宫腔粘连手术费用 两种不同办法分离宫腔粘连的临床调查
龙文香++++++杨章莉++++++李蓉莹++++++周春慧
[摘要] 意图 评论两种不同办法别离宫腔粘连的预后。 办法 将中重度宫腔粘连患者随机分为研讨组（32例）和对照组（30例），研讨组选用宫腔镜下微型剪刀切除术，对照组选用宫腔镜下电切术。两组术后均予上环术加透明质酸钠宫腔内打针及雌、孕激素人工周期医治3个月；术后1、3个月行宫腔镜查看；术后6、18个月各进行随访1次。成果 研讨组与对照组术后3个月宫腔形状康复总有功率分别为90.6%（29/32）、93.3%（28/30）；月经改进总有功率分别为81.3%（26/32）、80.0%（24/30）；宫腔粘连的复发率分别为15.6%（5/32）、13.3%（4/30）；妊娠率分别为34.6%（9/26）、27.3%（6/22)；两组比较差异无统计学含义（P>0.05）。两组住院天数、手术费用、总费用比较差异有统计学含义（P<0.001）。两组均无显着的药物不良反响及手术并发症。 定论 两种不同办法别离宫腔粘连作用无统计学差异，宫腔镜下微型剪刀切除术是一种值得临床推行的医治办法。
[关键词] 宫腔粘连；宫腔镜；电切术；微型剪刀切除术；预后
[中图分类号] R713[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）06（a）-0070-04
Clinical observation of two different methods of separation of intrauterine adhesions
LONG Wen-xiang YANG Zhang-li LI Rong-ying ZHOU Chun-hui▲
Maternal and Child Care Service Centre of Zhuzhou City in Hunan Province,Zhuzhou 412008,China
[Abstract] Objective To explore the prognosis of two different methods of separation of intrauterine adhesions. Methods Moderately severe intrauterine adhesions patients were randomly divided into two groups,the study group (32 cases) were given with micro scissors resection under hysteroscopy,the control group (30 cases) were given with hysteroscopic electric resection.Two groups of patients were treated with surgery combined with sodium hyaluronate on intrauterine injection of estrogen,progesterone and artificial cycle therapy for 3 months;after 1,3 months for hysteroscopy;after 6,18 months respectively were followed up 1 time. Results The uterine morphology recovery rate of study group and control group was 90.6% (29/32),93.3% (28/30) respectively;menstrual improvement rates were 81.3% (26/32),80.0% (24/30);recurrence of intrauterine adhesions were 15.6% (5/32),13.3% (4/30);pregnancy rate was 34.6% (9/26),27.3% (6/22) respectively; the two groups had no statistical difference (P>0.05).Two groups of hospitalization days,operation cost,total cost had significant difference (P<0.05).The two groups had no obvious adverse reaction and complication of operation. Conclusion Two different methods of separation of intrauterine adhesions effects has no statistical difference,micro scissors resection under hysteroscopy is worthy of clinical treatment.
[Key words] Intranuterine adhesion;Hysteroscopy;Electrocision;Micro scissors resection;Prognosis
跟着改革开放的深化进行，人们的性观念发作了根本性改动，加上无痛人流技能的广泛运用，宫腔粘连（intranuterine adhesion，IUA）的发作率在逐年递加。方爱华[1]报导人流术后IUA发作率为0.6%。张运辉等[2]报导无痛人流组发作IUA份额为5.14%。2012年1～12月本院宫腔镜查看发现宫腔粘连的发作率为9.39%。宫腔镜下电切术是医治中重度宫腔粘连的经典手术，需住院医治，医疗费用高。为寻觅一种更便利、更廉价的手术办法，本院2010年6月～2012年6月对62例中重度IUA患者选用不同办法进行宫腔粘连别离医治的评论，取得了较好的临床作用。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2010年6月～2012年6月本院确诊中重度IUA患者共62例，其间人流术后26例，稽留流产清宫术后18例，药物流产不全及人流不全清宫术后8例，中孕引产清宫术后6例，足月临产清宫术后3例，取环术后1例；闭经16例，经量削减46例；继发不孕25例，周期性腹痛10例。患者激素水平均在正惯例模内，扫除因内分泌反常引起的月经反常，均无雌激素运用禁忌证。将62例患者随机分为研讨组和对照组，其间研讨组（32例）平均年纪（28.57±4.21）岁，IUA分度：中度22例，重度10例，刮宫次数（3.5±2.3）次；对照组（30例）平均年纪（29.31±4.33）岁，IUA分度：中度21例，重度9例，刮宫次数（3.0±1.8）次；两组患者的年纪、IUA分度、刮宫次数差异无统计学含义（P>0.05）。
1.2 宫腔粘连分度
宫腔粘连的分度参照1998年欧洲妇科内镜协会（ESGE）的分类规范[3]。Ⅰ度：宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两边宫角及输卵管开口正常；Ⅱ度：子宫前后壁间有细密的纤维素粘连，两边宫角及输卵管开口可见；Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；Ⅳ度：纤维索状粘连致部分宫腔及双侧宫角闭锁；Ⅴa度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭隘；Ⅴb度：粘连带瘢痕化致宫腔彻底消失。为便于剖析，将Ⅰ度、Ⅱ度兼并为轻度，Ⅲ度为中度，Ⅳ度、Ⅴ度兼并为重度[4]。
1.3 手术预备
1.3.1 术前预备研讨组32例患者不住院，手术均在本院内镜手术室完结。一切患者术前行白带、血、尿惯例、心电图、凝血四项、疾病筛查等查看均正常，行尿HCG测定扫除妊娠，超声查看了解子宫方位、屈度、粘连规模等。一切患者术前禁食、禁饮6 h。对照组30例患者住院医治，手术前1 d晚上10：00及术前2 h阴道塞米索前列醇400 μg行宫颈预处理。
1.3.2 手术时刻月经洁净后3~7 d（禁房事）进行，闭经患者随时进行手术。
1.3.3 麻醉办法研讨组32例均为静脉全麻；对照组14例患者选用联合腰麻，16例患者选用静脉全麻。
1.3.4 手术器械研讨组运用Wolf硬性查看镜加可改动方向的微型硬剪；对照组运用Wolf硬性电切镜。
1.3.5 膨宫液均选用5%的甘露醇打针液3000 ml一袋，膨宫压力为100~150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.3.6 术中监督研讨组均选用超声全程监督手术；对照组14例患者选用腹腔镜监督，16例患者选用超声监督。
1.4 手术办法
研讨组选用宫腔粘连微型剪刀切除术：顺次扩宫至6.5号扩宫棒，用微型可改动方向的硬剪宫腔查看镜操作孔内刺进，自宫颈内口及宫腔中心别离粘连，使宫腔扩展游离出宫角部，切开至肌层调查到出血时，中止切开，避免子宫穿孔。对照组选用宫腔粘连电切术：顺次扩宫至10.5号扩宫棒，置入9 mm电切镜以针状电极先别离中心性粘连带，后别离子宫下段和子宫底部粘连带，最终别离周边的粘连带，直至康复正常的子宫形状。两组患者术毕均当即上一个一般“O”型金属节育器，且宫腔内打针透明质酸钠2 ml，取臀高头低位30 min。
1.5 术后用药
手术当日起口服抗生素防备感染3～5 d；术后次日行人工周期医治。办法：戊酸雌二醇（德国拜耳公司）6~10 mg/d×21 d，后10 d加用地屈孕酮（美国雅培制药）10 mg，2次/d，阶段为3个月。
1.6 术后随访及作用鉴定办法
1.6.1 术后随访术后1、3个月惯例行宫腔镜查看。术后1个月宫腔镜查看有粘连者予以钝锐性别离至宫腔形状正常后，需第2个月再次复查宫腔镜。术后3个月宫腔粘连康复者，取出宫内节育器。术后3个月行肝肾功能、血糖查看及子宫内膜病理查看。术后6、18个月各随访一次。
1.6.2 术后月经情况点评治好：月经康复正常；好转：经量较术前增多，但未达正常水平；无效：月经量较术前无显着改进。总有功率=（治好+好转）例数/总例数×100%。
1.6.3 术后宫腔形状康复鉴定规范治好：宫腔形状正常，宫腔镜下见双侧输卵管开口；好转：宫腔形状根本正常，宫腔镜下未见一侧或双侧输卵管开口；无效：术后宫腔再粘连，需行二次手术医治。总有功率=（治好+好转）例数/总例数×100%。
1.7 统计学办法
选用SPSS 11.0软件行统计学剖析，计量材料用x±s表明，选用t查验，计数材料用构成等到率表明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组术后宫腔形状康复总有功率的比较
研讨组与对照组术后1、3个月宫腔镜查看宫腔形状康复总有功率比较，差异无统计学含义（P>0.05）（表1）。
2.2 两组术后月经康复总有功率的比较
停用雌激素医治3个月，即术后第6个月，两组月经康复总有功率比较，差异无统计学含义（P>0.05）（表2）。
表2 两组术后月经康复总有功率的比较[n（%）]
与对照组比较，*P>0.05
2.3 两组术后宫腔粘连复发率的比较
两组术后1、3个月宫腔再粘连发作率比较，差异无统计学含义（P>0.05）（表3）。
表3 两组术后宫腔粘连发作率的比较[n（%）]
与对照组比较，*P>0.05
2.4 两组妊娠率的比较
宫腔粘连术后有生育要求患者共48例试孕，两组妊娠率比较，差异无统计学含义（P>0.05）（表4）。
表4 两组术后妊娠率的比较
与对照组比较，*P>0.05
2.5 两组住院天数、手术费用、总费用的比较
两组住院天数、手术费用、总费用比较，差异有统计学含义（P<0.001）（表5），阐明研讨组手术费用及总费用显着低于对照组，研讨组不需住院，更便利患者。
表5 两组住院天数、手术费用、总费用的比较（x±s）
与对照组比较，*P<0.001
2.6 药物不良反响
大剂量雌激素运用3个月，62例患者肝肾功能、血糖查看及子宫内膜病理查看均正常，感厌恶、不适2例，体重添加3例，乳房细微肿痛3例，停药后均康复正常。
2.7 手术并发症
一切患者均无子宫穿孔、感染、大出血、水中毒及脏器损害等并发症。
3 评论
IUA又称Asherman归纳征，是指宫腔肌壁（或）宫颈管的悉数或部分闭锁[5]。临床表现为月经量过少、闭经、继发性不孕、周期性下腹痛、重复流产等。
3.1 IUA的确诊
依据患者的病史、临床表现、超声查看IUA的开始确诊较简单。宫腔镜查看是现在确诊IUA的金规范，宫腔镜查看能够对病变安排较为具体的调查，能够更精确，更直观地判别粘连的部位、程度、规模及类型，能够削减漏诊，并可在确诊的一起进行医治。因可在门诊手术，也可作为宫腔镜下宫腔粘连别离术（TCRA）后的随访调查手法。
3.2 IUA的医治
IUA医治的首要意图是康复宫腔原有的解剖学形状，改进月经量，缓解痛经，进步生育率。宫腔镜下宫腔粘连电切术为医治宫腔粘连的经典手术，宫腔镜下还可运用环形电极、针状电极切开粘连带，作用必定且止血杰出，但需住院医治，医疗费用高，且对子宫内膜及周围安排有必定程度热损害，子宫穿孔危险高[6]。本研讨中32例中重度IUA患者选用了宫腔镜下微型剪刀切除宫腔粘连的办法，与传统的宫腔粘连电切术相比较，医治作用类似（P>0.05）。但宫腔镜下微型剪刀切除宫腔粘连的办法可在门诊进行，不需行宫颈预处理，不需住院，医疗费用低，无电能所造成的的瘢痕构成和正常子宫内膜的损坏，更受患者喜爱[7]。
3.3 IUA别离术后再粘连的防备
IUA别离术后复发率为3.1%～23.5%，其间20.0%～62.5%为重度粘连[6]。本材猜中研讨组、对照组术后3个月的复发率分别为15.6%、13.3%。所以医治IUA重中之重即防备IUA别离术后的再粘连。防备术后复发的办法许多，国内外相关报导也许多，但现在还没有一个较为抱负的防备办法，大都学者倾向于以屏障医治为主的归纳医治[8-10]。
3.3.1 放置宫内节育器TCRA术后惯例于宫腔内放置IUD是广泛运用、有用地防备术后IUA的办法，一般至少放置3个月[8]。金属圆环是现在选用最多的一种IUD，它可有用防备IUA别离术后的再粘连。但由于IUD面积有限，不能彻底别离子宫前后壁，子宫前后壁在IUD中心仍有或许再次粘连。
3.3.2 透明质酸钠、医用几丁糖等凝胶类物质透明质酸钠是一种酸性黏多糖，能够将受伤和正常的安排分隔开来，具有机械屏障作用。其光滑特征能够避免创伤愈合过程中的冲突，可促进创伤愈合和安排再生，具有杰出的避免安排粘连的作用，已被广泛用于防备盆腹腔等手术后手术创面的粘连。Mais等[11]报导透明质酸钠可有用防备宫腔镜手术后的IUA。可是，作为液态物质、透明质酸钠很难在子宫腔内存留，而且作用时刻比较时间短。等待更长效可自行塑形（子宫腔形状）的生物胶类的面世。
3.3.3 雌激素医治雌激素可影响子宫内膜再生，加快暴露区的上皮化，避免新的粘连构成。可是至今尚无客观的随机对照实验证明雌激素在防备IUA复发中的有用性[7]。虽然子宫内膜是激素依赖性的，但雌激素疗法是否会改进患者的月经情况仍然存在疑问。雌激素疗法仅仅经历用药，并没有关于用药周期及用药剂量的规范化医治，大大都选用3个月。因IUA患者子宫内膜基底层不同程度地受损，对惯例人工周期的雌激素的影响反响不良，越来越多的学者倾向于运用大剂量雌激素，刘玉环等[12]报导TCRA术后服用戊酸雌二醇10 mg/d，接连3个月能够进步IUA的治好率，且其作用优于人工周期医治，且ER水平与预后呈正相关。
跟着人流及各种宫腔操作率的添加以及宫腔镜查看的遍及，IUA的发病率及确诊率日益升高，可是中重度IUA术后再复发的问题是困扰医师的难题，因而，制定规范化的手术操作规范，探究防治再粘连构成和促进子宫内膜再生修正的医治系统关于进步作用十分重要。本院选用的宫腔镜下微型剪刀切除宫腔粘连，术后辅佐IUD、透明质酸钠及大剂量雌激素的归纳医治办法取得了杰出的临床作用，且该办法可在门诊进行，不需住院，不需宫颈预处理，医疗费用低，是一种值得临床推行的手术办法。
[参考文献]
[1]方爱华.人流与宫腔粘连[J].有用妇产科杂志，2007， 23（7）：391-393.
[2]张运辉，陈婵玉.无痛人流术后宫颈和宫腔粘连发作份额剖析[J].我国生育健康杂志，2010，21（1）：37.
[3]Wamsteker K，de Blok S，de Wit W.Diagnostic and therapeutic applications of hysteroscopy[J].Ned Tijdschr Geneeskd，1988，132（45）：2041-2044.
[4]曲军英，王丽华，庄丽娟，等.宫腔粘连的宫腔镜点评与临床作用剖析[J].我国内镜杂志，2012，18（12）：1270.
[5]Deans R，Abbott J.Review of intrauterine adhesions[J].J Minim Invasive Gynecol，2010，17（5）：555-569.
[6]Yu D，Wong YM，Cheong Y，et al.Ashermansyndrome--one century later[J].Fertil Steril，2008，89（4）：759-779.
[7]冯淑英，杨冬梓.人流术后宫腔粘连问题[J].我国有用妇科与产科杂志，2012，28（9）：659.
[8]申爱荣，刘琼丽.重度宫腔粘连别离术后防备再粘办法的比较[J].我国妇产科临床杂志，2010，11（1）：25-27.
[9]Tsapanos VS，Stathopoulou LP，Papathanassopoulou VS，et al.The role of Seprafilm Bioresorbable membrane in the prevention and therapy of endometrial synechiae[J].J Biomed Mater Res，2002，63（1）：10-14.
[10]Guida M，Acunzo G，Di Spiezio Sardo A，et al.Effectiveness of auto-crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery：a prospective，randomized，controlled study[J].Hum Reprod，2004，19（6）：1461-1464.
[11]Mais V，Cirronis MG，Peiretti M，et al.Efficacy of auto-crosslinked hyaluronan gel for adhesion prevention in laparoscopy and hysteroscopy：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，160（1）：1-5.
[12]刘玉环，赵玉婷，蒋东桥，等.大剂量雌激素对中重度宫腔粘连预后的影响[J].山东医药，2012，52（12）：14-16.
（收稿日期：2014-04-09本文修改：郭静娟）
3.3.3 雌激素医治雌激素可影响子宫内膜再生，加快暴露区的上皮化，避免新的粘连构成。可是至今尚无客观的随机对照实验证明雌激素在防备IUA复发中的有用性[7]。虽然子宫内膜是激素依赖性的，但雌激素疗法是否会改进患者的月经情况仍然存在疑问。雌激素疗法仅仅经历用药，并没有关于用药周期及用药剂量的规范化医治，大大都选用3个月。因IUA患者子宫内膜基底层不同程度地受损，对惯例人工周期的雌激素的影响反响不良，越来越多的学者倾向于运用大剂量雌激素，刘玉环等[12]报导TCRA术后服用戊酸雌二醇10 mg/d，接连3个月能够进步IUA的治好率，且其作用优于人工周期医治，且ER水平与预后呈正相关。
跟着人流及各种宫腔操作率的添加以及宫腔镜查看的遍及，IUA的发病率及确诊率日益升高，可是中重度IUA术后再复发的问题是困扰医师的难题，因而，制定规范化的手术操作规范，探究防治再粘连构成和促进子宫内膜再生修正的医治系统关于进步作用十分重要。本院选用的宫腔镜下微型剪刀切除宫腔粘连，术后辅佐IUD、透明质酸钠及大剂量雌激素的归纳医治办法取得了杰出的临床作用，且该办法可在门诊进行，不需住院，不需宫颈预处理，医疗费用低，是一种值得临床推行的手术办法。
[参考文献]
[1]方爱华.人流与宫腔粘连[J].有用妇产科杂志，2007， 23（7）：391-393.
[2]张运辉，陈婵玉.无痛人流术后宫颈和宫腔粘连发作份额剖析[J].我国生育健康杂志，2010，21（1）：37.
[3]Wamsteker K，de Blok S，de Wit W.Diagnostic and therapeutic applications of hysteroscopy[J].Ned Tijdschr Geneeskd，1988，132（45）：2041-2044.
[4]曲军英，王丽华，庄丽娟，等.宫腔粘连的宫腔镜点评与临床作用剖析[J].我国内镜杂志，2012，18（12）：1270.
[5]Deans R，Abbott J.Review of intrauterine adhesions[J].J Minim Invasive Gynecol，2010，17（5）：555-569.
[6]Yu D，Wong YM，Cheong Y，et al.Ashermansyndrome--one century later[J].Fertil Steril，2008，89（4）：759-779.
[7]冯淑英，杨冬梓.人流术后宫腔粘连问题[J].我国有用妇科与产科杂志，2012，28（9）：659.
[8]申爱荣，刘琼丽.重度宫腔粘连别离术后防备再粘办法的比较[J].我国妇产科临床杂志，2010，11（1）：25-27.
[9]Tsapanos VS，Stathopoulou LP，Papathanassopoulou VS，et al.The role of Seprafilm Bioresorbable membrane in the prevention and therapy of endometrial synechiae[J].J Biomed Mater Res，2002，63（1）：10-14.
[10]Guida M，Acunzo G，Di Spiezio Sardo A，et al.Effectiveness of auto-crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery：a prospective，randomized，controlled study[J].Hum Reprod，2004，19（6）：1461-1464.
[11]Mais V，Cirronis MG，Peiretti M，et al.Efficacy of auto-crosslinked hyaluronan gel for adhesion prevention in laparoscopy and hysteroscopy：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，160（1）：1-5.
[12]刘玉环，赵玉婷，蒋东桥，等.大剂量雌激素对中重度宫腔粘连预后的影响[J].山东医药，2012，52（12）：14-16.
（收稿日期：2014-04-09本文修改：郭静娟）
3.3.3 雌激素医治雌激素可影响子宫内膜再生，加快暴露区的上皮化，避免新的粘连构成。可是至今尚无客观的随机对照实验证明雌激素在防备IUA复发中的有用性[7]。虽然子宫内膜是激素依赖性的，但雌激素疗法是否会改进患者的月经情况仍然存在疑问。雌激素疗法仅仅经历用药，并没有关于用药周期及用药剂量的规范化医治，大大都选用3个月。因IUA患者子宫内膜基底层不同程度地受损，对惯例人工周期的雌激素的影响反响不良，越来越多的学者倾向于运用大剂量雌激素，刘玉环等[12]报导TCRA术后服用戊酸雌二醇10 mg/d，接连3个月能够进步IUA的治好率，且其作用优于人工周期医治，且ER水平与预后呈正相关。
跟着人流及各种宫腔操作率的添加以及宫腔镜查看的遍及，IUA的发病率及确诊率日益升高，可是中重度IUA术后再复发的问题是困扰医师的难题，因而，制定规范化的手术操作规范，探究防治再粘连构成和促进子宫内膜再生修正的医治系统关于进步作用十分重要。本院选用的宫腔镜下微型剪刀切除宫腔粘连，术后辅佐IUD、透明质酸钠及大剂量雌激素的归纳医治办法取得了杰出的临床作用，且该办法可在门诊进行，不需住院，不需宫颈预处理，医疗费用低，是一种值得临床推行的手术办法。
[参考文献]
[1]方爱华.人流与宫腔粘连[J].有用妇产科杂志，2007， 23（7）：391-393.
[2]张运辉，陈婵玉.无痛人流术后宫颈和宫腔粘连发作份额剖析[J].我国生育健康杂志，2010，21（1）：37.
[3]Wamsteker K，de Blok S，de Wit W.Diagnostic and therapeutic applications of hysteroscopy[J].Ned Tijdschr Geneeskd，1988，132（45）：2041-2044.
[4]曲军英，王丽华，庄丽娟，等.宫腔粘连的宫腔镜点评与临床作用剖析[J].我国内镜杂志，2012，18（12）：1270.
[5]Deans R，Abbott J.Review of intrauterine adhesions[J].J Minim Invasive Gynecol，2010，17（5）：555-569.
[6]Yu D，Wong YM，Cheong Y，et al.Ashermansyndrome--one century later[J].Fertil Steril，2008，89（4）：759-779.
[7]冯淑英，杨冬梓.人流术后宫腔粘连问题[J].我国有用妇科与产科杂志，2012，28（9）：659.
[8]申爱荣，刘琼丽.重度宫腔粘连别离术后防备再粘办法的比较[J].我国妇产科临床杂志，2010，11（1）：25-27.
[9]Tsapanos VS，Stathopoulou LP，Papathanassopoulou VS，et al.The role of Seprafilm Bioresorbable membrane in the prevention and therapy of endometrial synechiae[J].J Biomed Mater Res，2002，63（1）：10-14.
[10]Guida M，Acunzo G，Di Spiezio Sardo A，et al.Effectiveness of auto-crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery：a prospective，randomized，controlled study[J].Hum Reprod，2004，19（6）：1461-1464.
[11]Mais V，Cirronis MG，Peiretti M，et al.Efficacy of auto-crosslinked hyaluronan gel for adhesion prevention in laparoscopy and hysteroscopy：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，160（1）：1-5.
[12]刘玉环，赵玉婷，蒋东桥，等.大剂量雌激素对中重度宫腔粘连预后的影响[J].山东医药，2012，52（12）：14-16.
（收稿日期：2014-04-09本文修改：郭静娟）