多囊卵巢综合症体现 滋肾调肝活血调周法对多囊卵巢综合征患者性激素及胰岛素反抗的影响
蒋婴+叶利群
[摘要] 意图 查询滋肾调肝活血调周法、二甲双胍及两者联合医治多囊卵巢综合征（PCOS）临床作用及其对性激素和胰岛素反抗的影响。 办法 将114例PCOS患者随机分为中药组37例、西药组38例、中西医结合组39例，中藥组予以滋肾调肝活血调周中药医治，西药组予以二甲双胍片医治，中西医结合组予以两种药物一起医治，阶段3个月，比较医治前后各组患者血清卵泡影响素（FSH）、黄体生成素（LH）、LH/FSH、睾酮（T）、雌二醇（E2）及胰岛素反抗（HOMA-IR）。 成果 医治后三组患者LH、LH/FSH、T、HOMA-IR均有下降（P<0.05），经两两比较，其间以中西医结合组下降最为显着（P<0.05），医治后E2上升（P<0.05），中西医结合组上升最为显着（P<0.05），FSH无显着改进（P>0.05）。 定论 滋肾调肝活血调周法联合二甲双胍医治PCOS作用显著，对调理性激素及胰岛素反抗状况有用，中西医结合医治作用显着优于单一中药或西药医治计划。
[关键词] 滋肾调肝活血调周法；中西医结合；多囊卵巢综合征；性激素；胰岛素反抗
[中图分类号] R711.75 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）20-0122-04
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of sequential therapy of tonifying kidney as well as soothing liver and promoting blood circulation， metformin and the combination therapy on polycystic ovary syndrome（PCOS） and its influences on sex hormones and insulin resistance. Methods 114 cases of PCOS were randomly divided into the traditional Chinese medicine group（n=37）， the western medicine group（n=38） and the integrated traditional Chinese and western medicine group（n=39）. The traditional Chinese medicine group was treated with sequential therapy of tonifying kidney as well as soothing liver and promoting blood circulation. The western medicine group was treated with metformin. And the integrated traditional Chinese and western medicine group was given the combination of the above drugs. And the treatment course was 3 months. The serum follicle stimulating hormone（FSH）， luteinizing hormone（LH）， LH/FSH， testosterone（T）， estradiol（E2） and insulin resistance（HOMA-IR） were compared before and after treatment. Results After treatment， the levels of LH， LH/FSH， T and HOMA-IR were decreased in the three groups（P<0.05）. Through neighboring comparative method， the decline of integrated Chinese and western medicine group was the most obvious（P<0.05）. E2 was increased after treatment（P<0.05）， and the increase of integrated traditional Chinese and western medicine group was the most significant（P<0.05）. FSH had no significant improvement after treatment（P>0.05）. Conclusion The sequential therapy of tonifying kidney as well as soothing liver and promoting blood circulation combined with metformin is effective in the treatment of PCOS， which is effective in regulating sex hormones and insulin resistance. The treatment effect of traditional Chinese and western medicine is superior to that of single traditional Chinese medicine or western medicine.
[Key words] Sequential therapy of tonifying kidney as well as soothing liver and promoting blood circulation； Integrated traditional Chinese and western medicine； Polycystic ovary syndrome； Sex hormones； Insulin resistance
多囊卵巢综合征（PCOS）在育龄期妇女中的发病率约占5%～10%，占不孕人群的30%～40%，占不排卵性不孕的 75%左右，其临床表现为月经周期紊乱、闭经、不孕、肥壮、多毛等，内排泄特征为高雄激素、高黄体生成激素、胰岛素反抗及高胰岛素血症等。近年来本病的发病率有逐年添加的趋势，是当今妇科研讨的热门之一[1-4]。笔者通过查询中药滋肾调肝活血调周法医治 PCOS 的临床作用，讨论其对PCOS患者性激素及胰岛素的影响，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2016年1～10月在宁波市中医院妇科门诊就诊的PCOS患者114例，均契合西医确诊规范及肾虚肝郁型多囊卵巢综合征的确诊规范，近3个月未承受激素及其他特别医治。随机分为中药组37例，平均年龄（26.54±4.41）岁，西药组38例，平均年龄（27.97±5.02）岁，中西医结合组39例，平均年龄（26.31±3.38）岁。三组一般材料比较差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 确诊规范
西医确诊规范[2]：参照2003年鹿特丹规范及中华医学会妇产科分会内排泄学组《多囊卵巢综合征确诊规范和医治规范》[5]规则：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症；③卵巢多囊样变：一侧或双侧卵巢直径2～9 mm 的卵泡≥12 个，和（或）卵巢体积≥10 mL；④上述3条中契合2条，并扫除其他高雄激素病因。
中医辨证确诊规范[2]：参照2012年国家中医药管理局公布的《中医病证确诊作用规范》[6]及《中药新药临床研讨准则》[7]有关内容，中医确诊规范拟定如下：主症：①月经后期，量少或闭经，不孕，或仅有月经不调，腰膝酸软，耳鸣，夜尿频多等。②精力郁闷，或烦躁易怒。次症：经前乳房作胀，或经行少腹胀痛。舌脉：舌质黯，苔薄白或白厚，脉沉细或弦，尺脉弱。凡具有主症或具有主症中第一项加次症结合舌脉即可确诊。
1.3 归入及扫除规范
归入规范[2]：①契合西医确诊规范及中医确诊规范者；②年龄在15～40岁之间；③一切患者医治前3个月未服用激素类药物；④患者知情赞同。
扫除规范[2]：①不契合归入规范且未按规则用药，无法判别作用或材料不全者；②其他原因所造成的的与临床和内排泄征象相仿的疾病；③有生殖器变形、缺如等器质性疾病者；④有心脏、肝脏、肾脏、脑血管等严峻原发性疾病，或影响其生育的严峻疾病者；⑤近期服用过激素类药物者；⑥对研讨药物过敏者。
1.4医治办法
中药组药物组成：经后期：女贞子15 g、覆盆子15 g、菟丝子15 g、熟地20 g、山茱萸10 g、泽泻10 g、柴胡6 g、茯苓10 g、红藤 20 g。经间期：上方根底上+当归10 g、红花5 g。经前期：当归12 g、炒白芍15 g、柴胡6 g、茯苓10 g、制香附10 g、乌药10 g、菟丝子15 g、巴戟天9 g、益母草20 g、红藤 20 g。行为期：上方+川牛膝10 g、泽兰15 g。根据月经周期加减（以上方药由本院中药房一致制备包装）。浓煎取汁，迟早分服。西药组每日服用二甲双胍片（格华止），500 mg，2次/d，口服。中西医结合组：一起服用两种药物。
阶段：三组均接连用药3个阶段，1个月为1个阶段。中药组：从患者月经第5天起服用，月经稀发或闭经者从孕激素撤退后月经来潮的第5天起服用药物。经后期方服用7天，经间期方服用5天，经前期方服用7天，行为期方服用3天，月经未来潮者停药1周后服用下一阶段。西药组：从患者月经第5天起服用，月经稀发或闭经者从孕激素撤退后月经来潮的第5天起服用药物。接连服用3个月。中西医结合组：中药服用办法同中药组。
1.5 查询目标
医治前于月经周期第3～5日（月经不规则、闭经者内膜<5 mm），空腹12 h抽取静脉血，测定性激素：血清卵泡影响素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、空腹血糖（FBG）、空腹胰岛素（FINS）。胰岛素反抗选用HOMA稳态评价法，HOMA-IR=FBG×FINS/22.5。医治3个月后复查。一切患者均由宁波市中医院查验科一致检测。
1.6 统计学办法
选用SPSS20.0软件进行统计学查验，计量材料选用均数±规范差（x±s）标明，医治前后组内比较用配对样本t查验。三组间均数比较选用单要素方差剖析（One-Way ANOVA），差异有统计学含义后走多重比较，选用SNK-q查验两两比较。P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 三组医治前后性激素比较
医治前三组患者性激素表达比较，三组患者LH、FSH、LH/FSH、T、E2均具有可比性（P>0.05）。医治后三组患者LH、LH/FSH、T均有下降，差异有统计学含义（P<0.05），其间经两两比较中西医结合组下降最显着。医治后三组患者E2均有上升，差异有统计学含义（F=8.024，P=0.001）。医治后三组患者FSH无显着改进（P>0.05）。三组患者医治前后组内比较，LH、LH/FSH、T医治前后差异有统计学含义（P<0.05）。西药组及中西医结合组医治前后FSH差异有统计学含义（P<0.05），中药组无显着改进（P>0.05）。中药组及中西医结合组医治前后E2差異有统计学含义（P<0.05），西药组无显着改进（P>0.05）。见表1。
2.2 三组医治前后胰岛素反抗（HOMA-IR）比较
医治前三组患者HOMA-IR具有可比性（F=1.691，P=0.189），医治后三组患者HOMA-IR均有下降，差异有统计学含义（F=14.031，P=0.000），其间中西医结合组下降最显着（中药组与西药组比较P=0.073，中药组与中西医结合组比较P=0.000，西药组与中西医结合组比较P=0.001）。各组医治前后组内比较，中药组医治前后差异无统计学含义（t=1.864，P=0.071），其他两组医治前后差异均有统计学含义（P<0.05）。见表2。
3 討论
PCOS是一种内排泄代谢紊乱和糖脂代谢反常的综合征[8]，其病因没有清晰，而临床表现多样，在育龄期女人中较为常见，可引起糖尿病、心血管疾病等远期并发症[9]。近年来多重要素导致PCOS发病率呈逐年上升趋势[10]。因而，PCOS的医治现在已经成为妇科医生研讨的热门。
3.1 PCOS内排泄及胰岛素反抗特色
PCOS内排泄学特征为高黄体生成激素、高雄激素、胰岛素反抗等为主要特色。研讨以为，高排泄量的LH可与胰岛素一起作用于卵巢，卵巢内卵泡膜细胞过度增生，按捺卵泡发育[11-14]，且继续高水平的LH无LH峰构成，导致排卵妨碍，未排出的卵泡黄素化。过高水平的LH会下降FSH的组成及排泄，且多囊卵巢排泄过多按捺素会挑选性按捺垂体排泄FSH，然后导致LH/FSH比值升高。而且过高LH还会影响卵巢及肾上腺排泄过多的雄激素，使得雄激素体内积蓄，进而导致 PCOS。胰岛素反抗是导致PCOS发病的另一重要要素。研讨标明，胰岛素反抗使靶器官对胰岛素的敏感性下降，机体代偿性地排泄过多胰岛素发作高胰岛素血症，以保持血糖的安稳，高胰岛素血症或许影响下丘脑-垂体-卵巢轴，导致性激素排泄反常[15]。还有研讨提示，PCOS患者即便无外周胰岛素反抗，亦或许存在卵巢或子宫内膜部分对胰岛素反抗[16，17]。因而，调整PCOS内排泄，削减全身及部分胰岛素反抗是医治PCOS的医治要点。
3.2 中医学对肾虚肝郁型PCOS的知道
中医学无此病名，根据PCOS患者临床表现属祖国医学“月经后期”、“ 闭经”、 “不孕”等领域。中医以为月经发作机制与“肾气-天癸-冲任-胞宫”轴有关，是多脏腑、经络、气血协同作用的成果。《素问·上古单纯论篇》云：“女子七岁。肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾藏精，主生殖，是天癸之源，冲任之本，气血之根，与胞宫相系。因而月经的构成及正常与否，与肾的联系最为亲近。肾精足够，肾气充盛，则肾主生殖的功用才干正常，月事才干按期而至。因而肾虚是发作本病的根底病机。医治当以补肾填精为主。叶天士在《临证攻略医案》中指出“女子以肝为先天”。肝的疏泄、藏血等功用亦与月经的联系非常亲近[18]。跟着生活方式的改动，现代女人处于剧烈的竞赛之中，各种压力激增，日久呈现了情志失调、肝气郁结的症状，进而导致月经失调。经研讨标明，在PCOS发病女人中，肾虚肝郁型占1/3左右[19，20]，因而结合中医学理论，医治当以滋肾调肝为主。
3.3 方药剖析
PCOS属月经病，在用药上应适应女人生殖特色，重视周期用药。本研讨方药以分期论治为主，经后期月经来潮今后血海空无，阴血缺乏，故宜滋肾养精血。方中以女贞子、覆盆子、菟丝子、熟地、山茱萸等补肝肾，益精血，促进阴血康复，到达重阴的生理状况，一起佐以柴胡疏肝理气，红藤活血通经。经间期由阴转阳，且为氤氲之时，在原方根底上加以当归、红花活血，促进排卵。经前期称阳长时间，通过经间期的转化，阳气活动逐步增加，此刻阴血已足够，需整理肝气，调畅冲任气机，使血海充斥，为行为做好预备，故方药以柴胡、香附、乌药等疏肝理气之品为主。经期应重视活血化瘀，促进经血排出，故方药予以牛膝、泽兰活血化瘀，引血下行。
3.4 成果剖析
本临床研讨提示：医治后，三组患者LH、T、LH/FSH、胰岛素反抗（HOMA-IR）均下降，经两两比较，其间以中西医结合组下降最为显着，组间比较差异有统计学含义（P<0.05）。医治后中药组与西药组比较LH、LH/FSH、胰岛素反抗（HOMA-IR）均无显着差异（P>0.05），而两组别离与中西医结合组比较差异有统计学含义（P<0.05），中药或中西医结合医治后E2上升显着优于西药组（P<0.05）。由此阐明，中西医结合医治对改进PCOS性激素及胰岛素反抗状况更为有用。
现在中医学在PCOS医治中尚无一致规范，根据患者肾虚肝郁特色遣方用药，杰出了中医学辨证论治的特色，二甲双胍对胰岛素反抗有切当作用[20]，两者结合医治作用显着优于单一计划医治。本医治计划从滋肾调肝周期医治的视点下手，适应女人生殖特色，杰出中药周期医治，进而改进女人全身内排泄功用，调理下丘脑-垂体-卵巢轴的功用，改进胰岛素反抗状况，然后使氤氲有时，月经正常节律得以康复。
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（收稿日期：2017-03-28）