盆腔脏器脱垂能同房! 腹腔镜下阴道骶骨固定术医治盆腔器官脱垂的临床作用
高航 侯佳玉 邓燕杰
[摘要]意图 探討盆腔器官脱垂患者行阴道骶骨固定术的效果及满意度。办法 选取大连市妇幼保健院2014年1月～2016年9月收治的经POP-Q分期证明为重度子宫脱垂（POP-Q Ⅲ～Ⅳ期）且一起行腹腔镜下阴道骶骨固定术的47例患者，别离选用POP-Q分期、PFD症状问卷（PFDI-20）及影响问卷（PFIQ-7）点评术后6个月的盆底相关症状及日子质量改进状况。成果 一切患者术后半年内均完结随访，仅1例复发阴道前壁脱垂（POP-Q Ⅱ度），复发率为2.12%（1/47）；3例新发压力性尿失禁，发作率为8.57%（3/35）；2例新发尿频，发作率为6.25%（2/32）；新发排尿困难1例，发作率为2.7%（1/37）；新发便秘1例，发作率为22.2%（1/45）；新发缓慢盆腔痛1例，发作率为2.13%（1/47）。POP-Q分期中，Aa、Ba、C、Ap、Bp各指示点解剖方位的中位数由术前的1.0、3.0、2.0、-3.0、-2.0 cm别离恢复至术后的-3.0、-3.0、-6.0、-3.0、-3.0 cm，均较前显着下降（P=0.00），会阴体长度Pb较前显着增加（P=0.00），生殖道裂孔长度Gh较前显着缩短（P=0.00），但Tvl较前未见改动（P=0.16）。PFDI-20及PFIQ-7两组问卷评分的中位数由术前的70.38、71.43分下降至术后的0.00、9.52分，差异有统计学含义（P=0.00）；术后PFIQ-7总分较PFDI-20总分高，术后POPDI-6、POPIQ-7及UDI-6、UIQ-7两组表评分均较术前显着下降（P=0.00），CARDI-8、CARIQ-7评分较术前无显着差异。定论 腹腔镜下阴道骶骨固定术为医治盆腔脱垂的有用术式，手术伤口及并发症少，能够坚持阴道原有长度，能够避免阴道穹隆脱垂。
[关键词]盆腔器官脱垂；腹腔镜阴道骶骨固定术；日子质量问卷查询；并发症
[中图分类号] R711.59 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）3（b）-0017-04
Clinical effect of laparoscopic sacral colpopexy in the treatment of pelvic organ prolapse
GAO Hang HOU Jia-yu DENG Yan-jie
Department of Gynaecology，Maternal and Child Health Care Hospital of Dalian City，Liaoning Provinxe，Dalian 116033，China
[Abstract]Objective To investigate the efficacy and satisfaction of laparoscopic sacral colpopexy in patients with pelvic organ prolapse.Methods A total of 47 patients with severe uterine prolapse （stage POP-Q Ⅲ-Ⅳ） confirmed by POP-Q staging from January 2014 to September 2016 in Dalian Maternal and Child Health Care Hospital and underwent laparoscopic sacral colpopexy were selected，POP-Q staging，PFD symptom questionnaire （PFDI-20） and influence questionnaire （PFIQ-7） were used to evaluate the symptoms and quality of life of the pelvic floor at 6 months after the operation.Results All patients were followed up within six months after surgery.Only 1 case had recurrent vaginal anterior wall prolapse （POP-Q Ⅱ），the recurrence rate was 2.12% （1/47）；and 3 cases were newly diagnosed with urinary incontinence，the incidence rate was 8.57%（3/35）；2 patients were newly frequency of frequent urination，the incidence rate was 6.25% （2/32）.1 case was troubled by dysuria，the rate was 2.7% （1/37），and the incidence rate for constipation was 22.2% （1/45）.There were 1 cases of new chronic pelvic pain，the incidence of which was 2.13% （1/47）.In the POP-Q staging，the median of anatomical locations of Aa，Ba，C，Ap and Bp were restored from 1.0，3.0，2.0，-3.0，-2.0 cm before operation to -3.0，-3.0，-6.0，-3.0 and -3.0 cm after operation，which were significantly lower than that before operation （P=0.00）.The length of the perineal body （Pb） was significantly increased，compared with before operation （P=0.00），genital hiatus length shortened significantly（P=0.00），but there was no significant change in the total length of the vagina （P=0.16）.The median scores of questionnaire of PFIQ-7 and PFDI-20 were reduced from 70.38 points and 71.43 points preoperatively to 0.00 points and 9.52 points postoperatively，the difference was statistically significant （P=0.00）.The total score of PFIQ-7 was higher than that of PFDI-20 after operation，the scores of POPDI-6，POPIQ-7，UDI-6 and UIQ-7 after operation of the two groups were significantly lower than those before operation （P=0.00），there was no significant difference in the CARDI-8 and CARIQ-7 scores between before and after operation.Conclusion Laparoscopic sacral colpopexy is an effective method for the treatment of pelvic prolapse，the surgical trauma and complications are less，it can keep the original length of the vagina and prevent the recurrence of vaginal fornix prolapse.
[Key words]Pelvic organ prolapse；Laparoscopic sacral colpopexy；Quality of life questionnaire；Complication盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是指因盆底承托安排受损致器官错位下移，可呈现阴道壁膨出、盆腔痛、便秘、压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）等症状。该疾病尽管不能对生命构成威胁，但很大程度上影响着患者的日子质量及身心健康。跟着我国人口老龄化的开展，POP呈逐年递加趋势。>65岁的女人中POP的患病率已超越50%，其间11%需求手术医治[1]。
因传统的术式仅能改进脱垂症状并不能起到加固盆底安排的效果，术后复发致再次手术率高达29.2%[2]。腹腔镜下阴道骶骨固定术（laparoscopic sacral colpopexy，LSC）为当今临床研讨热门。本研讨搜集我院收治的契合重度子宫脱垂且行该术式医治的47例患者，随访查询手术效果及患者满意度，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
选取2014年1月～2016年9月因重度子宫脱垂（POP-Q Ⅲ～Ⅳ度）于大连市妇幼保健院行LSC手术的47例患者，年纪38～69岁，均匀（59.97±7.21）岁；子宫脱垂POP-Q Ⅲ期36例，POP-Q Ⅳ期11例；兼并阴道前壁膨出45例，阴道后壁膨出26例；SUI 12例，尿频15例，排尿困难10例，便秘2例；阴道前壁修补术后1例；既往高血压、糖尿病、冠心病者别离为13例、2例、1例（患者病况均操控平穩，无手术禁忌证）。
1.2病例挑选规范
依据盆腔器官脱垂量化分期（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）挑选：①首发以中盆腔缺点为主的POP（POP-Q≥Ⅲ期）；②有症状的阴道穹隆脱垂（POP-Q≥Ⅱ期）；③POP手术后复发；④年纪<70岁，无急性生殖道感染、全身结缔安排病、凝血功用障碍者；⑤患方赞同行LSC手术医治。
1.3办法
1.3.1术前预备 肠道预备3 d。术前1 d口服磷酸钠盐口服液（四川健能制药有限公司出产，批号：H20103154）并清洁灌肠。
1.3.2手术办法 患者取截石位，全身麻醉下于脐孔上约0.5 cm处穿入气腹针，待气腹构成后持续穿入套管（10 mm）并置入30°腹腔镜，下腹部穿入3个套管（5 mm）。镜下探查盆腹腔，惯例处理宫旁韧带，超声刀别离膀胱阴道空隙至阴道横沟水平，随后别离阴道直肠空隙2～3cm至露出直肠侧窝。惯例施术，切除子宫和（或）双附件。镜下缝合阴道断端，置入举宫杯顶起穹隆部，选用美国强生医疗器械有限公司Y型聚丙烯网片，镜下将三臂顶端覆盖于阴道顶端，于体内取舍至适宜长度，尽量平铺网片，用2-0薇乔线将网片前、后臂别离缝合于阴道前、后壁上（3排9针法）。保存子宫的阴道骶骨固定术，可将Y网经阔韧带穿出覆盖于阴道前壁。紧贴右骶韧带内侧缘别离腹膜至骶岬前缘，露出骶岬下方骶前纵韧带，留意输尿管、髂内血管的走形及骶前区域血管散布。此刻帮手将手指置入阴道内，协助恢复阴道的正常长度和解剖方位，镜下点评网片悬吊方位并将网片无张力平铺于翻开的后腹膜内，用强生不行吸收线避开骶前血管区域将Y网尾叶固定于榜首骶椎表面前纵韧带上，最后用2-0薇乔线关闭骶前安排空隙及前、后腹膜，完结Y网露出面腹膜化。
1.3.3术后随访 随访内容包含以下几个方面。①不适主诉：问询患者有无盆腔、泌尿系统、肠道功用等不适症状。②妇科查看：排查有无网片露出、腐蚀，查看阴道断端愈合状况。记载术后半年各指示点方位再次分期，与术前相比较，客观反映解剖效果。③查询问卷：运用复诊或电话随访办法，比照术前及术后半年问卷分数，片面反映手术效果。
1.4查询问卷
本研讨选用的查询问卷均为世界通用版别，详细如下。①盆底疾病症状问卷-20（pelvic floor distress inventory-20，PFDI-20）：该问卷共20个问题，包含三个分量表，别离为POP困扰量表（pelvic organ prolapse distress inventory-6，POPDI-6）、结直肠及肛门困扰量表（colo-rectal-anal distress inventory-8，CARDI-8）、排尿困扰量表（urinary distress inventory-6，UDI-6）。评分规范中，0分代表无症状，1分代表尽管有症状可是对日子无影响，2分代表症状稍能影响日子，3分代表症状显着影响日子，4分代表症状现已严重影响日子。量表组内各题分数相加除以标题个数乘以25为该组量表得分（规模：0～100分）。3组量表分数相加即为总得分（规模：0～300分）。②盆底疾病日子质量影响问卷短表-7（pelvic floor impact questionaire-7，PFIQ-7）：包含3个分量表，别离为POP影响问卷（pelvic organ prolapse impact questionaire-7，POPIQ-7）、结直肠肛门影响问卷（colo-rectal-anal impact questionaire-7，CARIQ-7）、排尿影响问卷（urinary impact questionaire-7，UIQ-7）。评分规范中，0分为无影响，1分为有一点儿影响，2分为适当影响，3分为十分影响。经过比照上述两组查询问卷手术前后的评分，点评该术式对患者日子质量改进状况。症状越严重者分数越高，日子质量越差。
1.5手术点评规范
随访期间，患者无阴道内安排物脱出为片面治好；POP-Q<Ⅱ度为客观治好，POP-Q≥Ⅱ度为客观复发[5]。
1.6统计学办法
选用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，对患者基本信息相关数据进行正态性查验，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，手术前后各指示点及查询问卷评分等非正态性散布进行秩和查验，计量材料用M（最小值～最大值）表明，选用秩和查验（Mann-Whitney U查验），以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1一般状况剖析
47例患者的手术时刻为（206.19±55.88）min，失血量为（63.40±44.54）ml，住院天数为（14.51±16.33）d。同期行全子宫和/或双附件切除术46例（腹腔镜切除41例，经阴式切除5例），另1例因年青保存子宫。同期行阴道前壁修补术1例，阴道后壁修补术1例。兼并SUI 12例，其间4例因重度SUI同期行经闭孔尿道中段悬吊术。
2.2解剖结构复位状况剖析
1例患者术后6个月复发阴道前壁脱垂POP-QⅡ度，无穹隆脱垂，C点仍为-6 cm。其他患者均恢复到正常解剖结构，治好率达97.87%。比较手术前后各指示点，Aa、Ap、Ba、Bp、C点均较术前显着改进（P=0.00），Pb较术前显着增加（P=0.00），Gh较术前显着缩短（P=0.00），Tvl较术前无差异（P=0.16）（表1）。
2.3日子质量改进状况的比较
术后PFIQ-7总分较PFDI-20总分高，术后POPDI-6、POPIQ-7及UDI-6、UIQ-7两组表评分均较术前显着下降（P=0.00），CARDI-8、CARIQ-7评分与术前比较，差异无统计学含义（P>0.05）（表2～4）。
2.4术后并发症发作状况
一切患者术后半年内均完结随访，仅1例复发阴道前壁脱垂（POP-Q Ⅱ度），复发率为2.12%（1/47）；3例新发压力性尿失禁，发作率为8.57%（3/35）；2例新发尿频，发作率为6.25%（2/32）；新发排尿困难1例，发作率为2.7%（1/37）；新发便秘1例，发作率为22.2%（1/45）；新发缓慢盆腔痛1例，发作率为2.13%（1/47）。
3评论
盆底功用障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）为盆底承托功用受損、器官错位下移，引发盆底解剖及功用改动，相关要素包含临产损害、年纪、绝经状况、肥壮、既往腹腔手术史、遗传要素及先天缺点[6-9]。传统术式多以纠正脱垂为主，未从实质上处理盆底安排松懈的危险。LSC为当今中盆腔脱垂手术的研讨热门，可一起到达解剖及功用复位，治好率高，并发症少，适用于以中盆腔脱垂为主的POP（≥POP-Q Ⅲ度）或POP术后复发有症状的穹隆脱垂（≥POP-Q Ⅱ度）。
本研讨显现，术后半年随访中，仅1例患者于术后6个月复发阴道前壁脱垂（POP-Q Ⅱ度，Aa点：0 cm，Ba点：0 cm），C点为-6 cm，与阴道总长度相同，即穹隆方位无改动。经过比照手术前后查询问卷评分，以患者片面视点点评手术效果。本研讨证明本术式对盆腔及泌尿系统症状改进显着，对肠道症状改进欠佳，可能与样本量中兼并肠道症状例数过少有关，因而无法表现相关效果，有待大样本证明。相关学者报导[10-11]，本术式对增加阴道弹性、粘弹性及刚性指数等阴道力学性能有必定含义；保存子宫的骶骨固定术更能进步患者自我形体认知度[12]。LSC术式关键在于阴道断端悬吊，Lowder等[13-18]证明，阴道断端复位后可纠正55%前壁及30%后壁膨出，轻度阴道壁脱出者行断端复位后无需再行阴道壁修补术，因而LSC为当今值得推行的医治中盆腔脱垂的有用术式。
本研讨为LSC的前瞻性研讨，随访期间，POP各个指示点均较术前显着进步，近期客观治好率达97.87%，提示该术式对医治重度子宫脱垂效果显著，其手术伤口小，瘢痕小，显像清楚，失血少，恢复敏捷，住院时程短，既能恢复盆底解剖及功用，又能改进症状，进步日子质量。可是新发泌尿系统症状、肠道症状等并发症仍需大样本长时间查询进一步证明。
[参考文献]
[1]Nygaard I，Barber MD，Burgio KL，et al.Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women[J].JAMA，2008， 300（11）：1311-1316.
[2]杨欣，王建六.美国妇产科学院盆腔器官脱垂临床实践攻略（2009）解读[J].我国妇产科临床杂志，2011，12（2）：157-160.
[3]李青，远丽，徐青.女人性功用指数的运用现状[J]我国恢复理论与实践，2014，20（11）：1081-1082.
[4]张小红，李秉枢，吴德斌，等.腹腔镜阴道/子宫骶骨固定术医治盆腔器官脱垂的效果剖析及术后性功用的点评[J].我国性科学，2014，23（11）：20-24.
[5]陈娟，孙大为，朱兰，等.阴道关闭术医治晚年重度盆腔器官膨出26例临床剖析[J].有用妇产科杂志，2012，28（6）：448-451.
[6]胡金露，佐满珍.盆底功用障碍性疾病的研讨发展[J].有用医学杂志，2014，30（6）：997-999.
[7]赵菊芬，柳树风.经阴道网片行盆底重建术56例临床效果剖析[J].我国性科学，2017，26（5）：63-65.
[8]李芳兵，张丹丹，高琴，等.经阴道植入网片全盆底重建术医治盆腔器官脱垂的效果及对性功用的影响[J].我国性科学，2017，26（6）：55-58.
[9]陈坤，王婷，陈继明.阴道旁修补联合骶棘韧带固定术医治阴道前壁脱垂效果查询[J].我国性科学，2016，25（3）：54-56.
[10]张坤，韩劲松.网片增加的盆底重建手术的相关并发症[J].我国微创外科杂志，2013，13（5）：458-460.
[11]Withagen MI，Milani AL，den Boon J，et al.Trocar-guidedmesh compared with conventional vaginal repair in recurrent prolapse：a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2011， 117（2 Pt 1）：242-250.
[12]魏冬梅，王平，牛晓宇.腹腔镜下子宫/阴道-骶骨固定术与阴道网片全盆底重建术医治盆腔器官脱垂的效果比较[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2015，11（2）：37-42.
[13]Lowder JL，Park AJ，Ellison R，et al.The role of apical vaginal support in the appearance of anterior and posterior vaginal prolapse[J].Obstet Gynecol，2008，111（1）：152-157.
[14]张晓薇.腹腔镜下阴道骶骨固定术使用现况与考虑[J].我国有用妇科与产科杂志，2015，31（4）：301-304.
[15]张翠枝.腹腔镜下子宫骶骨韧带缩短固定术医治子宫脱垂效果查询[J].河南外科学杂志，2014，13（6）：114-115.
[16]王茂淮，谢晓英，叶秀仙，等.73例腹腔镜子宫/阴道骶骨固定术医治盆腔器官脱垂的效果查询[J].现代妇产科发展，2018，27（1）：51-53.
[17]朱兰.改进腹腔镜阴道骶前固定术医治重度盆腔器官膨出及其并发症的处理和防备[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2011，4（3）：160-162.
[18]顾乔，徐云.腹腔镜下子宫或阴道骶骨固定术医治中骨盆腔缺点的发展[J].世界晚年医学杂志，2018，39（1）：48-51.
（收稿日期：2017-11-16 本文修改：祁海文）