下腔静脉癌栓 肾细胞癌伴下腔静脉癌栓的手术医治研究进展
吴佳成+姜力
[摘要] 肾细胞癌兼并下腔静脉癌栓一直是泌尿肿瘤学中一个高难度的范畴，对其手术医治的办法也有许多种。跟着医疗水平的前进，能够选用不同的手术办法处理不同的癌栓，然后进一步前进患者的术后存活率。本文旨在对肾癌伴下腔静脉癌栓的手术医治研讨进展作一总述。
[要害词] 肾细胞癌；下腔静脉；肾切除术；癌栓；分型
[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）22-0164-05
[Abstract] Renal cell carcinoma combined with inferior vena cava tumor embolus has been a difficult area of urology， and there are many ways of the surgical treatment. With the improvement of medical level， different surgical methods have been used to deal with different tumor emboli， to further improve the patient's postoperative survival rate. The aim of this study is to review the progress of surgical treatment of renal cell carcinoma combined with inferior vena cava tumor embolus.
[Key words] Renal cell carcinoma； Inferior vena cava； Nephrectomy； Tumor embolus； Classification
肾细胞癌发病率以每年2%～4%的速率增加，它是泌尿体系中常见的恶性肿瘤，也是最为丧命的[1，2]。肾细胞癌最为显着的特征是简略向肾静脉体系的血管官腔内分散，而侵略血管內的肿瘤安排又被称为静脉瘤栓，此中超越10%的肾癌患者肿瘤向腔静脉（inferior vena cava，IVC）体系侵袭，约0.3%～1%的癌栓可延伸至右心房[3，4]，一起约60%的患者可并发亚临床搬运[5]，约6%的患者手术前可发作肺动脉栓塞[6]。从前以为肾癌伴 IVC癌栓的患者手术难度大、危险高且预后差，多不采纳手术医治，而现在在多个科室的全力帮忙下，约60%～70%的患者能够经过肾切除及腔静脉癌栓取出术而获得很好的医治作用[7-10]，术后5年肿瘤特异性生存率可达50%～80%[11]。
1 概述
1.1 临床表现
传统的肾细胞癌兼并下腔静脉癌栓的患者，其首发临床症状常常很难被发现。可是大部分伴有静脉癌栓的患者，其症状仍是很典型的。这些症状可能与肿瘤的部分成长有关，如腹痛、血尿，全身症状如副肿瘤综合征、乏力、体重减轻；或与静脉栓塞有关，如下肢水肿、急性精索静脉曲张、腹水、脐周静脉曲张、布加综合征、右心房内占位性病变、肺动脉栓塞等[12-14]。
1.2 IVC癌栓的界说
IVC癌栓是指肿瘤延伸或搬运到IVC血管内所构成的新生物。新生物起源于肿瘤地点部位的静脉，能侵略右心室，也能侵略右心房，血运丰厚[15]。
1.3 静脉癌栓分级
关于静脉癌栓分级的办法有许多种，但以美国 Mayo医学中心的分级规范运用最为遍及，关于临床也较为简略有用，即经临床监测或病理学标本评价，癌栓坐落肾静脉内为0级；癌栓在肾静脉进口，进入下腔静脉，长度小于2 cm为Ⅰ级；癌栓进入下腔静脉，长度大于2 cm，一起还没有超越肝静脉的水平为Ⅱ级；癌栓超越肝静脉相应水平，但未超越横膈膜为Ⅲ级；癌栓延伸至横膈膜之上，包含进入心房为Ⅳ级[16，17]。
1.4 两边肾脏在解剖学角度上的特征
左边的肾静脉比右侧的长，因而关于右侧的肾静脉而言，癌栓相对简略跳过肾静脉，进入腔静脉；左边的肾静脉可达6～7 cm，因而坐落肾静脉内的癌栓常常发作在左边的肾脏。右肾静脉没有较大的分支，而左肾静脉首要收纳睾丸（卵巢）静脉、肾上腺静脉、腰静脉这三大分支，然后再汇入下腔静脉。当右肾癌兼并下腔静脉癌栓侵略腔静脉壁时，左肾静脉的3个首要分支会代偿性的扩张[18]。这些解剖学上的内涵不同，对下腔静脉的累及程度及癌栓等级均有必定的影响。
2 术前预备
2.1 印象学查看
一旦肾细胞癌兼并腔静脉癌栓确诊清晰，则应跋涉一步的各种术前评价，判别是否现已有搬运，如胸部、腹部、盆部的 CT平扫、 MRI及 B超，在肾功用答应的状况下，可再行胸部、腹部、盆部的CT平扫增强。腹部 CT平扫及增强的意图包含描绘癌栓的长度和规模，查询其是否侵略肾周脂肪安排、同侧的肾上腺、腹膜后及腹膜内的淋巴结，评价肾血管的解剖学方位联系以及周围侧支血管的状况[19，20]。假如B超成果显现肿瘤的巨细超越6 cm，则应再次复查MRI、CT片上静脉体系内有无充盈残缺，一起判别癌栓的直径和长度、是否侵略静脉壁等。如有癌栓的可疑性较高时，可行下腔静脉彩超及增强磁核磁查看帮忙确诊，而后者在确诊下腔静脉癌栓方面精确性又是最高的。
Guzzo TJ等[21]查询剖析，从最终病理报答的成果来看，在判别瘤栓的长度、规模等方面，CT的精准性能够到达84%～96%。Nikken JJ等[22]以术中病理成果进行回忆性剖析，发现，CT和MRI在评价瘤栓的长度等方面精确性类似。CT扫描能显现下腔静脉内条块状充盈残缺，栓子为呈现等密度或低密度影。MRI除了能够显现癌栓的长度等，还能够精确定位出癌栓头部的精确方位以及是否现已侵略了淋巴结，在清晰下腔静脉管壁是否现已被侵略等方面也显着优于CT和B超。近些年跟着介入超声的呈现，在术中运用介入超声等，关于术前瘤栓分期的纠正、术中瘤栓是否掉落或有无残留等方面均有必定的活跃作用[23]。endprint
2.2 实验室查看
实验室查看常包含一份完好的血细胞剖析、代谢功用的全套查看，如钙离子、肝功全项、尿液剖析等，如有相对应的部分临床症状，也能够行骨扫描和头部的造影。如发现肉眼血尿、镜下血尿或有需求辨别尿路上皮肿瘤，则应行尿细胞学查看和膀胱镜查看。
2.3 肾动脉栓塞
肾癌彻底治愈术是原发性的肾细胞癌最有用的医治手法，可是关于体积大、血运丰厚、与周围安排界限不清的肾癌，手术危险大，预后也不尽人意。自Alagrad等提出肾动脉栓塞医治肾癌以来，肾癌彻底治愈术前肾动脉栓塞现已较为遍及，可是对其临床价值仍旧存在着争议[24，25]。赞成者以为术前肾动脉栓塞能够阻断肿瘤供血，使肿瘤周围安排水肿，易于游离，一起也能够削减术中出血及癌栓的搬运危险。Demirci D等[26]研讨标明，肾癌细胞能够发作免疫按捺因子，按捺机体的免疫应对，而栓塞后坏死的肿瘤细胞能够发作抗原，影响机体免疫应对发作肿瘤按捺因子，然后延伸患者的生存期。可是反对者以为对癌安排的干涉会发作更多的并发症。现在没有清晰的文献标明肾癌兼并癌栓的患者术前行肾动脉栓塞术必定比不可栓塞术的患者有优势。因而，现在肾动脉栓塞术多运用于不能手术的患者、肿瘤现已彻底侵略肾门或淋巴结的患者，其他状况多因患者的具体状况而异。
2.4 TKIs（酪氨酸激酶按捺剂）
在曩昔的新辅佐医治年代到来的5年内，TKIs 现已被清晰证明关于搬运性的肾癌的医治是有用的，尤其是通明细胞癌。TKIs首要为索拉非尼和舒尼替尼，两者经过按捺内涵的酪氨酸酶发作血小板衍化成长因子、血管内皮成长因子等来阻挠肿瘤的成长。据统计，在运用舒尼替尼的患者中，约36%的患者的肿瘤巨细显着减小[27]。正是这样的特性，许多人常在手术前运用以下降癌栓的等级。
2.5静脉滤器
一些做完肾动脉栓塞的肾癌兼并癌栓的患者，最佳的医治就是在身体条件答应的状况下及时手术。有研讨标明，一般术前不放入静脉滤器，因为有些患者会呈现癌栓侵入到静脉滤器中，然后导致只能手术切除并重建下腔静脉[28]。故只需當下腔静脉彻底被癌栓堵死的状况下才会考虑运用，因为此刻的危险首要来源于下腔静脉的旁路分支。
3 手术办法
3.1手术总的准则
在一系列印象学查看、实验室查看以及其他相关的术前预备后，需求依据患者的本身状况拟定一个相适应的手术办法。手术中要害的过程次序如下：（1）肾门的充沛露出；（2）肾动脉的细心结扎；（3）先用固定夹阻断癌栓水平上方的腔静脉，然后是对侧的肾静脉，最终才是癌栓水平下方的腔静脉；（4）当心肠打开腔静脉；（5）进行肾的彻底治愈性切除兼并癌栓的取出；（6）细心承认腔静脉处没有癌栓的残留；（7）冲刷阻断处，一起留心避免癌栓经过近心端血管向他处搬运；（8）当心松开阻断血管的固定夹。
3.2手术堵截的挑选
手术堵截的挑选常常根据肿瘤向哪侧侧重及癌栓的长度。正中位堵截常用于Ⅲ级和Ⅳ级的癌栓，一起常伴胸骨的切开。这种堵截的优势在于只是一个堵截就能够很好地露出腔静脉、肾蒂和对侧的肾脏，使术者便于操作。但其也有晦气的一面，就是这样的堵截不能很好地别离肝内和肝后腔静脉。
肋下堵截能够充沛露出双侧的肾蒂，也适用于一切等级的癌栓。如要实施心肺转流术或要别离阻断肝上腔静脉时，该堵截也能够延伸，一起伴胸骨的切开。相同，它也能够供给在后外侧对肾蒂的露出。但其坏处在于术后剧烈痛苦，会给患者带来更多不适。
胸腹部联合堵截的挑选关于肝后腔静脉的露出有着极大的优势，一起也十分合适Ⅲ级癌栓的手术。但其晦气的一面在于术后常引发胸部的一些并发症，如疝气、膈神经的损害、气胸、术后胸腔置管带来的感染等。
旁边面堵截，即胁腹堵截，该入路办法在敞开性肾切除手术中运用最为广泛，可是关于伴有癌栓的肾癌患者，其关于腔静脉的露出仍是略有约束，因而该堵截多运用于右侧0级癌栓的医治。
3.3腹腔镜手术
腹腔镜手术办法的挑选在于术者要有厚实的腹腔镜操作经历和技巧，尤其是腔镜下血管的游离、结扎、缝合等。现现在腹腔镜技能在不断老练前进，一起也因其手术伤口小，术后并发症少等长处，逐步代替传统的敞开性手术。
0级癌栓手术：选取肋缘下堵截，只需充沛游离肾蒂，在不阻断对侧肾静脉和下腔静脉的状况下，于癌栓的近心端结扎并夹闭肾静脉[29，30]，然后连同患侧肾脏、肾周脂肪一起切除，无需其他辅佐手术技能。
Ⅰ级癌栓手术：现在国内大多的医院多挑选从后腹腔进入，充沛游离并夹闭肾动脉，接着在肾周脂肪囊外将肾脏充沛剥离露出，在彻底露出下腔静脉条件下，用钳子部分阻断腔静脉，在髂前上棘的 Trocar内侧约5 cm处再打一个Trocar，鄙人腔静脉与肾静脉相交代的当地剪开，充沛剥离癌栓，接着再用肝素盐水恰当冲刷下腔静脉后，接连缝合封闭即可。经后腹腔入路的长处在于其可充沛露出和游离肾动脉，再充沛游离肾静脉，在阻断肾动脉前可避免牵拉揉捏肾静脉，削减了癌栓掉落的危险，一起也削减了肠道并发症发作的危险[31]。
Ⅱ级癌栓手术：有研讨标明经过腹腔镜可将Ⅱ级癌栓的腔静脉部分拉回至肾静脉，然后下降手术的难度，但假如癌栓过于广泛，难于拉回肾静脉，则需改行腔静脉切开等手术。无论怎样，均应该一起夹闭阻断对侧肾静脉、癌栓上下极的腔静脉部分，一起也要结扎相对应的腰静脉，保证一切分支阻断后方可进行切开取栓，阻断静脉的次序应当依照癌栓下极处的腔静脉、对侧肾静脉、癌栓上极处的腔静脉的次序，否则切开腔静脉后出血会进一步导致手术视界不清，癌栓的残留。关于右侧的癌栓：可用皮管阻断腔静脉，然后再用钳子充沛阻断肾动静脉；阻断左肾静脉汇入下腔静脉的衔接处、坐落肾静脉下方的下腔静脉和肝下腔静脉。左边的癌栓：先充沛阻断右侧的肾动脉、坐落肾静脉下方的下腔静脉以及肝下腔静脉；接着缓慢打开腔静脉，尽量完好而又洁净地剥离癌栓。假如发现淋巴结现已被侵略，则须先保证铲除淋巴结，然后再行下一步的处理。endprint
Ⅲ级、Ⅳ级癌栓侵略的规模广，手术危险十分大，常需多个科室的一起帮忙。有文献报导，Hoang AN等[32]经过夹闭下腔静脉及肾静脉后切开腔静脉取栓的办法现已完结腹腔镜辅佐下Ⅲ级瘤栓取出术。关于Ⅳ级癌栓也有挑选腹腔镜结合胸腔镜，并树立心肺旁路，再行癌栓取出的报导[33]。可是这方面的文献报导仍归于少量，堆集的经历不多，国内仍归于起步和探究的阶段。总的来说，关于Ⅲ级、Ⅳ级癌栓，大多数医院仍是更情愿挑选敞开手术的办法。
3.4敞开手术
关于0、Ⅰ、Ⅱ级癌栓，其敞开手术的医治准则与腹腔镜手术根本相同，术中必定留心充沛游离、结扎肾动脉、肾静脉、肝内腔静脉等，避免出血导致手术视界的含糊，而且判别癌栓是否现已侵略腔静脉壁，如有侵略则及时切除，避免留传部分癌栓。
关于Ⅲ级、Ⅳ级癌栓，不只要充沛露出肝下腔静脉，还应该彻底露出肝脏以及肝门。首要堵截游离左、右三角韧带，矢状韧带、肝圆韧带以及冠状韧带等，接着缓慢向下牵肝脏，充沛露出出肝上、下腔静脉[34]。因为Ⅲ级的癌栓现已跨过了肝内下腔静脉段水平，因而术中必定详尽留心阻断肝短静脉，切开接近膈膜处的下腔静脉鞘，游离下腔静脉为手术的供给充沛的视界。Ⅳ级癌栓医治常常需求多个科室的合作，经过心肺分流术树立心脏停搏低温体外循环来完结。
4预后
4.1 预后影响要素
影响其预后的要素有许多，据文献报导，Klatte T等[35]就肾癌伴癌栓患者的数据做了一个多变量的统计剖析，进一步清晰相关的预后要素，他们发现ECOG（等级膂力状况）、是否有阳性淋巴结、是否远处搬运、肿瘤是否有肉瘤样变、肾周脂肪是否有侵略都是独立的预后要素。肿瘤的安排学分型也是影响预后的一个要素。还有一些研讨标明，癌栓的分级关于预后没有较显着的影响，这也使得一些研讨者对肾癌TNM分期提出了一个改善，T3期应该包含有肾周脂肪的侵略[36，37]。
4.2 短期并发症和长时间生存率
术后并发症一直是外科手术后所重视的一个要点，此处也不破例。Karnes和Blute从前关于肾癌彻底治愈并癌栓取出术后的并发症有一个比较广泛的報道，并发症总的发作的概率约12.5%，而且跟着癌栓等级的升高而升高，0级至Ⅳ级所对应的并发症发作的概率分别为12%、18%、20%、26%、47%[38]。据文献报导，约0.8%～10%的围手术期的死亡率是因为患者的挑选和癌栓的等级，可是Ⅳ级癌栓的围手术期死亡率超越了40%。另一个在手术过程中所需求重视的是术中的癌栓栓塞，Shuch B等[6]报导过术中癌栓栓塞发作的概率较小，仅约1.5%，可是一旦发作，其致死率可高达75%。其他一些首要的并发症包含急性肾衰竭、心肌梗死、肺动脉栓塞、胰腺炎、气胸等。影响术后患者长时间生存率的要素许多，因而，活跃有用的术后现代办理将对其大有裨益。
5 小结与展望
跟着医疗技能的不断发展以及国内外技能的彼此沟通，腹腔镜下肾癌彻底治愈兼并癌栓取出的技能将会越来越老练。关于高等级癌栓的测验，尤其是左边肾癌伴癌栓等难度较大的病例，腹腔镜手术将会是未来的一个大趋势，一起我也信任，在不久的未来，咱们必定能够经过不断的尽力到达国际的领先水平。
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（收稿日期：2017-05-29）endprint