1例并发结肠脾区梗阻行梗阻结肠切除+囊肿单纯切除，术后有少数胰瘘，术后1例发作胰漏，经保存医治后恢复。
腹腔镜术是一种安全、牢靠的微创技能，用于医治胰腺假性囊肿手术时间短、出血量少、术后并发症少、术后恢复快，值得推行[13]。
3.3.3内镜医治 跟着内镜技能日趋老练，超声内镜引导下经胃穿刺置管引流术以及经十二指肠乳头胰管内置管引流已成为医治PPC的首要办法之一，且安全、有用[14]。依据假性囊肿与消化道及胰管方位联系的不同，可分为经壁囊肿引流（transmural drainag）和经十二指肠乳头囊肿引流（transpapillary cyst drainage，TCD）。对与主胰管相通的胰腺假性囊肿的患者，也可选用经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）后十二指肠镜下胰管支架置人联合超声内镜（EUS）引导下经胃穿刺支架置入引流的办法，此办法安全牢靠，作用更佳[15]。
综上所述，胰腺假性囊肿的外科手术医治对急性PPC的医治作用切当，依照个体化医治准则，值得临床推行。
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（收稿日期：2017-05-11）endprint