脑出血开颅手术后恶性血肿 小骨窗开颅血肿铲除医治高血压脑出血的临床作用

冯裕修+++陈智国++高振军

[摘要] 意图 评论小骨窗开颅血肿铲除手术医治高血压脑出血的临床效果。 办法 将2009年1月～2012年12月本院收治并行手术医治的84例高血压脑出血患者随机分为大骨瓣开颅组（42例）和小骨窗开颅组（42例）。对两组患者的近远期效果、血肿铲除率、再出血情况等进行比较。 成果 术后21 d患者日子能力鉴定（按ADL分级），小骨窗组显着优于大骨瓣组（P<0.05）；术后小骨窗组残留血肿量为（9±1） ml，显着少于大骨瓣开颅组的（15±3） ml（P<0.05）；术后12 h小骨窗组有2例（4.76%）再出血，大骨瓣组有8例（19.05%）发作再出血，两组再出血率差异有计算学含义（P<0.05）。 定论 小骨窗开颅血肿铲除术能进步高血压脑出血患者的效果，下降再出血率。

[关键词] 高血压脑出血；小骨窗；医治

[中图分类号] R651.1+2[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）06（a）-0042-03

Clinical experience on hematoma removal by means of craniotomy with small bone window resection in the treatment of hypertensive intracranial hematoma

FENG Yu-xiu CHEN Zhi-guo GAO Zhen-jun

Brain Center of People′s Hospital of Guangning County in Guangdong Province,Guangning 526300,China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive intracranial hematoma. Methods A total of 84 cases of patients with hypertensive intracranial hematoma were enrolled in this study from January 2009 to December 2012 and were divided into large trauma craniotomy group (42 cases) and small bone window craniotomy group (42 cases),were treated with large trauma craniotomy and small bone window craniotomy,respectively. Average expense,average hospitalization time,the rate of complications and short-term and long-term effects,hematoma clearance,rebleeding rate were compared. Results The patients viability (ADL classification) 21 days after operation was higher in small bone window craniotomy group compared with large trauma craniotomy group (P<0.05).The residual hematoma was (9±1) ml in small bone window craniotomy group,while the residual hematoma was (15±3) ml in large trauma craniotomy group,the difference was significant (P<0.05).2 cases (4.76%) in small bone window craniotomy group and 8 cases (19.05%) in large trauma craniotomy grouphad the incident of rebleeding,the difference of two groups was significant (P<0.05). Conclusion Small bone window craniotomy is better than large trauma craniotomy in the treatment of hypertensive intracranial hematoma in the area of higher curative rates and lower rebleeding rates.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage;A small bone window craniotomy;Treatment

高血压脑出血是临床常见的脑血管疾病，占自发性脑内血肿的60%，出血后半年仅有20%的存活者能康复日子自理能力[1]，是中老年患者常见的急危重疾病之一。考虑高血压脑出血血肿铲除术后很少存在严峻的脑水肿和脑肿胀，很少需要去骨瓣减压，显微镜下小骨窗开颅的手术效果与惯例开颅血肿铲除比较，可能会伤口更小，血肿铲除更彻底，止血更牢靠，效果更优。本研讨评论显微镜下小骨窗开颅血肿铲除（简称小骨窗开颅）与选用传统大骨瓣开颅血肿铲除术（大骨瓣开颅）的临床效果。

1 材料与办法

1.1 病例归入规范

按高血压脑出血后认识情况分级规范在Ⅱ~Ⅳ级的患者。扫除规范：血肿量大于>60 ml，GCS评分≤8分单侧或双侧瞳孔散大，中线移位十分显着者。

1.2 一般材料

2009年1月～2012年12月本院收治的高血压脑出血患者84例，男60例，女24例；年纪39~77岁，均匀53.8岁；以基底节区血肿为主，其间左边基底节区32例，右侧基底节区37例，其他为外囊、颞叶皮质下出血15例，发病后2~24 h入院，悉数患者均契合高血压脑出血确诊规范[2]，手术前出血量35~60 ml。按手术办法将患者分为小骨窗开颅组和大骨瓣开颅组，患者认识情况按高血压出血后认识情况分级规范在Ⅱ~Ⅳ级，其间小骨窗开颅组，Ⅱ级8例、Ⅲ级24例、Ⅳ级10例；大骨瓣开颅组，Ⅱ级7例、Ⅲ级24例、Ⅳ级11例。两组患者的年纪、性别及认识情况差异无计算学含义（P>0.05）。

1.3 手术办法

大骨瓣开颅组患者依据血肿部位、血肿量及与大脑皮层最近处为中心断定手术切断办法及方位，本组患者以额颞瓣及马蹄形切断为主，在全麻下行开颅术，骨瓣巨细约9 cm×10 cm，剪开硬脑膜后，挑选血肿离皮质层最近处的非功用区为入路，经脑穿针穿刺承认血肿后，切开皮质3~4 cm，沿穿刺通道进入血肿腔，可视范围内尽可能铲除血肿，出血点止血后，在现已电凝了的出血点方位掩盖止血纱块，留置血肿腔引流管，予人工脑膜减张缝合硬脑膜，再依据脑安排是否肿胀及程度断定要不要去骨瓣减压。小骨窗开颅组悉数在全麻下作患侧颞部直切断长4~5 cm，颞肌下铣刀构成约3 cm×3 cm骨窗，剪开硬脑膜后，在显微镜下别离外侧裂，暴露岛叶，再切开岛叶皮层1 cm，暴露血肿后铲除血肿，出血点止血掩盖止血纱块，留置血肿腔引流管。

1.4 术后处理

术后即予复查头颅CT及术后12 h复查头颅CT，了解颅内剩余血肿量、是否肿胀及再出血，给予护脑、醒脑、脱水、护胃、坚持内环境安稳、操控感染、坚持呼吸道疏通等医治；操控血压在120~150/70~90 mmHg。依据剩余血肿量断定是否用尿激酶冲刷血肿腔，一般挑选剩余血肿量在30~20 ml、占位效应显着的予尿激酶冲冼，待血肿根本消失或少于10 ml时拨除引流管，引流管留置时刻一般≤3 d，依据实际情况可延长到5 d，最长不能超过7 d。

1.5 鉴定规范

医治21 d后，生计者预后按日常日子能力（activities of daily life，ADL）进行鉴定[3]。Ⅰ级：彻底康复日常日子；Ⅱ级：部分康复日常日子或可独立日子；Ⅲ级：需人协助，扶拐可行；Ⅳ级：卧床，但坚持认识；Ⅴ级：植物情况。

1.6 计算学处理

选用SPSS 16.0计算软件进行数据剖析，计数材料选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。

2 成果

2.1 预后情况

本组逝世13例，生计71例。小骨窗开颅组：Ⅰ~Ⅲ级31例（73.81%），Ⅳ~Ⅴ级6例（14.29%），逝世5例（11.90%）；大骨瓣开颅组：Ⅰ~Ⅲ级23例（54.76%），Ⅳ~Ⅴ级11例（26.19%），逝世8例（19.05%）；两组逝世率差异无计算学含义（P>0.05），生计者日常日子能力预后情况差异有计算学含义（P<0.05）。

2.2 术后血肿情况

大骨瓣开颅组残留血量（15±3） ml，占原血肿量的25%~35%；小骨窗开颅组残留血量（9±1） ml，占原血肿量的10%~15%，中线移位显着回复，占位效应显着减轻。术后12 h CT示大骨瓣开颅组有8例（19.05%）再次出血，出血量为（15±3） ml；小骨窗组有2例（4.76%）再次出血，出血量为（9±1） ml，两组再出血率比较差异有计算学含义（P<0.05）。

3 评论

高血压脑出血是临床常见的脑血管疾病，高血压是自发性脑出血的最常见病因，高血压脑出血占自发性脑出血的60.0%左右[1]，是中老年人常见的致残、致死性疾病之一。病因为：病理性血压升高导致脑内小动脉血管壁遭到损害，并逐步构成了细小血管动脉瘤（夏科动脉瘤），当它们自发决裂出血时就构成了高血压脑出血[4]。其起病急，改变快，敏捷导致颅内占位效应引起颅内压增高、脑疝构成而危及生命。

根底研讨证明，高血压脑出血一般在30 min内构成血肿，6~7 h血肿周围的脑安排呈现脑水肿，这与血液凝结发作的凝血酶血清蛋白的毒性效果及微血管痉挛有关[5]。临床上手术医治高血压脑出血常用的术式有：微创血肿穿刺术、小骨窗开颅血肿铲除术、大骨瓣开颅血肿铲除术、大骨瓣开颅血肿铲除+去骨瓣减压术。经过手术能够及早地铲除脑内血肿，消除或减轻血肿占位对脑安排的压榨效果，下降颅内压力，也可减轻因血肿溶解发作的各种有害物质对血肿周围脑安排发作的继发性损害[6]。关于有手术指征的高血压脑出血应活跃手术医治，而临床上挑选简洁、方便、有用的手术办法亦至关重要。因为高血压脑出血发作于中老年人，且前期首要损害是对脑安排的占位压榨，术后发作脑肿胀和严峻脑水肿的时机很少，现在很少行大骨瓣开颅血肿铲除+去骨瓣减压术。

本研讨成果表明，小骨窗开颅组预后良好率（ADLⅠ~Ⅲ）与预后不良率（ADL Ⅳ~Ⅴ）显着优于大骨瓣开颅组，差异有计算学含义（P<0.05），两组逝世率差异无计算学含义（P>0.05），证明小骨窗开颅术在削减患者逝世率方面与大骨瓣开颅术的差异不大，但小骨窗开颅术对改进生计者日子质量有显着优势。关于Ⅱ~Ⅳ级高血压脑出血患者，手术医治能抢救患者生命、改进患者认识和神经功用情况。手术办法有多种，现多建议微创手术[7-9]。小骨窗开颅血肿铲除术具有伤口较小、直视下彻底铲除血肿及彻底止血、对深部脑结构搅扰少，术后脑水肿轻，神经功用康复也较快的特色，也就是既具有大骨瓣开颅术的能够在直视下铲除血肿、止血的长处，又有微创血肿穿刺术的伤口小的长处。小骨窗开颅术的办法是在颞部作一向切断长4～5 cm，暴露颅骨，颅骨钻孔后铣刀构成直径3～4 cm骨窗，放射状剪开硬脑膜后，显微镜下沿外侧裂别离，暴露岛叶，切开岛叶皮层1 cm，暴露血肿后铲除血肿、出血点止血，血肿腔留置引流管，手术操作比较简单，手术过程耗时亦较短。有报导小骨窗开颅可在根底及局麻下进行手术，但考虑到术中生命体征的平稳，特别是血压的平稳是防备术中、术后再次出血的关键要素，挑选了插管全麻下手术，不发起在根底及局麻下进行手术。但比较大骨瓣开颅术小骨窗开颅术的缺乏是关于部分病例可能会呈现减压不行充沛的情况，所以在病例的选取方面作了约束，当选规范：按高血压出血后认识情况分级规范在Ⅱ~Ⅳ级；扫除规范：血肿量>60 ml，GCS评分≤8分，单侧或双侧瞳孔散大，中线移位十分显着者。小骨窗手术以免除占位、内减压为意图，不要求彻底铲除血肿，特别是与血肿壁粘附较紧的小血块不要强行铲除，以防已凝结的出血点再次出血。术后紧密监测生命体征，把血压操控在合理范内等办法亦十分重要，研讨[10]证明，再次出血的份额随血压的升高而增高，缩短压>250 mm Hg时，再次出血的发作率到达36%，而缩短压在200~250 mm Hg时，再次出血的发作率仅为17%[11]。临床上普遍认为操控在120~150/70~90 mm Hg比较合理，特别是高舒张压与高血压脑出血患者手术后再出血密切相关[12]。部分血肿残留或术后再次出血且无再次手术指征的，经复查CT无活动出血后予血肿腔内注入尿激酶溶解血肿，其他护脑、醒脑、脱水、护胃、坚持内环境安稳、操控感染、坚持呼吸道疏通等处理与惯例高血压脑出血术后处理无异。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-04-18本文修改：郭静娟）