舒芬太尼和瑞芬太尼 舒芬太尼与瑞芬太尼联合麻醉在腹腔镜子宫切除手术中的使用
陈清娟 陈健 陈宏才
[摘要] 意图 探討舒芬太尼与瑞芬太尼联合麻醉对腹腔镜子宫切除手术患者血清一氧化氮（NO）/内皮素-1（ET-1）平衡及血流动力学影响。 办法 将72例择期腹腔镜子宫切除手术患者随机分为联合组和对照组，别离选用舒芬太尼联合瑞芬太尼麻醉及独自瑞芬太尼麻醉。记载两组麻醉诱导前（T1）、诱导后（T2）、插管时（T3）及拔管时（T4）血清NO及ET-1水平、血流动力学改动及不良反响。 成果 对照组T2、T3、T4时HR和MAP与T1时比较均上升（P<0.05），联合组T2、T3、T4时HR和MAP与T1时比较改动不显着（P>0.05），且对照组T2、T3、T4时HR和MAP高于一起点联合组（P<0.05）。两组T2、T3、T4 时NO及ET-1水平与T1时比较均上升（P<0.05），联合组NO水平上升幅度小于对照组，ET-1水平上升幅度大于对照组（P<0.05）。两组医治中共发作药物不良反响6例，联合组4例，对照组2例，两组差异不显着（χ2=0.18，P>0.05）。 定论 舒芬太尼与瑞芬太尼联合麻醉用于腹腔镜子宫切除术对血流动力学影响小，安全性较好，作用或许与其可更好坚持血清NO/ET-1平衡、改进内皮细胞功用密切相关。
[要害词] 腹腔镜子宫切除术；舒芬太尼；瑞芬太尼；一氧化氮；内皮素-1；血流动力学
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）01-0111-04
Application of sufentanil combined with remifentanil in laparoscopic hysterectomy
CHEN Qingjuan1 CHEN Jian1 CHEN Hongcai2
1.Department of Anesthesiology， Taizhou Enze Medical Center（Group） Taizhou Hospital Affiliated Maternity Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318000， China； 2.Department of Anesthesiology， Taizhou Enze Medical Center（Group） Luqiao Hospital， Taizhou 318050， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of sufentanil combined with remifentanil on serum nitric oxide（NO）/endothelin-1（ET-1） balance and hemodynamics in patients undergoing laparoscopic hysterectomy. Methods 72 cases of elective laparoscopic hysterectomy were randomly divided into combined group treated with sufentanil combined with remifentanil anesthesia and control group treated with remifentanil alone. The levels of serum NO and ET-1， hemodynamics and adverse reactions in the two groups were recorded before induction（T1）， after induction（T2）， when intubation（T3） and when extubation（T4）. Results The HR and MAP at T2， T3 and T4 were increased compared with those at T1 in the control group（P<0.05）. And the changes of HR and MAP were not significant at T2， T3 and T4 compared with those at T1 in the combined group（P>0.05）. The HR and MAP in the control group were higher than those of the combined group at T2， T3 and T4（P<0.05）. The levels of NO and ET-1 in the two groups at T2， T3 and T4 were increased compared with those at T1（P<0.05）. The increase rate of NO level in the combined group was lower than that in the control group（P<0.05）. The increase rate of ET-1 in the combined group was higher than that in the control group（P<0.05）. There were 6 cases of adverse reactions in the treatment of the two groups， including 4 cases in combined group and 2 cases in control group. There was no significant difference between the two groups（χ2=0.18， P>0.05）. Conclusion The sufentanil and remifentanil combined anesthesia for laparoscopic hysterectomy has less effect on hemodynamics and better safety， which may be closely related to the better maintaining of serum NO/ET-1 balance and improvement of endothelial function.
[Key words] Laparoscopic hysterectomy； Sufentanil； Remifentanil； Nitric oxide； Endothelin-1； Hemodynamics
妇科腹腔镜手术常挑选气管插管全身麻醉，全身麻醉患者术后简单呈现复苏期烦躁和认知功用障碍，特别是晚年患者，因为其术后麻醉康复能力较弱，极易呈现复苏期烦躁和认知功用障碍[1]。研讨已证明血流动力学的安稳与血管内皮细胞的安稳性密切相关，而血清一氧化氮（NO）/内皮素-1（ET-1）的平衡是坚持血管内皮细胞安稳性的要害目标[2]。舒芬太尼和瑞芬太尼均为μ阿片受体激动剂，近年来研讨发现两者联用于腹腔镜手术患者，能更好地坚持血流动力学的安稳，但其对血清NO/ET-1平衡的影响国内外鲜有报导[3]。本研讨剖析舒芬太尼与瑞芬太尼联合麻醉对腹腔镜子宫切除手术患者血清一氧化氮/内皮素-1平衡及血流动力学的影响，现报导如下。
1 材料与办法
1.1一般材料
挑选2015年1月～2016年12月台州恩惠医疗中心（集团）妇产医院择期行腹腔镜子宫切除手术患者72例。归入规范[2]：（1）子宫良性病变患者；（2）ASA Ⅰ～Ⅱ级。扫除规范[4]：（1）伴有显着的循环、呼吸和血液等系统疾病；（2）长时刻服用麻醉药物或精神药物史。选用随机数字表将其分为联合组（n=36）和对照组（n=36）。两组年纪、BMI指数、手术时刻和根底疾病等比较差异无统计学含义（P>0.05）。见表1。
1.2 医治办法
两组术前惯例预备，别离禁食和禁水8 h和4 h，入室后监测生命体征和血氧饱和度。联合组选用舒芬太尼（宜昌人福药业公司，标准：5 mL/支，国药准字H20054256）联合瑞芬太尼（宜昌人福药业公司，标准：5 mL/支，国药准字H20030200）麻醉，对照组选用独自瑞芬太尼麻醉。两组均选用气管插管全身麻醉，对照组麻醉诱导时顺次静注咪唑安靖0.08 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、阿曲库铵1 mg/kg和瑞芬太尼1 μg/kg，联合组麻醉诱导时顺次静注咪唑安靖0.08 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、阿曲库铵1 mg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg。诱导成功后走气管插管，两组均予以继续输注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）和异丙酚4～6 mg/（kg·h），术中连续追加阿曲库铵以坚持肌松。两组术毕前5 min停麻药，术毕待自主呼吸康复、复苏后拔除气管插管。记载两组麻醉诱导前（T1）、麻醉诱导后（T2）、插管时（T3）及拔管时（T4）血清NO及ET-1水平、血流动力学改动及不良反响。
1.3 调查目标
1.3.1 血流动力学监测 术中心电监护继续监测患者的均匀动脉压（MAP）和心率（HR）等改动状况。
1.3.2 血清NO及ET-1水平测定 别离于T1、T2、T3及T4收集静脉血3～5 mL，2500 r/min低温离心10 min取上层血清后分装，冻存于-70°C冰箱待查，别离选用硝酸还原酶法和放射免疫法测定血清NO及ET-1水平，试剂盒由上海信帆生物科技有限公司供给，严厉依照试剂盒说明书进行操作。
1.4 统计学办法
选用SPSS18.0统计学软件剖析数据，计量材料以均数±规范差（x±s）标明，组内多时刻点比较选用方差剖析，组间比较选用t查验；计数材料选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组术中血流动力学比较
两组T1时HR和MAP比较差异不显着（P>0.05）。对照组T2、T3、T4 时HR和MAP与T1时比较均显着上升（F=7.78、8.14，P均<0.05），联合组T2、T3、T4时HR和MAP与T1时比较改动不显着（P>0.05），且对照组T2、T3、T4时HR和MAP显着高于一起点联合组（P均<0.05）。见表2。
2.2 两组术中血清NO及ET-1水平改动比较
两组T1时血清NO及ET-1水平比较差异不显着（P>0.05）。两组T2、T3、T4时血清NO及ET-1水平与T1时比较均显着上升（F=6.38、8.27、7.37、8.12，P<0.05），联合组血清NO水平上升幅度显着小于对照组（t=2.41、2.36、2.40，P<0.05），血清ET-1水平上升幅度显着大于对照组（t=2.39、2.32、2.37，P<0.05）。见表3。
2.3两组不良反响比较
两组医治中共发作药物不良反响6例，联合组发作4例，其间吐逆2例，呼吸按捺1例，肌肉强直1例；对照组发作2例，其间吐逆、肌肉强直各1例，症状较轻，逐步自行消失，两组不良反响发作率比较差异不显着（χ2=0.18，P>0.05）。
3 评论
近年来，腹腔镜下微创子宫切除术逐步替代传统的敞开手术成为医治子宫良性病变的首选。腹腔镜手术中，CO2气腹是影响患者血流动力学安稳的首要要素，但因为术中需求选用CO2气腹，易引起术中患者腹内压显着上升和CO2弥散吸收，然后引起患者交感神经反常振奋，呈现严峻的神经-内排泄反响，机体排泄很多应激相关的激素，诱发手术患者血流动力学反常改动，然后影响麻醉作用。研讨发现树立腹腔镜手术患者CO2气腹5 min后MAP、SV、SI等目标均较术前显着下降，加之全麻药及手术操作的影响，血流动力学较难坚持安稳。因而，挑选对血流动力学影响小，甚至能添加血流动力学安稳性的麻醉药是临床的迫切需求[5-7]。
ET-1和NO均为血管内皮细胞排泄的血管缩短因子和舒张因子，在坚持血流动力学安稳性中起重要作用。其间ET-1是现在已发现的一种最激烈的内源性血管缩短因子，主要是可收縮血管和促进内皮细胞增殖，而NO为内皮依靠的血管舒张因子可拮抗ET-1作用，能松驰血管平滑肌和按捺内皮细胞的增殖，在机体的生理调理中起到循环激素样作用[7，8]。可见血清NO/ET-1平衡是调理机体微循环、坚持血流动力学安稳性的最重要的血管舒缩因子[9，10]。
瑞芬太尼和舒芬太尼均是新式μ阿片受体激动剂，舒芬太尼是芬太尼的N-4 噻吩基衍生物，其镇痛作用最强，半衰期短和铲除率高，重复用药后积蓄作用少，心血管安稳性杰出，安全性较好[11-20]。瑞芬太尼是超短时强效μ阿片受体激动剂，其作用强度与芬太尼类似，具有起效敏捷、铲除率较高、药物半衰期短和长时刻运用无显着积蓄等临床长处[21-24]。张江锋[24]研讨发现芬太尼诱导联合瑞芬太尼坚持麻醉作用较好，能显着按捺气管插管时的心血管应激反响，坚持血流动力学平稳。本研讨成果发现对照组患者T2、T3、T4 时HR和MAP与T1时比较均显着上升，且对照组患者T2、T3、T4 时HR和MAP显着高于一起点联合组，两组医治中共发作药物不良反响6例，症状较轻。上述标明与独自瑞芬太尼麻醉比较，舒芬太尼与瑞芬太尼联合麻醉用于腹腔镜子宫切除手术患者对血流动力学的影响相对较小，能更好地坚持血流动力学的安稳，且不良反响轻，安全性较好。一起研讨还发现联合组T2、T3、T4时血清NO水平上升幅度显着小于对照组，血清ET-1水平上升幅度显着大于对照组（P<0.05），标明与独自瑞芬太尼麻醉比较，舒芬太尼与瑞芬太尼联合麻醉用于腹腔镜子宫切除手术患者可更好地坚持血清NO/ET-1的平衡，改进血管内皮细胞功用。咱们估测舒芬太尼与瑞芬太尼联合麻醉用于腹腔镜子宫切除术或许经过调理血清NO和ET-1的水平，坚持血清NO/ET-1的动态平衡，维护及修正受损的血管内皮，改进血管内皮细胞功用，然后坚持血流动力学的安稳，进步麻醉的安全性。
总归，与独自瑞芬太尼麻醉比较，舒芬太尼与瑞芬太尼联合麻醉用于腹腔镜子宫切除手术患者对血流动力学的影响较小，能更好地坚持血流动力学的安稳，且安全性较好，作用或许与其可更好地坚持血清NO/ET-1的平衡、改进血管内皮细胞功用密切相关，值得临床广泛运用。
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（收稿日期：2017-09-12）