髂腹股沟入路 改进Rives—Stoppa入路与髂腹股沟入路医治髋臼骨折的比较性研讨
苑广科等
[摘要] 意图 评价改进Rives-Stoppa入路与髂腹股沟入路医治髋臼骨折的临床作用。办法 挑选2002～2013年我科收治的髋臼骨折切开复位内固定手术患者54例，选用回忆性比较研讨办法。2002～2010年选用髂腹股沟入路33例，2008～2013年选用改进Rives-Stoppa入路21例，比较两组的手术时刻、术中出血量、复位作用、前期术后并发症、临床作用。 成果 改进Rives-Stoppa入路较髂腹股沟入路手术时刻短、术中出血量少。在髋臼骨折复位固定方面均取得满足成果。改进Rives-Stoppa入路取得了更好的解剖复位率（P<0.05）。 定论 改进Rives-Stoppa入路与髂腹股沟入路比较露出更清楚，复位作用更好，是一种安全有用的挑选。改进Stoppa入路最大长处是术者可以站在对侧从髋臼后柱及四边体骨折的顶部直接复位并使用支撑钢板固定，操作更简略。
[要害词] 髋臼骨折；髂腹股沟入路；改进Rives-Stoppa入路
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）01-0123-03
Comparison study on modified Rives-Stoppa approach and ilioinguinal approach in treatment of acetabular fractures
YUAN Guangke WEI Liangxin ZHANG Yude
Department of Orthopaedics， Yidu Central Hospital Affiliated to Weifang Medical College，Weifang 262500， China
[Abstract] Objective To compare the clinical result of modified Rives-Stoppa approach and Ilioinguinal approach in treatment of acetabular fractures. Methods A total of 54 patients with acetabular fractures were treated at our institution from 2002 to 2013. Comparison of 33 cases operated from 2002 to 2010 with the ilioinguinal approach and 21 cases operated from 2008 to 2013 with the modified Rives-Stoppa approach was done. Retrospective study was underwent. The operation time， intraoperative bleeding， and the clinical efficacy were compared between the two groups. Results The modified Rives-Stoppa approach had advantages of less operation time and less intraoperative bleeding compared with the ilioinguinal approach. The clinical efficacy was satisfactory in both two groups. Anatomical reduction rate was better in the modified Rives-Stoppa approach group than in the ilioinguinal approach group， and the difference was significant between the two groups（P<0.05）. Conclusion The modified Rives-Stoppa approach， which offers better exposure and improved reduction quality of acetabular fractures， is a safe alternative that compared with the ilioinguinal approach. The major advantage of the modified Rives-Stoppa approach is that it enables reduction of the posterior column and the quadrilateral plate from the contralateral side and enables application of a buttress plate below the pelvic brim.
[Key words] Acetabular fracture； Ilioinguinal approach； Modified Rives-Stoppa approach
髋臼骨折是由高能量损害引起的杂乱骨折，临床手术复位固定医治困难，怎么合理挑选适合的手术入路，对临床作用及并发症等问题至关重要。现普遍以为，髋臼骨折的解剖复位和重建髋关节的完好有序性是医治的根底。Judet R等[1]最早报导了髂腹股沟入路切开复位内固定医治髋臼骨折，而且后来被广泛承受，解剖复位成功率45%～74%。Cole JD等[2]最早报导使用改进Rives-Stoppa入路医治髋臼骨折，解剖复位成功率59%～82%。咱们经过回忆本科室选用髂腹股沟入路及改进Rives-Stoppa入路医治髋臼骨折，比较手术时刻、术中出血量、复位作用及术后并发症，评价改进Rives-Stoppa入路与髂腹股沟入路的临床作用。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2002～2013年我科收治的髋臼骨折切开复位内固定手术患者54例，其间，2002～2010年选用髂腹股沟入路33例，2008～2013年选用改进Rives-Stoppa入路21例。男41例，女13例。年纪20～65岁，均匀33.4岁。外伤原因：交通伤、掉落伤、被重物砸伤、揉捏伤。骨折分型按Letournel-Judet分型[1]：髂腹股沟入路组前柱骨折12例，前壁骨折7例，横形骨折1例，T形骨折2 例，前柱加后半横形骨折3例，双柱骨折8例；改进Rives-Stoppa入路组前柱骨折8例，前壁骨折5例，横形骨折1例，T形骨折1例，前柱加后半横形骨折2例，双柱骨折4例。受伤至手术时刻5～21 d，均匀8 d。术前惯例骨盆正斜位X线片和三维CT查看，规划手术计划。复位作用依据Matta评分标准鉴定。手术并发症包含异位骨化、术后切断感染、深静脉血栓构成、手术相关血管神经损害。
1.2 手术办法
一切患者的手术在骨科专用手术床上进行，取仰卧位，麻醉办法选用全身麻醉。髂腹股沟入路皮肤切断从髂嵴开端沿腹股沟韧带向下连续，手术需求里边露出三个窗，别离出股血管神经、股外侧皮神经、髂腰肌、腹股沟韧带以及精索（或子宫圆韧带）是露出三个窗的要害。外侧窗可露出髂窝至骶髂关节。中心窗可以露出坐骨棘、坐骨切迹、四边体、髋臼的前壁、耻骨上支的外侧和闭孔上缘，是首要的操作窗口。内侧窗口露出耻骨上支、闭孔上缘和Retzius耻骨后空隙。牵拉血管神经时有必要轻柔。骨折的固定均选用重建钢板或螺钉固定。髂腹股沟入路组23例可经过单一髂腹股沟入路完结手术，10例需求Kocher-Langenbach后入路辅佐联合手术。
改进Rives-Stoppa入路，手术切断可取耻骨联合上方2 cm的横形并带轻度弧形切断，切开皮肤及皮下安排后，沿腹白线切开腹直肌，将其向两边牵开。术中留意维护膀胱，于腹膜外空隙进行钝性别离，将下腹壁肌、髂外血管、股神经、髂腰肌牵向外侧，自腹膜外将膀胱等盆腔脏器拉向后上，露出耻骨联合至骶髂关节的真骨盆缘，行骨膜下剥离，露出骨折断端，向前则可露出至耻骨联合，向后可露出至坐骨大孔内旁边面，可将耻骨联合、四边体、骶髂关节前方的真骨盆缘悉数露出。在露出过程中，留意闭孔血管与髂外或腹壁下血管的交通支（corona mortis，逝世冠），并将其结扎；伴有四边体骨折时，行骨膜下剥离，因为闭孔血管、神经以及腰骶干血管坐落手术野的深部，放置拉钩时应考虑牵开张力的巨细，防止损害血管、神经。用髋臼骨折专用器械从内向外推，使髋臼内侧壁骨折块复位，将骨钩刺进坐骨大孔并牵拉，以利于复位后骨折固定。骨折的固定均选用重建钢板或螺钉固定。改进Rives-Stoppa入路组中有14例选用改进Rives-Stoppa入路单一窗口完结手术，3例需求髂嵴处小切断辅佐放置钢板固定，4例需求Kocher-Langenbach后入路辅佐联合手术。
1.3 术后处理
术后引流管放置1～2 d，术后使用抗生素防备感染1～2 d。术后第1天就进行床上功用训练，术后6～8周今后拄双拐下地部分负重功用训练活动，术后12周今后据复查状况彻底负重活动。
1.4 统计学剖析
选用SPSS 13.0统计学软件进行数据剖析，计量材料用（x±s）表明，组间比较选用t查验，计数材料比较选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
手术时刻髂腹股沟入路组（249.1±15.1）min，改进Rives-Stoppa入路组（211.5±10.3）min，改进Rives-Stoppa入路组手术时刻显着缩短，两组比较有统计学含义（P<0.05）；术中出血髂腹股沟入路组（652.5±80.2）mL，改进Rives-Stoppa入路组（466.0±30.9）mL，改进Rives-Stoppa入路组出血量显着削减，两组比较有统计学含义（P<0.05）；术后复位作用依据Matta评分标准：移位<1 mm为解剖复位（优），移位1～2 mm为满足复位（良），移位>3 mm为复位欠佳（一般）。髂腹股沟入路组优24例，良8例，一般1例；改进Rives-Stoppa入路组优17例，良4例，两组统计学比较无显着差异（P>0.05）。在髋臼骨折复位固定方面均取得满足成果。在腹股沟入路组中有优24例（72%）取得解剖复位，在改进Rives-Stoppa入路组中有优17例（81%）取得解剖复位，两组比较有统计学含义（P<0.05）。见表1。术后1年内随访无异位骨化、术后切断感染、深静脉血栓构成；髂腹股沟入路组1例发作股外侧皮神经损害，术后6个月康复；改进Rives-Stoppa入路组1例肥壮患者发作轻度皮下脂肪液化坏死，经扩创换药后愈合。
3 评论
髂腹股沟入路切开复位内固定医治髋臼骨折，是骨盆前环损害及髋臼前路手术的经典入路，适用于前壁骨折、前柱骨折、横形骨折、T形骨折、前柱伴后半横形骨折、双柱骨折前后联合人路的前路部分。髂腹股沟入路露出规模大，临床使用广[3，4]。髂腹股沟入路并不能直视关节，但可以经过对关节外骨的复位直接取得关节的复位。Gunner Ochs B等[5]对15年内的1266例髋臼骨折行髂腹股沟入路以及联合Kocher-Langenbach入路，行回忆性研讨，解剖复位率到达64%。可是髂腹股沟入路1个切断，里边需求3个窗口进行操作，别离出股血管神经、股外侧皮神经、髂腰肌、腹股沟韧带以及精索（或子宫圆韧带），简略形成血管神经损害，髋臼外旁边面露出规模有限，不能直视关节内面，查看关节面复位程度。术后易发作腹股沟疝、下肢淋巴水肿和Retzius耻骨后空隙高感染率等并发症。髋臼骨折的复位首要依靠复位器械及钢板螺钉的牵拉复位，复位困难。
改进Rives-Stoppa入路适用于髋臼前柱骨折、前壁骨折、横形骨折、T形骨折及前柱伴后半横形骨折，能充沛露出髋臼内侧壁、四边体、坐骨切迹和骶髂关节，对坐骨切迹和附近骶髂关节部位的骨折及兼并耻骨骨折处理更具优势[6]。改进Rives-Stoppa入路对髋臼四边体露出较充沛，可直视髋臼内壁，便于对向内侧移位的骨折进行整复，在骨盆下缘，添加一块钢板，可以协助后柱骨折及四边体骨折的解剖复位。改进Rives-Stoppa入路不需求露出股血管神经、股外侧皮神经、髂腰肌等重要安排，腹膜外沿真骨盆缘下方放置钢板，跨髋臼固定高位耻骨支骨折。改进Rives-Stoppa入路手术者站在对侧，进行复位操作，便于复位，也便于调查骨折复位状况。改进Rives-Stoppa入路较髂腹股沟入路更利于骨盆环露出，骨折整复相对简略，有助于下降手术时刻和出血量。关于罕见的高能量损害引起的青少年骨盆及髋臼骨折，外伤机制杂乱，简略危及生命，曾经常采纳保存医治办法，预后较差，而手术医治需求伤口小的手术办法，尽可能削减软骨的损坏[7]。Elmadag M等[8]选用改进Rives-Stoppa入路医治儿童髋臼骨折取得了杰出的临床作用。
咱们的研讨发现在腹股沟入路组中有优24例（72%）取得解剖复位，在改进Rives-Stoppa入路组中有优17例（81%）取得解剖复位，两组比较有统计学含义，P<0.05。解剖复位率改进Rives-Stoppa入路组明显高于髂腹股沟入路组。周钢等[9]报导骨折复位： 解剖复位27例，满足复位3例，不满足复位1例，复位满足率为30/31；临床结局：随访时刻为6个月～4年，均匀2.8年，优15例，良12例，可3例，差1例，优良率为27/31。改进Rives-Stoppa入路手术者站在对侧，可以从骨折块的顶部，用顶棒放置于骨折块上，直接方法复位，便于术者推压骨折块而到达骨折解剖复位，也便于调查骨折复位状况。术中做骨盆正位、闭孔斜位和髂骨斜位片，监测螺钉方向和深度，防止进入关节，并监测骨折复位状况，有助于骨折的解剖复位。术中处理四边体骨折时，必定要留意闭孔血管，下降手术危险[10]。
改进Rives-Stoppa入路跟髂腹股沟入路比较，露出更清楚，复位作用更好，是一种安全有用的挑选。咱们以为改进Stoppa入路最大长处是术者可以站在对侧从髋臼后柱及四边体骨折的顶部直接复位并使用支撑钢板固定，复位牢靠，操作更简略。
[参考文献]
[1] Judet R，Judet J，Letournel E. Fractures of the acetabulum： classification and surgical approaches for open reduction： Preliminary report[J]. J Bone Joint Surg Am，1964，46（10）：1615-1675.
[2] Cole JD，Bolhofner BR. Acetabular fracture fixation via a modified Stoppa limited intrapelvic approach. Description of operative technique and preliminary treatment results[J].Clin Orthop Relat Res，1994，305（8）：112-123.
[3] 张鹏，许硕贵，张春才. 杂乱髋臼骨折手术入路的规划及评价[J]. 中华伤口骨科杂志，2006，8（12）：1172-1174.
[4] Letournel E. The treatment of acetabular fractures through the ilioinguinalapproach[J]. Clin Orthop Relat Res，1993，292（6）：62–76.
[5] Gunner Ochs B，Marintschev I，Hoyer H，et al. Changes in the treatment of acetabular fractures over 15 years：Analysis of 1266 cases treated by the German pelvic multicenter study group[J]. Injury，2010，41（8）：839-851.
[6] 张功林，甄平，陈克明. 改进Stoppa入路医治髋臼骨折[J].世界骨科学杂志，2014，35（1）： 39-43.
[7] Amorosa LF，Kloen P，Helfet DL. High-energy pediatric pelvic and acetabular fractures[J]. Orthop Clin North Am，2014，45（4）：483-500.
[8] Elmadag M，Acar MA. A modified stoppa （technique） approach for treatment of pediatric acetabular fractures[J]. Case Rep Orthop，2013，2013：1155-1159.
[9] 周钢，卢超，陈滨，等. 改进Stoppa入路在髋臼骨折手术中的使用作用剖析[J]. 我国全科医学，2014，17（8）：943-946.
[10] Kacra BK，Arazi M，Cicekcibasi AE，et al. Modified medial Stoppa approach for acetabular fractures：An anatomic study[J]. J Trauma，2011，71（5）：1340-1344.
（收稿日期：2014-09-15）