腹腔镜手术需求全身麻醉 不同全身麻醉方法在腹腔镜手术中使用作用的比较
施丽娟++罗慧君 沈逸飞
[摘要] 意图 比较不同全身麻醉办法在腹腔镜手术中的运用效果。 办法 2013年3月～2015年2月，挑选下腹部腹腔镜手术患者90例，ASAⅠ～Ⅱ级，相同麻醉计划诱导后，依照不同的全身麻醉保持办法，将患者分为3组：全凭丙泊酚静脉麻醉组（A组）、全凭异氟醚吸入麻醉组（B组）以及丙泊酚、异氟醚静吸复合麻醉组（C组）。记载气腹前（T0）、气腹时（T1）、气腹后15 min（T2）、术毕时（T3）、拔管时（T4）、拔管后5 min（T5）的MAP和HR；记载复苏时刻、拔管时刻、复苏期烦躁发作率以及术后不良反响发作状况；记载拔管时（T4）、拔管后5 min（T5）、拔管后10 min（T6）、拔管后20 min（T7）的OAA/S评分。 成果 T0、T1、T2、T3时，3组的MAP、HR差异无计算学含义（P>0.05）；与T0时比较，T1、T2时，3组的MAP显着升高，HR显着增快（P<0.05）；与A组比较，T4、T5时，B、C组的MAP、HR显着升高（P<0.05）。A组术毕复苏时刻、拔管时刻显着短于B、C组（P<0.05）；A、C组的复苏期烦躁、厌恶吐逆、呛咳发作率显着低于B组（P<0.05），且A组显着低于C组（P<0.05）；T5、T6时，A组的OAA/S评分显着高于B、C组（P<0.05）。 定论 全凭丙泊酚静脉麻醉用于下腹部腹腔镜手术，术中血流动力学平稳，术毕复苏快、质量高，复苏期烦躁及其他不良反响少。
[关键词] 全凭静脉麻醉；腹腔镜手术；血流动力学；复苏期质量
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（c）-0044-04
[Abstract] Objective To compare the application effect of different general anesthesia modes in laparoscopic surgery. Methods From March 2013 to February 2015，90 patients with ASAⅠ-Ⅱ grade received with laparoscopic surgery of lower abdomen were selected.After they were induced by the same anesthetic regimen and divided into 3 groups：total intravenous anesthesia of propofol group （group A），total inhalation anesthesia of isoflurane group （group B） and propofol by intravenous anesthesia combined with isoflurane inhalation anesthesia group （group C） according to maintained method with different general anesthesia.Mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） before pneumoperitoneum （T0），during pneumoperitoneum （T1），after 15 min pneumoperitoneum （T2），termination of surgery （T3），when extubation （T4），and after 5 min extubation （T5） were recorded.Awakening time，time of extubation，incidence rate of restlessness during awakening period and postoperative occurrence of adverse reaction were recorded. OAA/S score was recorded in T4，T5，after 10 min extubation （T6），and after 20 min extubation （T7） were also recorded. Results There was no statistical difference of MAP or HR at T0，T1，T2， and T3 among 3 groups （P>0.05）.In comparison with T0，MAP was greatly increased at T1 and T2 in 3 groups and HR was obviously quickened （P<0.05）.Compared with group A，MAP and HR were greatly increased in group B and group C at T4 and T5 （P<0.05）.In group A，time of awakening after surgery and time of extubation were significantly shorter in comparison with that in group B and C respectively （P<0.05）.Incidence rate of restlessness，nausea and vomiting，and cough in group A and group C was obviously lower than that in group B respectively （P<0.05），and those in group A was the lowest （P<0.05）.The OAA/S score in group A at T5 and T6 were remarkably higher than that in group B and group C respectively （P<0.05）. Conclusion Total propofol intravenous anesthesia for lower abdominal laparoscopic surgery has advantage of intraoperative stable hemodynamics，quick awakening after surgery with high quality，and few restlessness during awakening period and other adverse reaction.
[Key words] Total intravenous anesthesia；Laparoscopic surgery；Hemodynamics；Quality during awakening period
腹腔镜手术伤口小、手术时刻短、术后康复快，近年来在临床广泛开展，但因为CO2气腹、手术体位对呼吸和循环系统的影响，腹腔镜手术对麻醉的要求除了术中要到达必定的麻醉深度及血流动力学平稳，确保手术顺利进行外，全身麻醉复苏期质量亦遭到麻醉医师的高度重视。研讨报导以为，患者麻醉复苏期质量与不同麻醉办法有关[1]。怎么做到全身麻醉术毕复苏敏捷彻底，削减厌恶吐逆、烦躁等并发症的发作，是麻醉医师一起的寻求。有报导[2]以为，丙泊酚TCI全凭静脉麻醉恰能满意以上这些要求。丙泊酚属超短效静脉麻醉药，起效快、无积蓄、复苏敏捷而彻底。本研讨对选用丙泊酚、异氟醚不同全身麻醉保持办法的腹腔镜手术患者血流动力学和复苏期不良反响的发作状况进行比较，现陈述如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
2013年3月～2015年2月，挑选近年下腹部腹腔镜手术患者90例（阑尾切除31例、疝无张力修补20例、精索静脉高位结扎16例、输卵管切除23例），男48例，女42例，年纪19～65岁，体重45～78 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。扫除规范：心血管、呼吸及神经系统疾病，肝肾功用反常，药物过敏史，交流妨碍，手术时刻>1 h。依照不同的全身麻醉保持办法，将患者分为3组：全凭丙泊酚静脉麻醉组（A组）、全凭异氟醚吸入麻醉组（B组），丙泊酚异氟醚静吸复合麻醉组（C组），每组30例。3组患者的年纪、性别、体重及手术品种、时刻等差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉办法
术前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g。入室后惯例监测BP、HR、ECG、SpO2、PETCO2，树立上肢静脉通道，面罩给氧。3组患者选用相同的麻醉诱导计划，均顺次静注咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴胺0.1 mg/kg快速诱导气管插管机械通气，保持PETCO2在30～45 mm Hg。麻醉保持办法分别为：A组全凭丙泊酚4～8 mg/（kg·h）微量泵继续输注；B组全凭2.0%～3.5%异氟醚吸入麻醉；C组丙泊酚3～6 mg/（kg·h）复合吸入1.0%～2.5%异氟醚。术中按需给予维库溴胺2.0 mg/次保持肌松，气腹后取头低脚高位15°～20°，气腹压保持在12～13 mm Hg。术毕前5 min封闭异氟醚蒸发罐及中止泵入丙泊酚。术毕自主呼吸康复后静注新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗肌松剩余效果。拔管指征：咳嗽吞咽反射康复、能遵从指令、RR 12～20/min、VT>6 ml/kg以及脱氧后SpO2>95%。
1.3 调查目标
记载气腹前（T0）、气腹时（T1）、气腹后15 min（T2）、术毕时（T3）、拔管时（T4）、拔管后5 min（T5）的MAP和HR；记载复苏时刻（停药至呼之睁眼时刻）、拔管时刻（停药至拔除气管导管时刻）；记载复苏期烦躁发作率以及术后厌恶吐逆、呛咳、呼吸按捺等不良反响的发作状况；记载拔管时（T4）、拔管后5 min（T5）拔管后10 min（T6）、拔管后20 min（T7）的警惕/冷静评分（OAA/S），对复苏期质量进行评价。OAA/S评分规范：5分为对正常声响呼名反响敏捷，彻底清醒；4分为对正常声响呼名反响迟钝，语速较慢；3分为对仅在大声或重复呼名后有反响，言语含糊；2分为对轻推或轻拍有反响，不能辨其言语；1分为对轻推或轻拍无反响，昏睡。
1.4 计算学处理
数据选用SPSS 12.0计算软件进行处理，计量材料用均数±规范差（x±s）标明，选用成组t查验，计数材料比较选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 3组患者不一起刻点MAP、HR的比较
T0、T1、T2、T3时，3组患者的MAP、HR差异无计算学含义（P>0.05）；与T0时比较，T1、T2时，3组的MAP显着升高，HR显着增快（P<0.05）；与A组比较，T4、T5时，B、C组的MAP、HR显着升高（P<0.05）（表1）。
2.2 3组患者复苏时刻、拔管时刻、烦躁以及不良反响发作率的比较
A组术毕复苏时刻、拔管时刻显着短于B、C组（P<0.05）；A、C组的复苏期烦躁、厌恶吐逆、呛咳发作率显着低于B组（P<0.05），且A组显着低于C组（P<0.05）（表2），3组患者均未发作呼吸按捺。
2.3 3组患者术后不一起刻点的OAA/S评分的比较
3组患者T4、T7时的OAA/S评分差异无计算学含义（P>0.05）；T5、T6时，A组的OAA/S评分显着高于B、C组（P<0.05）（表3）。
3 评论
跟着腹腔镜手术日益广泛开展，手术量的添加，对麻醉提出了更高的要求，除了确保手术顺利进行外，怎么进步全身麻醉复苏期质量值得进一步研讨讨论。尽管麻醉药物、技能也不断进步，但全身麻醉复苏期烦躁仍是困扰麻醉医师的一大难题。文献[3]报导，复苏期烦躁（emergence agitation，EA）发作率为3.3%～80.0%。EA是全身麻醉康复前期阶段较为常见的并发症，表现为振奋、烦躁和定向妨碍并存[4]，可引起患者的心率、血压剧烈动摇[5]，一起可呈现哭喊或嗟叹、肢体的无认识动作（拔除各种引流管或气管导管，乃至坠床），不只给术后护理作业带来额外负担，一起添加了患者自我损伤、心脑血管事情及手术区域内出血的危险[6-7]，严重影响复苏期质量，影响术后的康复，乃至导致意外状况发作[8]。EA的发作与年纪，手术部位，麻醉用药、术后痛苦等多种要素有关，发作机制尚不清楚，可能是全身麻醉药物对中枢神经系统的按捺程度不同，部分麻醉药物的剩余效果致使大脑皮质与上行网状激活系统高档中枢的功用仍未能康复彻底，然后影响患者对感觉的反响和处理。
丙泊酚为一种快速短效的静脉麻醉药，诱导进程平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等不良反响，对中枢的效果主要是催眠、冷静与忘记，继续输注简直无积蓄，适用于继续输注保持麻醉，复苏敏捷而彻底，复苏后常有安定感[9]。有研讨标明，丙泊酚具有镇吐效果，继续保持静脉全身麻醉剂量的丙泊酚对术后厌恶吐逆的发作率的下降是有效果的[10]；镇痛药（如芬太尼、吗啡等）和吸入麻醉药都有必定的致呕效果，而丙泊酚却具有必定的抗厌恶吐逆效果[11]。厌恶吐逆是吸入麻醉药物异氟醚的常见不良反响之一，其机制尚未能彻底说明。异氟醚对呼吸道影响较大，有一小部分经肝肾代谢，长时刻吸入后在体内发作积蓄效果。研讨报导[12]，长时刻运用吸入麻醉后会影响患者的复苏。关于吸入麻醉后烦躁谵妄的发作机制现在还不清晰，是因为吸入麻醉药对迷走神经的按捺强于对交感神经活性的影响，然后呈现中枢振奋，表现为四肢不自主运动，假如短时刻内排出肺内较高浓度的吸入麻醉药，简单导致二氧化碳分压下降，而诱发患者的不自主烦躁[13]，还可能与低浓度残留吸入麻醉药，如异氟醚可诱发痛觉过敏效果[14-15]有关。有研讨[16]标明，吸入麻醉的EA发作率高于静吸复合麻醉，静吸复合麻醉又高于全凭静脉麻醉。Bryand等[17]提示，丙泊酚全身麻醉组较七氟醚全身麻醉组EA的发作率显着下降。Walker等[18]研讨发现，七氟醚麻醉最主要的缺陷是EA，且发作率高达50%～80%。有研讨[19]显现，运用异氟醚后，小儿全身麻醉术后的烦躁与七氟醚有类似的发作率。本研讨选用3种不同全身麻醉保持办法用于腹腔镜手术，成果显现，全凭异氟醚吸入麻醉组（B组）的EA发作率高达46.7%，显着高于全凭静脉麻醉组（A组）的3.3%和静吸复合麻醉组（C组）的20.0%，且T4、T5时，B、C组的MAP、HR动摇显着，术后厌恶吐逆、呛咳等不良反响亦显着增多，与上述一些研讨成果类似；别的A组患者的复苏期OAA/S评分在T5、T6时显着高于B、C组，大多数患者拔管后认识清楚、安静协作，复苏质量显着较高。本研讨主要是针对手术时刻在1 h内的腹腔镜手术，麻醉诱导时运用的芬太尼满足保持术中镇痛效果，所以术中未运用其他静脉镇痛药。
综上所述，全凭丙泊酚静脉麻醉用于短时刻腹腔镜手术，与全凭异氟醚吸入麻醉以及两者静吸复合麻醉比较，具有血流动力学平稳，术毕复苏敏捷彻底，复苏期烦躁及厌恶吐逆等不良反响发作率低，术毕OAA/S评分高，拔管后患者舒适、安静协作，复苏期质量高级优势。
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（收稿日期：2015-03-10 本文修改：许俊琴）